医学26年：超急性排斥反应诊疗 查房课件

1超急性排斥反应概述演讲人2026-05-06

目录01.超急性排斥反应概述02.超急性排斥反应的发病机制03.超急性排斥反应的临床表现与诊断04.超急性排斥反应的临床治疗05.超急性排斥反应的分层预防06.诊疗总结与临床启示

医学26年：超急性排斥反应诊疗查房课件各位住院医师、主治医师，今天我们进行器官移植科常规教学查房，本次讨论的核心就是超急性排斥反应的诊疗。我从事器官移植临床工作已经26年，刚进科跟随主任上台的第一台肾移植，就遇到了超急性排斥反应，那个场景我至今记忆犹新：开放血管吻合口后，原本红润充盈的移植肾皮质，短短5分钟就变成了暗紫色花斑，刚刚开始流出的尿液立刻停止，整个肾脏质地慢慢变软，当时整个手术室都静了下来，主任最后摇了摇头说“摘了吧”。那一次经历给我留下了刻在骨子里的印象，也让我明白，这个移植领域最凶险的急症，永远是移植医生上台前必须绷紧的一根弦。今天我们就从定义、发病机制、诊断、治疗到预防，逐层梳理超急性排斥反应的诊疗要点，整体的诊疗逻辑可以总结为“预防为核心、早诊早干预、个体化处理”，接下来我们逐层展开。01ONE超急性排斥反应概述

1定义与疾病定位超急性排斥反应（HyperacuteRejection,HAR）是指器官移植术后，受者体内预存的抗供者同种异体抗原抗体介导的快速排斥反应，发作时间界定为移植术后数分钟至24小时以内，是所有排斥反应类型中发作最快、预后最差的急症之一。病变核心为移植器官小血管广泛血栓形成，最终导致移植器官缺血坏死。

2流行病学变迁与临床意义我从医26年，亲眼见证了HAR发生率的显著变化：上世纪90年代末我刚工作时，受配型技术限制，HAR的发生率在1%~2%左右，是移植失败的首位早期原因；随着配型检测技术的进步，近10年国内大型移植中心的HAR发生率已经降到0.1%以下，但这并不意味着我们可以忽视这个疾病。近5年我们中心一共收治处理了3例HAR，其中2例为外院转诊的二次移植患者，1例为术前低滴度供者特异性抗体漏检，说明即使在器官移植技术成熟的今天，HAR依然是威胁移植受者生命安全、导致早期移植失败的重要原因，所有移植科医生都必须掌握其诊疗要点。02ONE超急性排斥反应的发病机制

超急性排斥反应的发病机制明确发病机制是理解临床表现、制定诊疗方案的基础，接下来我们梳理HAR的核心发病逻辑：

1核心机制：预存抗体介导的体液免疫损伤HAR的本质是预存抗体诱发的快速血管损伤，整个过程分为两个阶段：

1核心机制：预存抗体介导的体液免疫损伤1.1预存抗体的致敏来源受者体内预存抗体主要针对供者人类白细胞抗原（HLA），少数针对ABO血型抗原、血管内皮细胞抗原，临床常见的致敏来源包括：①既往器官移植史：二次及以上移植的受者，致敏概率是初次移植的6倍以上，是目前HAR的高发人群；②妊娠史：多次妊娠的女性受者，会反复接触胎儿来源的父系HLA抗原，容易诱导产生预存抗体，我2008年接诊过一例3次妊娠后肾衰竭的女性患者，术前普通PRA筛查阴性，但是交叉配血阳性，进一步做抗原特异性检测才检出低滴度HLA抗体，更换供者后移植才成功；③反复输血史：长期透析需要反复输血的肾衰竭患者，多次接触异体白细胞，致敏概率显著升高；

1核心机制：预存抗体介导的体液免疫损伤1.1预存抗体的致敏来源④自身免疫病：比如系统性红斑狼疮、ANCA相关血管炎导致的终末期器官衰竭，患者体内存在多种自身抗体，部分可交叉结合供者内皮细胞抗原，诱发HAR。

1核心机制：预存抗体介导的体液免疫损伤1.2损伤级联反应过程当移植器官恢复血流后，供者血管内皮细胞直接暴露于受者血液循环中，预存抗体可迅速结合内皮细胞表面的抗原，激活补体经典途径：补体活化产生的膜攻击复合物直接破坏内皮细胞，导致内皮坏死脱落，暴露内皮下胶原；同时补体活化产生的炎症因子吸引中性粒细胞浸润，激活内源性凝血途径，诱发血小板聚集，最终导致移植器官的细小动脉、毛细血管广泛血栓形成，器官在数分钟到数小时内完全缺血坏死，这就是HAR进展凶险的根本原因。

2特殊少见发病机制2.1ABO血型不合诱发的HARABO血型抗原持续表达在血管内皮细胞，若供受者ABO血型不合且未做术前脱敏，受者体内天然存在的抗A/抗B抗体可直接结合供者内皮，诱发HAR。近年来随着ABO血型不合移植脱敏技术的成熟，这类HAR已经非常少见，但仍是未规范脱敏患者的主要发病原因。

2特殊少见发病机制2.2非抗体介导的HAR这类病例极为罕见，文献报道可见于受者先天补体调节系统异常、供者器官长时间冷缺血导致内皮广泛损伤，诱发非抗体依赖的广泛血栓形成，我从医26年尚未在临床遇到过这类病例，仅做了解即可。03ONE超急性排斥反应的临床表现与诊断

超急性排斥反应的临床表现与诊断HAR诊断的核心是早期识别，延误诊断会直接导致严重后果，接下来我们梳理诊断要点：

1临床发作特点与分型根据发作时间，HAR可分为两类，临床表现各有特点：

1临床发作特点与分型1.1术中即刻发作这类占所有HAR的80%以上，是最常见的类型，典型表现为移植器官血流恢复后数分钟到数十分钟出现特征性改变：肾移植表现为移植肾从红润饱满变为暗紫色花斑，质地变软，动脉搏动可及但静脉回流障碍，尿液分泌立即停止；心脏移植表现为移植心脏收缩无力，无法维持有效循环；肝移植表现为胆汁分泌停止，移植肝质地变软、表面暗紫。我第一次遇到的就是这类术中即刻发作的HAR，进展速度之快，所有上台的医生都能直观识别，很少漏诊。

1临床发作特点与分型1.2术后早期发作这类占20%左右，发作时间在术后数小时到24小时以内，多为预存抗体滴度较低、损伤进展较慢的病例，典型表现为术后初期移植器官功能正常，随后功能迅速丧失：肾移植表现为尿量从每小时数百毫升迅速降到10ml以下，可伴有移植肾区胀痛、低热、血尿；肝移植表现为胆红素、转氨酶迅速升高，凝血功能进行性下降。我们中心2021年遇到的一例轻度HAR就是这种类型，患者为ABO血型不合肾移植，术前脱敏后抗体滴度降到安全范围，术后8小时尿量骤降，及时发现后处理才保住了移植物。

2辅助检查要点2.1实验室检查①器官功能检查：肾移植表现为血清肌酐持续升高不下降，持续无尿；肝移植表现为转氨酶、胆红素进行性升高，凝血酶原时间显著延长；②血清学检查：可见补体C3、C4呈消耗性降低，D-二聚体显著升高，提示广泛微血栓形成；术后复查可检出高滴度供者特异性抗体（DSA），回顾性分析术前交叉配血多为阳性。

2辅助检查要点2.2影像学检查首选彩色多普勒超声检查，典型表现为移植器官内血流信号明显减少或消失，肾移植阻力指数显著升高（RI＞0.8），同时可以排除大血管吻合口血栓等技术并发症，帮助快速鉴别诊断。

2辅助检查要点2.3病理活检病理检查是HAR诊断的金标准，典型表现为：①肉眼可见移植器官广泛淤血坏死，呈花斑样改变；②镜下可见细小动脉、毛细血管广泛透明血栓形成，内皮细胞脱落，管壁大量中性粒细胞浸润，血管壁坏死；③免疫荧光可见血管壁IgG、IgM、补体C3线性沉积，符合抗体介导损伤的特征。

3诊断与鉴别诊断3.1临床诊断标准目前通用的HAR诊断标准为：①发作时间在移植术后24小时以内；②出现移植器官部分或完全功能丧失的临床表现；③血清学检出供者特异性预存抗体，病理符合典型HAR改变；④排除其他原因导致的原发性移植物无功能。

3诊断与鉴别诊断3.2鉴别诊断要点HAR需要和三类常见疾病鉴别：①原发性移植物无功能（PNF）：PNF多由供者器官质量差、冷缺血时间过长导致的原发损伤，无抗体介导的血管炎症和广泛血栓，DSA阴性，鉴别不难；②血管吻合并发症：吻合口狭窄、大血管血栓可通过超声明确大血管病变，无广泛小血管血栓和DSA阳性，和HAR不同；③早期急性排斥反应：急性排斥多发生在术后3~7天，发作晚、进展慢，和HAR的24小时内快速进展有明确的时间界限。04ONE超急性排斥反应的临床治疗

超急性排斥反应的临床治疗HAR的治疗需要根据病变严重程度选择个体化方案，不能一概而论：

1中重度HAR的处理原则对于已经出现广泛血栓形成、移植器官完全坏死的中重度HAR，目前公认的处理原则是尽早切除移植器官：很多年轻医生会觉得等待移植很久，切掉太可惜，想尝试保一保，但从我26年的临床经验来看，坏死的移植物留在体内会持续释放大量炎症因子，诱发全身炎症反应综合征、弥散性血管内凝血，严重时会导致休克、多器官功能衰竭，直接危及受者生命，必须尽早手术切除。我2003年接诊过一例外院转来的患者，保守治疗24小时后出现DIC，转来的时候已经出现低血压休克，切除移植物后才纠正凝血紊乱，保住了生命，这个教训非常深刻。切除移植物后需要维持受者内环境稳定，纠正凝血异常，预防切口感染，肾移植患者维持透析治疗，同时根据抗体情况进行脱敏，为下次移植做准备。

2轻度HAR的挽救性治疗对于术前规范脱敏、发作晚、抗体滴度低、仅见轻度血管损伤没有广泛血栓的轻度HAR，近年来越来越多的中心尝试挽救性治疗，我们中心也有成功案例：2021年那例ABO血型不合肾移植患者，术后8小时尿量骤降，穿刺活检提示轻度血管内皮损伤、补体沉积，没有广泛血栓，我们立即启动挽救性方案：①24小时内完成两次血浆置换联合免疫吸附，将抗A抗体滴度从1:32降到1:4，清除循环中游离的DSA；②给予大剂量静脉丙种球蛋白中和残留抗体、调节免疫；③给予利妥昔单抗清除B细胞，抑制抗体进一步产生，同期予以低分子肝素抗凝、改善微循环。患者术后一周尿量恢复，肌酐降到110μmol/L，随访两年多，肾功能一直稳定，移植物功能正常。这个案例说明，严格把握指征的挽救性治疗，是可以成功保留移植物的。

3治疗后并发症管理无论切除还是保留移植物，都需要关注远期并发症：切除移植物的患者，需要重点预防切口感染、深静脉血栓，同时关注患者的心理状态，很多患者等待移植多年最终切除，心理打击极大，需要及时的心理干预；挽救性治疗成功的患者，需要长期监测DSA滴度和移植物功能，定期活检，预防慢性排斥的发生。05ONE超急性排斥反应的分层预防

超急性排斥反应的分层预防HAR治疗整体预后差，中重度HAR几乎无法保留移植物，因此HAR的核心是预防，做好预防可以避免99%以上的HAR发生：

1术前精准配型与抗体筛查这是预防HAR最核心的环节：①供受者ABO血型匹配，首选同型移植，ABO血型不合移植必须术前规范降低抗体滴度，滴度降到1:16以下才能安排手术；②所有等待移植的患者常规筛查群体反应性抗体（PRA），PRA阳性患者进一步做单抗原珠检测明确DSA的特异性和滴度；③所有供者术前必须做淋巴细胞毒交叉配血，二次移植、PRA阳性患者加做流式细胞术交叉配血，提高低滴度抗体的检出率，避免漏检。

2高致敏受者的术前脱敏对于高PRA、存在供者特异性抗体的高致敏受者，术前需要规范脱敏：常用方案为术前1~2周开始做3~4次血浆置换或免疫吸附，将DSA滴度降到安全范围；术前1周给予利妥昔单抗清除B细胞，联合大剂量静脉丙种球蛋白中和抗体，难治性高滴度抗体加用硼替佐米清除浆细胞。我们中心近10年对23例高致敏患者做了规范术前脱敏，仅1例发生轻度HAR，没有中重度HAR发生，预防效果明确。

3围手术期早期监测术中开放血流前，常规给予甲泼尼龙冲击，高致敏患者加用抗胸腺细胞球蛋白诱导治疗；术后24小时内密切监测移植器官功能、尿量，高风险患者术后早期复查DSA滴度，做到早发现早干预。06ONE诊疗总结与临床启示

诊疗总结与临床启示今天我们从概述、机制、诊断、治疗到预防，全面梳理了超急性排斥反应的诊疗要点，结合我从医26年的临床经验，我再把核心要点做一个总结：超急性排斥反应的核心本质，是受者体内预存抗体介导的快速血管损伤，以广泛小血管血栓形成、移植器官快速坏死为特征，进展凶险、治疗预后差，是器官移植领域最需要警惕的早期急症。我从医26年亲眼见证了这个疾病从高发到几乎绝迹，这个进步离不开检测技术的发展，更离不