感染性疾病恙虫病诊疗规范

感染性疾病恙虫病诊疗规范

【定义】

恙虫病又名从林庆疹伤寒，是由恙虫病立克次体引起的急性传染病，系一种

自然疫源性疾病，啮齿类为主要传染源，恙蛾幼虫为传播媒介，夏秋季流行，临

床上以发热、头痛、皮疹、其被恙螭幼虫叮咬部位焦痂或溃疡、淋巴结肿大及肝

脾大为特征。

【病因】

恙虫立克次体，又名东方立克次体，是一种细小的专性细胞内寄生的细菌，

外形呈短杆状和双球状，长约0.3〜0.5um,宽约0.2〜0.4um,革兰氏染色阴

性，从不同地区分离的恙虫立克次体，其毒力强弱不一。恙虫立克次体对外界环

境的抵抗力较弱，在（）.1%浓度的福尔马林溶液中经数小时即失去活力，但在低

温或真空干燥的条件下却能存活很长时间。恙虫病立克次体寄居于恙蛾，并可经

卵传代，恙蛾幼虫需吸取人或动物的淋巴液或血液才能完成从幼虫到稚虫的发育

过程，人若被恙螭叮咬则可感染得病。

【流行病学】

恙虫病是人畜共患性疾病，人类是其病原体的偶然的宿主。本病的传染源为

野鼠和家鼠，南方以黄毛鼠等为主，北方则以黑线姬鼠等为主一些家畜如猪、兔、

家禽等也可感染本病成为传染源。恙虫病的传播媒介是恙螭。恙螭多在温暖、潮

湿的草丛或丛林中生活。恙螭的雌虫染恙虫病立克次体后可将其垂直传播给其下

一代。恙蛾幼虫叮咬人或鼠类时，将病原体传播给人或鼠类。本病有明显的季节

性，在南方发病高峰在6〜8月份，北方在9〜12月。人对本病普遍易感。农村

人群以及野外工作者发病率较高。

【诊断要点】

1.症状和体征

潜伏期5〜20d,一般为10〜14d。

（1）发热：急起高热、伴寒战，体温于1〜2d内达39〜41C,多呈弛张热

型。

（2）焦痂和溃疡：为本病特征性表现，见于65%〜98%患者。幼虫叮咬处先

出现红色丘疹，成水疱后破裂，中央坏死结褐色或黑色痂，称为焦痂。焦痂圆形

或椭圆形，围有红晕，痂皮脱落后成小溃疡，大小不一，直径1〜15mm,平均约

5mm,边缘略耸起，底部为淡红色肉芽组织，一般无痛痒感，偶继发化脓。多数

只有一个焦痂，但也有多至2〜3个及10个以上者。幼虫好侵袭人体潮湿、气味

较浓的部位，故焦摭多见于腋窝、腹股沟、会阴、外生殖器、肛门等处，但头、

颈、胸、孚L、四肥、腹、臀、背、眼睑、足趾等部位也可见。

（3）淋巴结肿大：焦痂附近的局部淋巴结肿大如核桃或蚕豆大小，活动伴

压痛，不化脓，消失较慢，全身浅表淋巴结可肿大。

（4）皮疹：为斑疹或斑丘疹，暗红色，压之褪色，大小不一，一般约3〜

5mm,以胸、背和腹部较多，向四肢发展。面部很少，手掌脚底无疹。皮疹于第

2〜8d出现，平均为第5〜6d,一般持续3〜7d后渐次消退。

（5）肝脾肿大均属轻度，牌肿大（30%〜50%）较肝肿大稍多见.

（6）中枢神经系统剧烈头痛、头晕、烦躁不安、言语不利、耳鸣、听力

减退等，严重者出现澹妄、昏睡、昏迷。

（7）心血管系统症状心肌炎比较常见，表现为心音弱、舒张期奔马律等。

心悸、胸闷、相对缓脉、心率增速或减慢、微循环障碍等症状。

（8）其他出现全身感觉过敏、全身皮肤潮红、咳嗽、气促、胸痛、四肢

酸痛、恶心、呕吐等。个别患者诉伴眶后痛及眼球转动痛。

本病的自然病程为17〜21d,热渐退，经特效药物处理后病程有明显缩短。

2.辅助检查

（1）实验室检查：

①血常规：白细胞计数多正常，嗜酸细胞减少或消失，血小板可减少；

②尿常规：可有蛋白尿，白细胞尿，血尿及管型尿；

③肝功能：约60%患者转氨酶升高、胆红素水平升高；

④变形杆菌0注凝集反应（外斐试验）：立克次体与变形杆菌（0治株）有共

同抗原，而变形杆菌抗原与病人血清可发生凝集反应，凝集效价1:160以上有诊

断价值，双份血清效价递增4倍以上意义更大，第1周阳性率仅40%,第2周

后接近90%。

⑤补体结合试验：特异性和灵敏性均比外斐试验高，但因各株间的抗原性差

别大，故宜采用多价抗原或当地代表株抗原。补结抗体在病程中效价上升快，可

维持5年左右。

⑥免疫荧光试验：阳性率较外斐试验为高，血清抗体多在1周末出现，2周

末有显著升高，3〜4周最高，6个月后仍保持一定水平，可持续数年至10年。

⑦动物接种：可取高热期患者全血0.3〜0.5ml接种于小鼠腹腔，动物一般

于第10d发病，而于11〜16d内死亡，取脾、肝或腹膜作涂片或印片，经染色（最

好用荧光抗体）后可检出位于单核细胞胞质内的病原体。

⑧分子生物学检查：已建立了用PCR检测恙虫病立克次体Sta58主要抗原基

因片段的方法，具有灵敏度高和特异性强的优点。

（1）物理学检查

①胸片：双肺间质性改变或渗出性改变，可有胸腔积液。

②心电图：低电压，ST段低平，心动过速或过缓，房室传导阻滞八

③超声检查：可显示肝脾大，胸腹腔液性暗区。

【鉴别诊断】

1.其他立克次体病临床表现有时较难区分，但外斐氏试验变形杆菌抗原

0X19和0X2阳性,OXk为阴性,进一步可作分子生物学检测。

2.伤寒以发热、相对缓脉、脾大、皮疹为特征，但一般消化道症状明显，

白细胞减少，外斐反应阴性，大便培养伤寒杆菌阳性。

3.钩端螺旋体病也表现为起病急骤、高热、倦怠无力、全身酸痛、结摸充

血、表浅淋巴结肿大及肝、肾、中枢神经系统损害，但具有特征性腓肌压痛、中

期可伴有肺弥漫性出血表现，凝溶试验阳性，白细胞明显升高，血标本可分离到

钩端螺旋体。

【治疗】

1.一般治疔卧床休息，进食营养丰富、易消化的流质软食，物理降温或小

剂量退热药，慎防大汗，注意皮疹及皮损护理。

2.病因治疗

（1）病原治疗：氯霉素对本病有特效，服药后体温大多在1〜3d内即逐渐

下降至正常，剂量为成人2g/d,儿童25〜40mg/（kg-d）,4/d。口服困难者也

可静脉滴注给药。热退后剂量减半，再用7〜10九四环素族也可获得满意治疗

效果，可选用多西环素，成人剂量为0.2g,1/d,5〜7d。其他如罗红霉素、阿

奇霉素、红霉素也具一定疗效，不宜使用四环素族的儿童可选用此类药物。罗红

霉素剂量,成人0.6g/d,儿童2〜3mg/(kg・d),2/d,热退后剂量减半,再用

10do

(2)重症病例治疗：

①积极纠正低氧血症，必要时加用辅助通气。

②有ARDS表现的患者，根据病情加用激素。

③纠正酸碱平衡及电解质紊乱。

④合并心肌炎者，绝对卧床，限制补液，利尿强心。

⑤合并脑水肿者，积极降温，给与甘露醇等脱水。

⑥高热期渗出症状明显者，补液以胶体为主，适当利尿。

⑦中毒症状严重者，可加用丙种球蛋白支持治疗-

3.预防

(1)消灭传染源；主要是消灭野鼠和家鼠。

(2)切断传播途经：改善环境卫生和消灭传播媒介，除草灭蛾。

(3)保护易感者：夏秋季节不要在草地玩耍，加强个人防护，防止恙蛾叮

咬；户外活动扎紧袖口和裤脚，或穿长布袜，涂防虫剂于外露皮肤或衣服上。

【并发症及处理】

1.肺部感染针对病原体予抗感染及对症治疗。

2.中毒性肝炎休息和护肝等对症治疗。

3.中毒性心肌炎休息及营养心肌等治疗。

4.脑水肿脱水、保护脑细胞等治疗。

5.DIC血浆和血小板替代治疗及抗凝等治疗。

【评估诊治指引】

项目

弥散性血

分级责任医生神智中毒症状呼吸窘迫心力衰竭管内凝血休克

(DIC)

昏迷或昏

I级专科三线医生+ICU重有有有有

迷

烦躁、易

专科三线医生

II级激惹或反中有/无有/无有/无有/无

（副主任或主任医师）

应差

二线医生

in级正常轻无无无无

（主治或副主任医师）

一线医生

N级正常无无无无无

（住院或主治医生）

【入院标准】

1.持续高热，精呻差。

2.合并肺炎、心肌炎、肝功能损害、神经系统等并发症。

【特殊危重指征】

1.多器官功能障碍综合征（MODS）o

2.弥散性血管内凝血（DTC）o

【会诊标准】

1.需请其他科室会诊情况

（1）出现呼吸循环衰竭、休克等，需请PICU会诊。

（2）出现心率增快或减慢、心律失常、心电图改变等，需请心血管内科会

诊。

（3）出现神智改变、抽搐、乔迷等，需请神经科会诊。

（4）出现消化道出血，需请消化内科会诊。

2.其他科室需请感染科会诊情况

野游史，出现不明原因发热，皮疹及局部皮肤改变（如焦痂等）等症状。

【淡话要点】

1.恙虫病是由恙虫病立克次体引起的急性传染病，系一种自然疫源性疾病,

啮齿类为主要传染源，恙螭幼虫为传播媒介，夏秋季流行，临床上以发热、皮疹、

局部皮肤表现为特征。

2.血常规、大小便常规、生化、血气电解质分析、凝血功能、外斐氏反应、

胸片、心电图等是必须进行的检查。

3.治疗上有多西环素或大环内酯类药物治疗。

4.严重者可出现多脏器损害。

5.早期发现、早期治疗，可以显著降低并发症发生，预后好。

6.告知一般住院天数和预计费用。

【出院标准】

1.体