皮肤科诊疗技术规范与临床操作规程

皮肤科诊疗技术规范与临床操作规程接诊患者时首先完整采集病史，现病史需明确皮损初发部位、形态、发病时间，有无瘙痒、疼痛、麻木等自觉症状，发病诱因，加重缓解因素，既往诊疗经过、用药种类与疗效，有无药物不良反应，既往史需询问有无系统性疾病、传染病史，明确药物过敏史，个人史询问职业暴露史、日常饮食作息习惯、烟酒嗜好，育龄期女性需询问月经、妊娠、哺乳情况，家族史询问有无同类皮肤病、遗传性皮肤病病史。完成病史采集后进行全身体格检查，按顺序检查全身各系统器官，专科检查需在充足自然光线下进行，充分暴露全身皮肤黏膜，注意检查头皮、指趾甲缝、肛周、腹股沟等隐蔽部位，通过视诊明确皮损大小、形态、颜色、分布、排列特点，通过触诊明确皮损质地、边界、活动度、有无压痛，检查有无毛发、指趾甲、黏膜受累，必要时借助皮肤镜放大观察皮损微细结构辅助判断。斑贴试验操作前需确认患者受试前一周未系统使用糖皮质激素，抗组胺药物停药至少72小时，避开急性期皮损部位，选择上背部脊柱两侧正常皮肤作为受试区，75%酒精消毒皮肤待干，将标准化变应原按顺序填入斑试器小室，对齐标记贴敷于受试区，轻轻按压使斑试器完全贴合皮肤，嘱患者受试后48小时内避免洗澡、剧烈活动出汗，避免揉搓牵拉斑试器，48小时准时揭除斑试器，休息30分钟后首次判读，72~96小时再次判读，按照统一标准判定结果：无任何反应为阴性，仅出现轻度红斑为可疑阳性，红斑、浸润、少量丘疹为弱阳性，红斑、浸润、丘疹、水疱为中度阳性，红斑浸润明显伴大水疱、坏死为强阳性，结果详细记录入病历，告知患者若受试部位出现严重瘙痒、红肿或全身不适及时就诊。皮肤划痕试验选择前臂内侧正常皮肤，75%酒精消毒待干，用消毒后的一次性针尖在皮肤表面划两条长约1cm的划痕，以不出血为度，将待测变应原滴于划痕处，对侧相同部位滴注生理盐水做阴性对照，轻压使变应原渗透入皮，15~20分钟后观察结果，划痕处出现直径大于1cm风团伴红晕为阳性，无反应或反应与对照一致为阴性，试验前同样要求停用抗组胺药物72小时以上，试验后及时清洁局部皮肤，观察有无全身过敏反应。液氮冷冻治疗操作前需向患者交代治疗后可能出现疼痛、水肿、水疱、色素沉着或脱失、瘢痕等不良反应，征得患者同意后，常规消毒皮损部位，根据皮损大小、部位选择合适的治疗方式，皮损较小较浅者采用棉签蘸取法，用无菌棉签蘸取液氮后快速按压皮损，持续数秒至皮损区域发白，皮损较大较深者采用冷冻头接触法，选择匹配大小的冷冻头，连接液氮罐后紧贴皮损加压，根据皮损类型控制冻融时间，寻常疣、脂溢性角化病一般行1~2个冻融周期，瘢痕疙瘩、角化性基底细胞癌一般行2~3个冻融周期，治疗完成后予无菌纱布按压止血，嘱患者保持局部干燥清洁，疱液张力较大时可在严格消毒下抽除疱液，保留疱壁保护创面，结痂需待其自然脱落，不可提前抠除，未愈者间隔2~4周可重复治疗。二氧化碳激光治疗操作前常规消毒局部皮肤，根据皮损类型、深度调整激光功率与光斑大小，色素痣、脂溢性角化、寻常疣等良性皮损，从皮损基底部逐层烧灼气化，每烧灼一层用生理盐水棉签擦去碳化组织，清晰暴露创面基底，直至完全清除病变组织，治疗后外用抗生素软膏预防感染，嘱患者术后一周创面避免沾水，结痂自然脱落，色素性皮损术后需严格防晒3~6个月，避免遗留色素沉着，瘢痕体质患者需提前告知瘢痕增生风险，谨慎操作。真菌直接镜检操作时优先在皮损边缘炎症活跃部位取材，甲癣需刮取甲下病变碎屑，头癣取距头皮2mm以内的断发，手足癣刮取皮损边缘鳞屑，75%酒精消毒局部皮肤后，用无菌钝刀刮取足量病变组织，置于清洁载玻片中央，滴加1滴10%氢氧化钾溶液，盖上盖玻片，放置酒精灯上微微加热促进角质溶解，注意避免液体煮沸，稍冷却后置于显微镜下观察，镜下发现分隔菌丝或圆形孢子即为阳性，临床怀疑真菌感染一次镜检阴性者需重复取材检查。皮肤活检术操作前核对患者信息，检查凝血功能、传染病四项，排除手术禁忌，向患者交代手术目的、风险与术后注意事项，签署知情同意书，选择活检部位时优先选择发病一周以内的原发典型皮损，避免炎症消退期皮损、感染破溃皮损，手术切除活检时，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，沿皮纹方向设计梭形切口，切口大小超出皮损边缘1~2mm，深度达到皮下脂肪层，完整切除皮损后彻底止血，分层缝合皮下组织与皮肤，无菌敷料包扎固定，标本立即放入10%中性福尔马林溶液固定，及时送检病理，钻孔活检适用于较小皮损或特殊部位皮损，选择对应直径的钻孔器，消毒麻醉后垂直旋转下压，直至穿透真皮到达皮下，提起标本后剪断基底部取出，止血后根据创口大小决定缝合或加压包扎，标本同样固定送检。糖皮质激素皮损内注射适用于瘢痕疙瘩、局限性硬皮病、斑秃、结节性痒疹等疾病，操作前常规消毒皮损部位，根据皮损大小计算给药剂量，常用曲安奈德或复方倍他米松，按需用利多卡因稀释，采用1ml注射器从皮损基底部进针，缓慢推药使皮损均匀隆起，避免注射过浅导致皮肤萎缩、破溃，注射结束后按压止血，无菌敷料覆盖，间隔3~4周可重复注射，同一部位注射不超过3次，嘱患者若出现局部皮肤萎缩、色素异常及时就诊。急性渗出性皮损湿敷操作时，根据皮损面积准备6~8层无菌纱布，选用3%硼酸溶液或0.9%氯化钠注射液浸湿纱布，拧至不滴水状态，紧贴皮损表面，每15~20分钟更换一次，每次湿敷持续1~2小时，每天湿敷2~3次，大面积湿敷避免使用硼酸溶液，防止经皮吸收引起全身中毒，面部湿敷注意避免药液进入眼周黏膜。窄谱中波紫外线光疗操作前，询问患者有无光敏性疾病、光敏药物服用史，无禁忌者测量最小红斑量，初始剂量按照最小红斑量的70%设定，或根据患者皮肤Fitzpatrick分型设定初始剂量，治疗时嘱患者佩戴专用防紫外线护目镜，男性遮挡生殖器部位，女性遮挡乳晕部位，按照设定时间进行照射，每次照射后记录本次剂量，根据上次照射后的红斑反应调整下次剂量，上次照射后红斑持续时间小于24小时无不适，下次剂量增加10%~20%，红斑持续24~48小时无明显疼痛，维持原剂量，红斑持续超过48小时伴疼痛水疱，暂停治疗，予外用糖皮质激素对症处理，治疗过程中嘱患者日常避免暴晒，若出现持续性瘙痒、红斑及时告知医师，每10次治疗后常规检查血常规、肝肾功能。外用药物治疗需根据皮损分期选择合适剂型，急性期皮损伴大量渗出时选择溶液湿敷，无渗出选择洗剂或糊剂，亚急性期皮损选择霜剂或糊剂，慢性期增厚性皮损选择软膏、硬膏或涂膜剂，根据部位调整药物浓度，面部、婴幼儿皮肤选择低浓度温和刺激性小的药物，告知患者正确涂抹方法，薄涂后轻轻按摩促进吸收，避免厚涂引发药物经皮吸收不良反应。系统用药需严格掌握适应症，使用抗组胺药物时，询问