中国医院感染防控指南2025版

中国医院感染防控指南2025版一、总则1.1目的为适应我国医疗技术发展、新型病原体出现、抗菌药物广泛应用带来的感染防控新形势，规范各级各类医疗机构医院感染预防与控制工作，降低医院感染发病率，保障医疗质量与患者安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》《医院感染管理办法》等法律法规，结合我国近年医院感染监测数据与防控实践，制定本指南。1.2适用范围本指南适用于各级各类综合医院、专科医院、基层医疗机构、护理院、医疗美容机构等开展医疗服务的机构，适用于全体医务人员、医疗机构管理人员、感控专职人员。1.3核心术语定义1.医院感染：指患者在入院48小时后在医疗机构内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医疗机构内获得、出院后发生的感染，以及医疗机构工作人员在医疗机构内获得的职业感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。2.多重耐药菌（MDRO）：对临床使用的3类及以上不同类别的抗菌药物同时耐药的细菌。3.接触传播：病原体通过手、媒介物直接或间接接触导致的传播，是医院感染最主要的传播途径。4.标准预防：针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，基于所有患者的血液、体液、分泌物、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性病原体的原则，包括手卫生、个人防护用品使用、呼吸卫生咳嗽礼仪、环境清洁消毒、安全注射等。二、组织管理与职责2.1医疗机构主体责任医疗机构主要负责人是医院感染防控第一责任人，三级综合医院应设置独立的医院感染管理部门，二级综合医院应配备专职感控人员，基层医疗机构应设置专（兼）职感控人员，人员配置标准按照：床位数≤100张，至少配备1名专（兼）职人员；100-500张床，至少配备2名专职人员；500-1000张床，每增加250张床增配1名专职人员；1000张以上床，每增加300张床增配1名专职人员。ICU、新生儿科、移植科等重点科室每200张床额外增配1名专职感控人员。截至2023年我国三级医院医院感染专职人员配备达标率为68.2%，二级医院为41.7%，本指南要求2026年底前各级医疗机构人员配备达标率不低于90%。2.2各部门职责1.医院感染管理部门：负责制定本机构感染防控制度、开展监测与暴发调查、组织培训与考核、指导临床落实防控措施，每季度向院感管理委员会提交感染监测报告，对存在问题提出整改要求并跟踪验证。2.临床科室：科室主任是科室感染防控第一责任人，护士长负责落实科室环境消毒、物品管理等日常工作，每个临床科室应设立1名兼职感控医师、1名兼职感控护士，每周开展科室感染防控自查。3.后勤部门：负责提供合格的消毒供应、饮用水、医疗废物处置服务，保障建筑布局符合感染防控要求，定期对空调系统、供水系统进行检测维护。4.药学部门：负责抗菌药物分级管理，开展细菌耐药监测，协助临床优化抗菌药物使用方案，将医疗机构抗菌药物使用强度（DDDs）控制在40DDDs/百人天以下，Ⅰ类切口手术预防用药比例不超过30%。三、重点环节防控3.1手卫生手卫生是降低医院感染最经济有效的措施，本指南要求：1.全院医务人员手卫生依从率三级医院不低于95%，二级医院不低于90%，基层医疗机构不低于85%，2021年我国平均手卫生依从率为82.4%，各级医疗机构需按要求逐年提升。2.手卫生设施配置：所有诊疗区域、病房门口、病床旁均应配备速干手消毒剂，每床单元速干手消毒剂配备率100%，洗手池应配备非手触式水龙头、合格的皂液和一次性干手用品，禁止使用共用毛巾。3.手卫生指征：接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后必须执行手卫生，速干手消毒剂乙醇含量应符合60%-80%（体积分数）要求，醇类过敏者可选用季铵盐类等非醇类手消毒剂。3.2环境物体表面清洁消毒环境物体表面是病原体重要的储菌源，研究显示MRSA、鲍曼不动杆菌等可在干燥物体表面存活超过7天，VRE可存活超过60天，因此环境清洁消毒是感染防控核心环节：1.清洁消毒顺序：按清洁区→半污染区→污染区顺序进行，不同区域使用的清洁工具分区域标识，不得交叉使用，高频接触表面（床栏、呼叫器、门把手、输液架、监护仪按键等）消毒频率不低于每日2次，接诊传染病患者或接触污染物品后即时消毒。2.消毒要求：无明显污染时可采用消毒湿巾或消毒剂擦拭，有明显血液体液污染时，先清除污染物再消毒，中低风险区域可选用500mg/L含氯消毒剂，高风险区域（ICU、新生儿科、手术室）可选用1000mg/L含氯消毒剂，不耐腐蚀的物体表面可选用75%乙醇或季铵盐类消毒剂。3.监测要求：每月对重点部门环境表面进行微生物监测，被污染后即时监测，要求环境表面菌落总数≤10CFU/cm²，不得检出沙门菌、志贺菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等致病菌。3.3医疗器械消毒灭菌所有进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平，接触皮肤、黏膜的必须达到消毒水平：1.压力蒸汽灭菌：耐热耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，裸包灭菌温度134℃，时间3分钟；敷料包灭菌温度121℃，时间20分钟，每次灭菌必须进行物理监测，每包进行化学指示监测，每周进行一次生物监测，植入型器械每锅生物监测合格后方可发放。2.内镜消毒灭菌：消化内镜等软式内镜采用高水平消毒，腹腔镜、关节镜等进入无菌组织的内镜必须灭菌，内镜消毒后监测要求：消毒后内镜菌落总数≤20CFU/件，不得检出致病菌，灭菌后内镜不得检出任何微生物，每日诊疗结束后对内镜储存槽、清洗槽进行消毒，每季度进行生物学监测。3.口腔器械：拔牙、牙周洁治等侵入性操作器械必须灭菌，检查器械、口镜等接触黏膜的器械必须高水平消毒，牙科综合治疗台水路每日开诊前冲洗2分钟，每诊疗结束后冲洗30秒，每月监测水路菌落总数≤100CFU/mL。3.4呼吸卫生与咳嗽礼仪呼吸道病原体是医疗机构空气传播感染的主要来源，要求：1.所有进入医疗机构的人员出现呼吸道症状时，必须佩戴医用外科口罩，咳嗽打喷嚏时用纸巾或肘部遮挡口鼻，用过的纸巾放入带盖垃圾桶，接触呼吸道分泌物后执行手卫生。2.门诊候诊区、急诊区保持1米以上社交距离，通风不良区域加强机械通风，每日通风不少于2次，每次不少于30分钟。3.5安全注射我国每年约发生百万次不安全注射操作，不安全注射可导致乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等血源性疾病传播，要求：1.所有注射操作必须使用一次性注射器具，一人一针一管一用，禁止重复使用一次性器具，禁止多人共用同一支药液抽取器。2.配药、注射操作严格执行无菌技术，皮肤消毒采用75%乙醇擦拭，作用时间不少于30秒，待干后方可注射。3.医疗废物处理：使用后的锐器必须立即放入防刺防漏的锐器盒，锐器盒装满3/4时封闭更换，禁止回套针帽，禁止徒手分离使用后的针头。四、重点部门医院感染防控4.1重症监护病房（ICU）ICU是医院感染高发科室，我国ICU医院感染发病率约为8.2%-15.4%，远高于普通病房的2.3%-4.1%，防控要求：1.建筑布局：分区明确，限制区、半限制区、非限制区分开，每床净使用面积不少于9.5m²，床间距不少于1.5m，单间病房面积不少于18m²，配备手卫生设施，每个床单元配备独立的听诊器、血压计等物品，无法配备的每次使用后消毒。2.器械相关感染防控：呼吸机相关性肺炎（VAP）：建议无禁忌证患者床头抬高30°-45°，每日评估拔管指征，尽早脱机，每周更换呼吸机管路，管路污染时即时更换，冷凝水及时倾倒，避免逆流进入患者气道，选择性消化道脱污染仅推荐用于肝移植等免疫抑制移植患者，不推荐常规使用。中心导管相关血流感染（CRBSI）：采用最大无菌屏障进行置管，选择锁骨下静脉作为首选置管部位，每日评估置管必要性，尽早拔管，穿刺点采用无菌纱布或透明敷料覆盖，纱布每2天更换，透明敷料每7天更换，污染及时更换，推荐使用氯己定乙醇进行皮肤消毒，不常规推荐抗菌药物封管预防感染，仅用于长期置管反复发生CRBSI的患者。导尿管相关尿路感染（CAUTI）：每日评估留置导尿必要性，尽早拔管，采用密闭引流系统，保持引流管通畅，尿液引流袋低于膀胱水平，避免接触地面，不常规进行膀胱冲洗预防感染，每周更换导尿管一次，橡胶导尿管每3-4天更换。3.环境管理：每日对高频接触表面进行清洁消毒，每月进行环境微生物监测，MDRO感染或定植患者实施接触隔离，优先安排单间隔离，无条件可将同类MDRO感染患者安置在同一房间，接触患者时穿隔离衣、戴手套，离开病房前脱去防护用品并执行手卫生。4.2新生儿病房/新生儿重症监护病房（NICU）新生儿免疫力低下，医院感染发病率可达5.6%-11.2%，防控要求：1.人员管理：进入NICU工作人员必须更衣换鞋，洗手，佩戴帽子口罩，患有呼吸道感染、皮肤感染等传染性疾病的工作人员禁止进入病房，每季度工作人员进行鼻前庭金黄色葡萄球菌监测，带菌者脱离岗位治疗，转阴后方可返岗。2.暖箱管理：新生儿使用的暖箱每日清洁消毒，湿化水使用无菌注射用水，每日更换，患儿转出后终末消毒，暖箱内水槽、出风口每月进行微生物监测，不得检出铜绿假单胞菌等条件致病菌。3.奶具管理：配奶前医务人员必须执行手卫生，配奶环境每日消毒，现配现用，剩余奶液不得冷藏再用，一次性奶具一用一废弃，重复使用奶具清洗后灭菌，新生儿暖箱、蓝光箱等接触患儿皮肤的物品一人一用一消毒。4.3手术部（室）手术部位感染占医院感染的14%-16%，是排名第三位的医院感染类型，防控要求：1.空气管理：洁净手术部按照分级管理要求维护净化系统，非洁净手术部采用自然通风或机械通风，每日手术结束后对空气进行消毒，每月监测空气菌落总数，Ⅰ级切口手术间菌落总数≤35CFU/m³，普通手术间≤200CFU/m³。2.手术部位感染预防：术前1小时备皮，使用剪刀备皮禁止剃毛，糖尿病患者围手术期控制血糖在4.4-8.3mmol/L，术中保持患者正常体温，避免低体温，术中合理输注液体，维持有效循环血量，预防用药术前30分钟-1小时静脉给药，手术时间超过3小时或出血量超过1500ml追加一次剂量。3.器械管理：手术器械全部达到灭菌水平，外来器械必须由消毒供应中心统一清洗灭菌后方可使用，禁止直接带入手术间使用。4.4血液透析中心（室）血液透析患者免疫力低下，HBV、HCV、HIV等血源性感染风险高，防控要求：1.患者管理：新入透析患者必须进行乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒标志物检测，透析患者每半年复查一次，乙型肝炎表面抗原阳性患者分区透析，使用专用透析机，禁止与阴性患者共用透析机，医务人员为不同患者操作必须更换手套并执行手卫生。2.水处理系统管理：每日监测软水硬度、游离氯，每周进行一次反渗水细菌培养，每月进行一次内毒素检测，要求反渗水菌落总数≤100CFU/mL，内毒素≤0.03EU/mL，每年进行一次水处理系统化学污染物监测，符合《血液透析及相关治疗用水》标准要求。3.透析器管理：复用透析器必须符合复用规范，每次复用必须进行性能检测和消毒剂残留检测，乙型肝炎病毒感染患者透析器禁止复用。五、重点病原体感染防控5.1多重耐药菌防控我国临床分离细菌中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率约为29.4%，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）检出率约为54.3%，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）检出率约为24.3%，防控要求：1.主动筛查：对ICU、老年病科、呼吸科等高危科室住院患者，以及有MDRO定植史、近期接受抗菌药物治疗、近期转入本院的患者入院时进行主动筛查，筛查阳性者落实隔离措施。2.隔离要求：MDRO感染/定植患者首选单间隔离，也可将同类MDRO感染者安置在同一区域，无条件隔离时实施床边隔离，床间距保持1米以上，悬挂接触隔离标识，医务人员接触患者时落实接触隔离防护措施，诊疗器械专人专用，不能专人专用的每次使用后彻底消毒。3.去定植：鼻腔携带MRSA的高危患者，可采用2%莫匹罗星软膏去定植，每日2次，疗程5天，全身去定植仅用于暴发防控时，不推荐常规使用。4.环境清洁：MDRO感染患者所在区域增加环境消毒频率，每日消毒不少于3次，可选用季铵盐类消毒剂或含氯消毒剂，定期采用紫外线或过氧化氢进行终末消毒。5.2呼吸道病毒感染防控新型冠状病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等呼吸道病毒可引起医疗机构聚集性疫情，防控要求：1.流行期：落实预检分诊，对有呼吸道症状患者引导至发热门诊/发热哨点就诊，诊室保持通风，医务人员接诊时佩戴医用外科口罩，接触发热患者时佩戴N95/KN95口罩，护目镜/防护面屏，落实手卫生。2.暴发处置：出现呼吸道病毒聚集性感染时，暂停非急症手术，限制病房人员探视，对患者进行分区管理，增加环境消毒频率，全员接种相应病毒疫苗降低感染风险。5.3艰难梭菌感染防控艰难梭菌是抗菌药物相关性腹泻最主要的病原体，近年来我国艰难梭菌医院感染发病率逐年上升，防控要求：1.艰难梭菌可形成芽孢，常规醇类速干手消毒剂无法杀灭芽孢，接触艰难梭菌感染患者后，必须采用流动水洗手，不能仅用速干手消毒剂。2.环境消毒采用含氯消毒剂，浓度不低于1000mg/L，充分作用以杀灭芽孢，患者使用的物品单独消毒处理，粪便标本处理严格落实防护要求。六、医院感染监测6.1日常监测所有医疗机构开展全院综合性医院感染监测，住院患者医院感染发病率三级医院应控制在3%以下，二级医院控制在2%以下，一类切口手术部位感染率控制在0.5%以下，各级医疗机构应开展目标性监测，ICU连续开展器械相关感染监测，手术部开展手术部位感染监测，血液透析中心开展血源性感染监测。6.2暴发处置医疗机构发生5例以上疑似医院感染暴发、或3例以上确诊医院感染暴发时，应在12小时内向属地卫生健康行政部门报告，暴发调查遵循边调查边控制的原则，立即隔离患者，落实接触隔离，加强环境清洁消毒，排查感染源和传播途径，及时采取控制措施，终止暴发后15天内完成总结报告。6.3监测质量要求医院感染专职人员应定期开展漏报调查，医院感染漏报率应控制在10%以下，三级医院每年开展不少于2次漏报调查，二级医院每年不少于1次。