中国膝关节骨性关节痛指南

中国膝关节骨性关节痛指南一、定义与流行病学膝关节骨性关节痛是膝关节骨性关节炎（Kellgren-Lawrence分级≥2级）的核心症状，指因膝关节软骨退行性变、软骨下骨重塑、骨质增生、滑膜炎症引发的以膝关节疼痛为主要表现，伴活动受限、关节肿胀畸形的慢性关节疾病。国内流调数据显示：我国40岁以上人群膝关节骨性关节炎患病率为17.0%，其中男性15.4%，女性19.3%；65岁以上人群患病率超过50%，75岁以上人群可达75%；约75%的患者会出现中重度疼痛，是导致中老年人群活动能力下降、劳动力丧失的首要关节疾病。二、病因与危险因素（一）不可控危险因素1.年龄：患病率随年龄增长显著升高，40岁以下人群患病率不足5%，每增加10岁患病率升高约10%，年龄相关性软骨磨损、细胞增殖能力下降是核心机制。2.性别：女性绝经后雌激素水平下降会加剧软骨丢失，绝经后女性患病率是同龄男性的1.8~2.2倍。3.遗传：遗传因素对膝关节骨性关节炎的贡献度约为40%~60%，多个软骨代谢、炎症调控相关基因位点突变已被证实可提升发病风险。4.解剖结构异常：先天性膝关节内翻/外翻畸形、髌骨发育不良、髋臼发育不良，会导致膝关节应力分布异常，患病风险较普通人群升高3.2倍。（二）可控危险因素1.体重：体重指数（BMI）每增加5kg/m²，膝关节骨性关节炎发病风险升高2~3倍，超重带来的额外机械负荷以及脂肪组织分泌的炎症因子共同加剧软骨损伤。2.过度使用：长期蹲跪、反复爬楼/登山、重体力劳动等职业或运动习惯，会使膝关节压力升高至体重的3~8倍，患病风险升高2.5倍。3.关节损伤：膝关节既往创伤（如半月板损伤、交叉韧带断裂、关节内骨折）会使10年内发生骨性关节炎的概率达到50%以上。4.肌肉力量不足：股四头肌肌力下降会导致膝关节稳定性降低，关节应力分布异常，患病风险升高1.6倍。三、临床表现与诊断标准（一）典型临床表现1.疼痛：初期为间断性隐痛，活动后加重，休息后缓解；随病情进展发展为持续性疼痛，可出现夜间静息痛；受凉、劳累后疼痛加剧，部分患者可伴膝关节发凉、酸胀感。2.活动受限：初期表现为晨起僵硬，持续时间一般＜30分钟，活动后缓解；后续出现上下楼梯困难、蹲起障碍，严重者平地行走也受限。3.体征：关节肿胀、股四头肌萎缩、膝关节内外侧间隙压痛、髌骨研磨试验阳性、麦氏征可呈阳性，晚期可出现膝关节内翻/外翻畸形、活动度下降。（二）辅助检查1.影像学检查：X线为首选基础检查，典型表现为关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、囊性变、骨赘形成，按Kellgren-Lawrence分级分为：0级（正常）、1级（可疑骨赘，关节间隙无狭窄）、2级（明确骨赘，关节间隙可疑狭窄）、3级（中等量骨赘，关节间隙明确狭窄）、4级（大量骨赘，关节间隙严重狭窄，软骨下骨硬化）。MRI可评估软骨损伤、半月板撕裂、滑膜增生、骨髓水肿等早期病变，对于保守治疗效果不佳拟行有创操作的患者，可补充MRI检查评估软组织情况。2.实验室检查：血常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等一般无异常，主要用于鉴别类风湿关节炎、痛风性关节炎等炎症性关节病。（三）诊断标准符合以下1+2+3或1+2+4即可确诊：1.近1个月内反复膝关节疼痛；2.X线片（站立位）显示关节间隙狭窄、骨赘形成、软骨下骨硬化；3.年龄≥50岁；4.晨起僵硬时间＜30分钟。四、临床评估与分期临床需结合症状、体征、影像学对病情进行分期，指导个体化治疗：1.早期（K-L分级1~2级，疼痛NRS评分＜4分）：偶发膝关节疼痛，活动后加重，休息可缓解，关节活动正常，无明显畸形，X线仅见轻度骨赘，关节间隙无明显狭窄。2.中期（K-L分级2~3级，疼痛NRS评分4~6分）：频发膝关节疼痛，静息后可缓解，出现上下楼梯、蹲起受限，偶有关节肿胀，可伴轻度力线异常，X线见明确骨赘，关节间隙中度狭窄。3.晚期（K-L分级3~4级，疼痛NRS评分＞6分）：持续性疼痛，静息痛、夜间痛明显，行走、下蹲严重受限，关节明显肿胀畸形，活动度显著下降，X线见大量骨赘，关节间隙严重狭窄，软骨下骨硬化明显。五、治疗治疗原则为：早期以生活方式干预、运动治疗为主，控制疼痛、延缓病情进展；中期结合药物治疗、物理治疗改善症状；晚期采用手术治疗改善功能、提高生活质量。（一）基础治疗适用于所有分期的患者，尤其以早期患者为核心。1.生活方式干预：体重管理是核心，建议BMI超过24kg/m²的患者将体重降低5%~10%，可使疼痛评分降低20%~30%；避免诱发疼痛的动作，减少蹲跪、爬山、上下高层楼梯、长时间行走等活动，避免膝关节受凉；出行可佩戴护膝稳定关节，但不建议24小时持续佩戴，避免肌肉废用性萎缩。2.运动治疗：推荐规律进行核心肌群训练，优先选择股四头肌等长收缩训练、直腿抬高训练，每次收缩维持10秒，放松5秒，每组10~15次，每日3~4组；可选择低强度有氧训练，如游泳（每日30分钟，每周3~5次）、平地快走、骑自行车，可改善关节活动度，增强肌肉力量，降低疼痛程度；不建议跑步、跳跃类运动作为常规锻炼方式。（二）药物治疗遵循阶梯用药原则，根据疼痛程度选择个体化药物方案。1.对乙酰氨基酚：首选一线止痛药物，适用于轻度疼痛患者，每日最大剂量不超过2g，避免大剂量长期使用引发肝损伤，止痛效果不足时更换其他药物。2.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：是目前控制骨性关节痛最有效的药物，适用于对乙酰氨基酚止痛效果不佳的中重度疼痛患者。优先选择外用NSAIDs（如双氯芬酸二乙胺乳膏、氟比洛芬凝胶贴膏），局部药物浓度高，全身不良反应少，可直接作用于病变部位，有效缓解轻中度疼痛，尤其适用于胃肠道不耐受口服药物的患者；外用药物效果不佳时可加用口服NSAIDs，用药期间需监测胃肠道、心血管不良反应，合并消化性溃疡、心血管疾病的患者需选择选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、依托考昔），降低不良反应风险。NSAIDs药物建议按疗程使用，连续使用不建议超过3个月，疼痛缓解后逐步减量停药。3.阿片类镇痛药：仅用于其他药物止痛效果不佳的重度疼痛，不作为常规用药，需严格管控使用剂量与时长，避免药物依赖。4.关节腔注射药物：适用于口服药物效果不佳、不能耐受口服药物不良反应的中期患者。常用药物包括：玻璃酸钠，每周注射1次，连续5次为1疗程，可补充关节滑液粘性，改善关节润滑，减轻疼痛，每年可重复1~2个疗程；糖皮质激素，适用于膝关节急性炎症发作伴关节肿胀积液的患者，起效快，可快速缓解疼痛，每年注射不超过3次，反复多次注射会增加关节感染、软骨损伤风险；富血小板血浆（PRP），适用于早中期患者，可通过血小板释放的生长因子促进软骨修复，减轻炎症，每2~3周注射1次，3次为1疗程，可有效改善疼痛症状，远期疗效优于玻璃酸钠。5.慢作用改善病情药物：氨基葡萄糖、硫酸软骨素作为营养软骨药物，适用于早中期患者，部分研究显示可轻度改善疼痛，延缓关节间隙狭窄进展，建议连续使用3个月以上评估疗效，无效则停用；双醋瑞因可抑制IL-1等炎症因子，改善软骨代谢，缓解疼痛，适用于早中期患者，安全性较好，可长期使用。（三）物理治疗物理治疗通过改善局部血液循环、减轻炎症反应、缓解肌肉痉挛发挥止痛作用，常用方案包括：经皮神经电刺激（TENS）、脉冲短波、超声波治疗、冲击波治疗、红外线治疗、针灸等。体外冲击波对于早中期膝关节疼痛的有效率可达70%~80%，一般每周治疗1次，4~5次为1疗程。物理治疗建议在疾病稳定期规律开展，可减少止痛药物的使用剂量。（四）手术治疗适用于经规范保守治疗3~6个月疼痛仍无明显缓解、严重影响生活质量的中晚期患者。1.关节镜微创手术：适用于合并半月板撕裂、关节内游离体的中青年患者，可清理病变组织、游离体，修整半月板，缓解疼痛，改善关节功能；对于单纯膝关节骨性关节炎晚期的患者，不推荐常规行关节镜清理术。2.膝关节周围截骨术：适用于年龄＜65岁、合并单间室病变、力线不良的患者，通过纠正下肢力线，改善病变间室应力，保留自身膝关节结构，术后10年优良率可达80%以上。3.单髁置换术：适用于年龄＞55岁、仅单个间室病变的患者，创伤小、术后恢复快，关节本体感觉保留好，15年假体生存率可达85%以上。4.全膝关节置换术：是终末期膝关节骨性关节炎的标准治疗方案，适用于多间室病变、严重畸形、疼痛无法缓解的患者，可有效消除疼痛，纠正畸形，改善关节功能，20年假体生存率可达80%以上。六、康复管理（一）非手术治疗后康复非手术治疗及有创操作后，需立即开始康复训练：术后24小时可进行股四头肌等长收缩训练，逐步增加直腿抬高训练，1周后逐步增加膝关节活动度训练，4~6周后逐步恢复低强度日常活动，3个月内避免剧烈运动、蹲跪活动。（二）手术后康复1.全膝关节置换术后：术后1~3天以患肢肌肉等长收缩、踝泵训练为主，预防下肢深静脉血栓，可在助行器辅助下逐步下地站立行走；术后1~2周逐步增加膝关节屈伸活动度训练，目标为术后2周膝关节屈曲达到90°；术后1~3个月逐步增加肌力训练，脱拐逐步恢复平地行走，术后3~6个月逐步恢复正常生活活动，日常避免深蹲、剧烈跑跳。2.截骨术、单髁置换术后：康复进度可适当加快，术后早期即可开始活动度训练，一般术后6~8周可逐步脱拐行走，术后3个月可恢复正常日常活动。七、预防与随访（一）一级预防针对高危人群开展病因预防，超重人群积极控制体重，避免长期蹲跪、重体力劳动，科学开展运动锻炼，增强股四头肌力量，避免膝关节外伤，可降低患病风险约50%。（二）二级预防针对已经出现早期膝关节疼痛的人群，早期完善影像学检查，及时开展生活方式干预与运动治疗，定期随访，可延缓病情进展约2~5年，降低晚期发病风险。（三）随访计划早期患者每6~12个月随访1次，评估疼痛变化、关节功能；中期患者每3~6个月随访1次，评估治疗效果，调整治疗方案；手术治疗后患者术后1个月、3个月、6个月、1年分别随访，之后每年随访1次，评估假体功能、关节恢复情况。八、特殊人群处理1.老年患者：优先选择外用NSAIDs联合物理治疗，减少口服NSAIDs的使用，降低胃肠道、心血