慢病管理中心信息化系统项目需求说明

慢病管理中心信息化系统项目需求说明

XX医院慢病管理中心是依托紧密型县域医共体平台，由县级医院牵头，组

织协调区域医疗卫生资源，协同X个镇、X个行政村两级医疗卫生机构联动开展

慢性病管理的组织协调与实施机构。XX医院慢病管理中心通过体系协同、资源

整合、模式创新，不断完善县域慢病协同管理体系，全面提升县域主要慢性病诊

疗与管理能力，提高县域主要慢性病的知晓率、治疗率和控制率，降低人群慢性

病危险因素流行率、主要慢性病及其并发症发生率和过早死亡率。

一、慢病管理信息化系统的总体要求

1、支持慢病管理中心的组织建设与管理

依照医共体内慢病管理中心的组织架构，分配系统账户。依照各级医疗卫生

机构和人员的职责界定，规划使用权限。依照县域实际情况，配置慢病管理资源，

部署慢病管理工作计划，支持慢病管理中心的正常运营。

2、支持县、乡、村慢病管理一体化

支持医共体内慢病管理相关医疗卫生服务系统的互联互通、数据共享，实现

对慢性病高危人群和患者的分级分类管理，逐步形成区域动态慢病管理档案。依

照分级诊疗方案与主要慢性病管理路径，支持区域内慢性病的双向转诊。充分发

挥县域各级医疗卫生机构和人员在慢病管理中的作用。

3、支持区域慢病管理工作开展

根据医共体慢病全程管理的流程与内容，充分利用信息化手段和人工智能技

术，支持与辅助各级医疗卫生机构和人员开展主要慢性病筛查、风险评估、诊断

治疗、随诊随访、长期管理、健康教育与健康促进、生活方式干预等各项慢病管

理工作，降低医护人员工作量，提升慢病管理工作效率。

4、支持区域整体慢病诊疗与管理能力提升

通过智能辅助诊疗、诊疗与管理数据监控等多种方式，支持医共体内各级医

疗卫生机构，尤其是基层医疗卫生机构医护人员的慢病诊疗与管理能力提升，促

进基层主要慢性病诊疗与管理能力同质化。

1

5、支持医共体内慢病管理效果评估与质量控制

对主要慢性病高危人群与患者的管理过程与结果进行记录，统计分析各级医

疗卫生机构和人员慢病管理的质控指标，规范慢病管理行为，评估慢病管理效果,

支持医共体内慢病管理绩效考核与激励机制的建没。

6、支持县域慢病管理中心的认证评审

根据县域慢病管理中心的评审标准，提供相关证明材料、医共体内慢病管理

效果和质控数据，支持县域慢病管理中心专家组的评估审核工作。

二、慢病管理信息化系统的对接要求

慢病管理信息化系统应充分利用现有医疗卫生信息技术资源，支持资源合理

配置和高效利用，实现慢病管理数据的县、乡、村互联互通与共享，动态掌握医

共体内主要慢性病高危人群和患者的管理情况、干预进程及其生存结局，实时统

计域内慢病管理各项指标。项目运维期间，中标人须提供免费系统对接服务。

1、与医疗服务信息化系统的对接

慢病管理中心信息化系统应当与总院诊疗系统（含：HIS、US、PACS、EMR等）、

公共卫生系统、体检系统、治未病等系统对接，有条件的镇卫生院、村（社区）卫

生站也可与上述系统本接，以及时获取主要慢性病患者的诊疗数据。

有条件的地区，可与PACS系统对接，使患者诊疗信息更全面。己部署双向

转诊服务信息化系统的地区，慢病管理信息化系统应与双向转诊服务系统对接。

2、与区域卫生服务信息化系统的对接

鼓励慢病管理信息化系统与乡镇卫生院诊疗系统（含：HIS、LIS、PACS、EMR

等）、公共卫生系统、体检系统、治未病等系统进行数据互传、互通、互认，不

能实现与基木公共卫生服务等信息系统对接的地区，县医院应协调区域内相关部

门，将基本公共卫生服务等系统中与慢病管理相关的数据导入慢病管理信息化系

统，以获取区域内慢病管理相关的基础数据。

不能导入基本公共卫生服务等系统数据的地区，建议县医院整合医共体内慢

病管理数据，建设基于医共体内的慢病管理基础数据库。

3、与区域医疗卫生信息平台的对接

对已经完成区域医疗卫生信息平台建设的地区，县医院应协调区域内相关部

2

门，实现慢病管理信息化系统与区域医疗卫生信息平台的充分对接。

4、与县域慢病管理中心认证评审系统的对接

慢病管理信息化系统必须与县域慢病管理中心认证评审系统进行对接，及时

上传各项认证评审数据，确保数据完整性和真实性。数据对接范围见县乡协同共

管慢性病病历指标。

三、慢病管理信息化系统的主要应用功能模块

慢病管理信息化平台功能模块应包含自下而上的数据生命周期管理，以及自

左向右的服务交互闭环。应基于县域医疗机构的长期性、预防性、协同性，着重

医学知识库的建设。平台设计应考虑模块化、灵活性、可配置等因素，提供简单、

易用的多端操作界面。主要包含但不仅限于以下功能模块，各医疗机构可根据使

用需求扩展。

1、高危人群筛查与疾病风险评估

支持主要慢性病高危人群、专病高危人群筛查，主要慢性病及合并症的风险

评估与分类管理，并市分类结果进行标记和相关数据的统计分析。

2、个性化慢病管理方案的制定

支持对主要慢性病及合并症、并发症患者的特殊需求和个体差异制定个性化

管理方案。方案内容包括饮食和运动建议、其他健康生活方式指导、用药指导等

内容，并可自动统计方案推送及全部发送结果。

3、智能随访管理

依据主要慢性病高危人群和患者分类结果，实现批量智能化随访，并标记随

访结果，针对合并症或有特殊需求的患者进行在线咨询并记录。可自动统计管理

医生和管理人群使用线上随访工具比例、慢性病，患者和高危人群随访管理比例等

相关随访数据。

4、远程指标监测

支持远程血糖、血压、心电等指标监测，支持通过可穿戴设备自动获取收集

血糖、血压、心电等指标的动态数据•，并自动生成数据统计报表。

5、健康档案

建立主要慢性病患者及高危人群的动态健康档案，以身份证号为统一识别信

3

息，自动获取管理对象全部检验检查、诊断治疗的相关信息。健康档案的内容包

括：慢性病高危人群筛查记录、专病高危人群诊断性检查记录、主要慢性病检查

和干预方案记录、慢性病患者个性化慢病管理方案记录、随访管理记录、转诊记

录等。

6、危险预警与提醒

根据主要慢性病患者的疾病进程和远程指标监测的情况，自动触发个性化危

险预警与提醒功能。支持向管理医生进行危险预警提醒，管理医生对危险预警信

息处理并标记处理结果，并支持对上述危险预警提醒和处理记录的自动统计和分

析。

7、智能临床诊疗

辅助支持医务工作者进行主要慢性病患者诊疗方案确定、辅助诊断、用药指

导等，并对相关数据进行自动统计分析C

8、患者自我管理支持

支持患者通过自评及自我管理计划定制工具进行自我管理，包括自行上传远

程监测指标、接收个性化慢病管理和随访方案、健康信息推送、与管理医生进行

线上咨询等，并可对患者自我管理数据进行自动统计分析。

9、健康教育

支持对主要慢性病高危人群和患者开展多种形式的个性化教育内容推送，包

括线上开展健康教育活动、健康信息或个性化教育信息推送等功能，并可对主要

慢性病患者个性化教育内容推送记录进行自动统计分析。

10、双向转诊

支持医共体内镇卫生院、村（社区）卫生站依据设定的转诊流程和标准，由慢

病管理分中心协调，上转主要慢性病患者、专病高危人群；支持县医院依据设定

的转诊流程和标准，由慢病管理中心协调，下转主要慢性病专病高危人群、稳定

期患者到镇卫生院、村（社区）卫生站管理。具备转诊效果评估和跟踪功能，可对

转诊过程进行监测和分析，优化转诊流程和管理。

11、线上问诊服务

支持县医院、镇卫生院、村（社区）卫生站的专业医师对主要慢性病高危人群、

患者提供线上诊疗咨询服务，支持对主要慢性病患者智能分诊，并对线上问诊服

务记录进行自动统计分析。

4

四、慢病管理信息化系统的统计分析应用

1、医共体内各级医疗卫生机构、专业管理人员的慢病管理质量控制和实施

情况监管记录医共体内各级医疗卫生机构、专业管理人员的慢病管理行为，与制

定的慢病管理计划进行对照分析，掌握其慢病管理工作量、完成进度和质量，对

未按照计划完成、记录不全、信息不真实、质量不达标等慢病管理行为进行提示。

2、慢病管理效果可视化统计分析

支持医共体内各级医疗卫生机构和人员的主要慢性病管理效果的可视化统

计和分析，并支持县域慢病管理中心评审数据的分析上报。包括人群分类结果、

疾病分类结果、建档自动统计患者总数、等信息，以患者为单位按管理流程多方

位呈现筛查、检验检查、诊疗、随诊随访等信息，可视化展示主要慢性病质控管

理评估指标、生活方式管理效果指标、主要慢性病综合管理指标等结果性数据。

统计慢病患者的规范治疗率、治疗达标率、就诊率、住院率、死亡率、医保费用

等。

3、支持慢病管理绩效考核

支持医共体内各级医疗卫生机构、专业管理人员的绩效考核指标的统计分析,

按照慢病管理绩效考核计划配置考核指标、支持慢病管理中心开展对相关人员绩

效考核的评估，进而推动医共体内慢病管理的绩效考核和激励机制的形成。

五、慢病管理信息化平台的运维安全

慢病管理信息化平台应符合信息安全等级保担要求，例如身份鉴别机制、审

计日志、通信和存储加密等；应考虑部署网页防篡改设备；应用的安全评估（包

括应用安全扫描、渗透测试及风险评估）应不存在中高级风险以上的漏洞（例加

SQL注入、跨站脚本、网站挂马、网页篡改、敏感信息泄露、弱口令和口令猜测、

管理后台漏洞等）;应用系统产生的日志应保存至专用的日志服务器。

六、软件系统清单及功能参数

序系统模块一级功能二级功能功能描述

5

号

一、软件设备

小程序和医院主体部署至医院主体小程序和公众号，居

公众号主小程序和民授权信息后进行登录，申请加入医

体公众号院慢病管理中心接受管理

1.新增就诊人并建档

就诊人管就诊人管2删.除就诊人

理理3.切换就诊人，可查看家庭成员中其

他患者的信息

向医生报患者通过扫描医生二维码可主动向医

到生进行报到，从而建立医患关系

医患关联

患者可看到本医共体内的医生，并主

查找医生

动向医生咨询

支持患者在线上对自己的管理医生进

患者端

医患咨询在线咨询行线上咨询，患者可向医生发起用文

（患者微

1咨询，接受医生回复并进行交流

信公众

1.绑定智能设备，例如血压计、血糖

号）

仪等，便于设备采集体征后实时上传

患者体征信息

2.支持手动上传血糖、血压等体征数

体征管理据，支持通过可穿戴设备自动收集连

续血压（血糖）、尿酸测量数据

自我健康

3.患者可查看体征历史趋势图、体征

管理

监测记录，查看血压、血糖、BMI等

体征记录

1.患者可接受医生下发的健康指导，

并对指导内容进行每日执行

健康指导

2.控制血压、血糖、改善症状、预防

并发症以及健康宣教

6

3.包括：管理目标、饮食指导、运动

指导、心理指导、用药指导及复诊提

醒，并支持点赞

1.可查看管理医生向患者推送的所有

专项科普内容、个性化健康教育内容，

包含图文或视频内容

患教及随

2.患者可接受并阅读医生下发的随访

访

信息

3.查看医生根据管理路径制定的随访

计划，提醒居民下次随访时间

L居民根据自身情况填写评估项目，

系统根据评估知识库推荐疾病风险及

注意事项

2.高血压患者问卷调查：血压控制、

并发症等

3.糖尿病患者问卷调查：血糖控制、

并发症等

4.脑卒中患者问卷调查：脑卒中遗留

健康评估健康评估症状、原发病控制情况、是否出现并

发症等

5.冠心病患者问卷调查：运动耐量、

心功能等

6.慢性肾病患者问卷调查：是否血透/

次数，是否出现并发症等

7.慢性阻塞性肺疾病的问卷调查:是

否规范使用吸入性激素今受体激动

剂等

显示慢病监测预警消息及其他各种站

消息消息

内信消息内容

7

1.医生可以通过填写手机号或身份证

号添加患者

医患关联

2.医生出示医护二维码邀请患者与自

己建立医患关系

医生可以查看自己所在科室的门诊患

科室患者

者、住院患者

1.医生可以查看所有与自己建立过医

患关系的患者，并且可以点击进入查

看患者详细信息

2.包括患者基本信息姓名、性别、年

龄、手机号、身高、体重、所属分组

等

3.同步患者就诊信息按照人口学信

医生端息、病史、体格检查、起始用药、慢

（医生患者管理病治疗药物、其他合并用药表、检查

APP）结果、检验结果进行结构化显示患者

最新的身体情况

我的患者4.支持县医院联合镇卫生院、村（社

区）卫生站定期组织区域内的主要慢

病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒

中、慢病肾病、慢性阻塞性肺疾病）

的主动筛查活动

5.支持镇卫生院、村（社区）卫生站

积极配合县医院组织开展区域内主要

慢病［高血压、糖尿病、冠心病、脑

卒中、慢病肾病、慢性阻塞性肺疾病）

的主动筛查工作

6.支持县医院、镇卫生院、村（社区）

卫生站开展院内主要慢病（高血压、

8

糖尿病、冠心病、脑卒中、慢病肾病、

慢性阻塞性肺疾病）的机会性筛查

7.支持县医院、镇卫生院、村（社区）

卫生站开展主要慢病（高血压、糖尿

病、冠心病、脑卒中、慢性肾病、慢

性阻塞性肺疾病）高危人群、专病高

危人群筛查，慢病及合并症的风险评

估与分类管理：

（1）根据血压升高的幅度，可将高

血压分为3级。由低至高，分为1〜3

级。血压级别越高，疾病的危险程度

越大°通过区分高血压的分级，可以

区分高血压的轻、重程度，以便于进

行危险分层，判断应用药物治疗的时

机

（2）1型糖尿病/2型糖尿病/妊娠糖

尿病/特殊类型糖尿病（除以上三种类

型外，其他糖尿病的总称，如应激、

外科手术情况下血糖升高等）

（3）出血性卒中：又称为脑出血/缺

血性卒中：又称为脑梗死

（4）隐匿型、心绞痛型、心肌梗死

型、心力衰竭型、猝死型

（5）根据肾小球滤过率下降速度可

分为：①慢性肾病1期（肾功能正常，

肾小球滤过率290ml/（minl.73m2）,

并且有肾脏损害）;②慢性肾病2期

（肾功能轻度下降，肾小球滤过率为

60〜89ml/（min-1.73m2）,有肾脏损

9

害)；③慢性肾病3期(肾功能中度

下降，肾小球滤过率为30〜59ml/

(mini73m2))；④慢性肾病4期(肾

功能重度下降，肾小球滤过率为15〜

29ml/(min-1.73m2))；⑤慢性肾病5

期(肾衰竭，肾小球滤过率V15ml/

(mini.73m2))

医生可以自定义对患者进行分组管

患者分组理，如：重点分组等。可自行添加、

修改、删除分组

可根据不同条件筛选患者，如：标签、

患者搜索

分组等

1.同步患者就诊信息按照人口学信

息、病史、体格检查、起始用药、慢

病治疗药物、其他合并用药表、检查

结果、检验结果进行结构化显示患者

最新的身体情况

2.居民建档：提供居民档案的创建操

作，建档完成后可对该居民进行高危

人群筛查

患者档案3.居民档案查询：根据各种条件查询

居民档案及档案详情

4.随访记录：查看某居民的历史随访

记录，可新增随访记录

5.分级记录：查看某慢病患者的病种

分级记录，可重新进行病种分级

6.历史方案：查看某居民的历史管理

方案记录，可创建并推送管理方案

7.体征变化趋势：查看某居民的体征

io

变化趋势，包括血压、血糖、血脂、

BML肺功能等

8.健康评估记录：查看某居民的健康

评估记录，可创建并推送健康评估表

单

9.健康教育记录：查看某居民的健康

教育记录，可创建并推送健康教育知

识

10.管理评估记录：查看某慢病患者的

管理评估记录，可新增管理评估记录

11.高危筛查：查看某居民（一般人群

和高危人群）的筛查记录，可新增筛

查记录

12.医疗记录：查看某居民的医疗记录

13.纳入管理.：若某居民为未管理状

态，可对其进行纳入管理操作

14.慢病建档：对某居民进行慢病建档

操作

与HIS对接后，可查看患者在院内所

就诊记录

有就诊记录及就诊详情

病程管理医生可手动添加病程记录

根据患者病程情况，系统基于指南内

CDSS辅助

逻辑自动计算并提供专业化辅助决策

决策

患者服务建议。

疾病筛查：医生可为患者进行慢病高

慢病筛查

危筛查，自动计算结果

风险评估：医生可为患者进行ASCVD

风险评估

风险评估，自动计算结果

体征管理1.医生可上传患者的体征数据

11

2.医生可查看患者体征历史趋势图

医生可为患者建立健康指导，可配置

指导升始时间及周期。指导内容会在

服务周期内自动推送至患者。

指导项包含：

1.血压健康指导

健康指导2血.糖健康指导

3控.烟指导

4心.理指导

5运.动指导

6体.重、腰围控制指导

7自定义指导

复诊提醒方便医生为患者下达复诊提醒

医生可将患者进行医共体内的上下转

诊服务：

1.乡镇卫生院/村卫生室医生可向县

上下转诊

医院进行向上转诊申请

2.县医院医生可将患者下转至乡镇卫

生院/对卫生室

患教分享医生可进行患教文章分享至患者，

医生可进行自定义编辑随访内容，并

消息随访

推送至指定患者

慢病系统下发随访任务给到医生，医

随访任务生可接受医院卜发给他的电话随访任

务，并对任务进行执行

在线回答患者的咨询问题，为患者解

医患咨询

疑答惑

健康管理医共体管医共体管

3医共体总部

系统PC端理端理端

12

分院管理乡镇/社区

每个分院独立权限

端端

包含登录、退出、个人信息设置、密

登录/

码重置、问题反馈、消息通知等功能

可查看慢病患者及高危人群患者的健

康管理情况、性别/年龄分布情况、复

数据大屏

诊情况、预警/预警处理情况和本机构

及附属机构的就诊工作量情况

1.过去13个月开展区域主要慢性病

综合筛查覆盖率（主要慢性病过去13

个月的筛查人数/区域常住人口数

xlOO%）

2.对主要慢性病局危人群进行专病局

危人群分类及风险评估的比率（过去

13个月进行专病高危人群分类及风

险评估的人数/过去13个月筛查出的

数据中心主要慢性病高危人群人数xlOO%）

3.高血压患者建档率（高血压患者建

慢病筛查

档人数/区域常住人口数*高血压理论

统计

患病率xlOO%）

4.糖尿病患者建档率（糖尿病患者建

档人数/区域常住人口数*糖尿病理论

患病率xlOO%）

5.冠心病患者建档率（冠心病患者建

档人数/区域常住人口数*冠心病理论

患病率x100%）

6.脑卒中患者建档率（脑卒中患者建

档人数/区域常住人口数*脑卒中理论

患病率xlOO%）

13

7.慢性阻塞性肺疾病患者建档率（慢

性阻塞性肺疾病患者建档人数/区域

常住人口数*慢性阻塞性肺疾病理论

患病率x100%）

8.慢性肾脏病患者建档率（慢性肾脏

病患者建档人数/区域常住人口数*慢

性肾脏病理论患病率X100%）

1.主要慢性病高危人群的生活方式管

理效果指标：慢性病高危人群生活方

式指导率（过去13个月提供生活方

式指导的慢性病高危人群人数/嘎性

病高危人群建档人数xlOO%）>70%

慢病随访

2.主要慢性病患者的生活方式管理效

统计

果指标：慢性病患者生活方式指导率

（过去13个月提供生活方式指导的

慢性病患者人数/慢性病患者建档人

数xlOO%）>80%

3.随访人数统计

1.身血压患者就诊率（过去13个月在

县医院、多镇卫生院或村（社区）卫

生站诊断为高血压的就诊人数「高血

压患者建档人数xl00）>60%

高血压患2.高血压患者复诊率（过去13个月在

者慢病质县医院、乡镇卫生院或村（社区）卫

控统计生站的高血压患者复诊人数「高血压

患齐建档人数xl00%p50%

3.高血压患者复诊频次达标率（过去

13个月在县医院、乡镇卫生院或村

（社区）卫生站高血压患者复诊频次

14

之4次的人数（高血压患者复诊人数

xl00%）P40%

4.高血压患者血生化检查率（过去13

个月在县医院、乡镇卫生院或村（社

区）卫生站就诊的高血压患者完成血

生化检查的人数/高血压患者就-诊人

数xlOO%）>50%

5.高血压患者尿常规检查率（过去13

个月在县医院、乡镇卫生院或村（社

区）卫生站就诊的高血压患者完成尿

常规检查的人数/高血压患者就诊人

数x10f）%）>50%

6.高血压患者尿白蛋白/肌酢检查率

（过去13个月在县医院、乡镇卫生

院或村（社区）卫生站就诊的高血压

患者完成尿白蛋白/肌酊检查的人数/

高血压患者就诊人数xlOO%）>50%

7.高血压患者血电解质检查率（过去

13个月在县医院、乡镇卫生院或村

（社区）卫生站就诊的高血压患者完

成血电解质检查的人数/高血压患者

就诊人数x100%）>50%

8.中心就高血压患者同型半胱氨酸检

查率［过去13个月在县医院、乡镇

卫生院或社区诊的高血压患者完成同

型半胱氨酸检查的人数/高血压患者

就诊人数xlOO%）>50%

9.高血压患者心电图检查率（过去13

个月在县医院、乡镇卫生院或社区村

15

（社区）卫生站就诊的高血压患者完

成心电图检查的人数/高血压患者就

诊人数xlOO%）>50%

10.高血压患者超声心动检查率（过去

13个月在县医院就诊的高血压患者，

完成超声心动检查的人数/高血玉患

者就诊人数xlOO%）>20%

11.高血压患者颈动脉超声检查率（过

去13个月在县医院就诊的高血压患

者，完成颈动脉超声诊人数xlOO%）

检查的人数/高血压患者就>20%

1,高山压患者动态而压检查率（过去

13个月在县医院就诊的高血压患者

完成动态血压检查的人数/高血玉患

者就诊人数xlOO%）>20%

13.高E压患者血压达标率（高血压患

者建档人群中血压达标患者人数/高

血压患者建档人数X100%）>50%

14.高血压患者血糖达标率（高血压患

者建档人群中血糖达标患者人数/高

血压患者建档人数xlOO%）>50%

15.高血压患者血脂达标率（高血压患

者建档人群中血脂达标患者人数/高

血压患者建档人数X100%）>50%

1.糖尿病患者就诊率（过去13个月在

糖尿病患县医院、乡镇卫生院或村（社区）卫

者质控统生站诊断为糖尿病的就诊人数/糖尿

计病患者建档人数xlOO%）>60%

2.糖尿病患者复诊率（过去13个月在

16

县医院、乡镇卫生院或村（社区）卫

生站糖尿病患者复诊人数/糖尿病患

者建档人数xl00%）>50%

3.糖尿病患者复诊频次达标率（过去

13个月在县医院、乡镇卫生院或村

（社区）卫生站糖尿病患者复诊频次

>4次的人数/糖尿病患者复诊人数

xl00%）>40%

4.糖尿病患者空腹血糖/餐后血糖检

查率［过去13个月在县医院、乡镇

卫生院或村（社区）卫生站就诊的糖

尿病患者完成空腹而糖/餐后而糖检

查的人数/糖尿病患者就诊人数

xlOO%）>50%

5.糖尿病患者糖化血红蛋白检查率

（过去13个月在县医院、乡镇卫生

院或村（社区）卫生站就诊的糖尿病

患者完成糖化血红蛋白检查的人数/

糖尿病患者就诊人数xlOO%）>50%

6.糖尿病患者血生化检查率（过去13

个月在县医院、乡镇卫生院或村（社

区）卫生站就诊的糖尿病患者完成血

生化检查的人数/糖尿病患者就诊人

数xlOO%）>50%

7.糖尿病患者尿常规检查率（过去13

个月在县医院、乡镇卫生院或村（社

区）卫生站就诊的糖尿病患者完成尿

常规检查的人数/糖尿病患者就诊人

数xlOO%）>50%

17

8.糖尿病患者尿白蛋白/期/酊检查率

（过去13个月在县医院、乡镇卫生

院或村（社区）卫生站就诊的糖尿病

患者完成尿白蛋白/肌酎检查的人数/

糖尿病患者就诊人数xlOO%）>50%

9.糖尿病患者眼底检查率（过去13个

月在县医院就诊的糖尿病患者完成眼

底检查的人数/糖尿病患者就诊人数

xlOO%）>10%

10.糖尿病患者足部检查率（过去13

个月在县医院就诊的糖尿病患者完成

足部检查的人数/糖尿病患者就诊人

数xlOO%）>10%

11.糖尿病患者血糖达标率（糖尿病患

者建档人群中血糖达标患者人数/糖

尿病患者建档人数xlOO%）>50%

12.糖尿病患者血压达标率（糖尿病患

者建档人群中血压达标患者人教/糖

尿病患者建档人数xlOO%）>50%

13.糖尿病患者血脂达标率（糖尿病患

者建档人群中血脂达标患者人数/糖

尿病患者建档人数xlOO%）>50%

1.冠心病患者就诊率（过去13个月在

县医院、乡镇卫生院或村（社区）卫

冠心病患生站诊断为冠心病的就诊人数/冠心

者质控统病患者建档人数xlOO%）>60%

计2.冠心病患者复诊率（过去13个月在

县医院、乡镇卫生院或村（社区）卫

生站冠心病患者复诊人数/冠心病患

18

者建档人数xl00%）>60%

3.冠心病患者复诊频次达标率（过去

13个月在县医院、乡镇卫生院或村

（社区）卫生站冠心病患者复诊频次

>4次的人数/冠心病患者建档复诊人

数xl00%）>40%

4.冠心病患者血常规检查率（过去13

个月在县医院、乡镇卫生院或村（社

区）卫生站就诊的冠心病患者完成血

常规检查的人数/冠心病患者就诊人

数xlOO%）>60%

S.冠心病患者而生化检查率（过去13

个月在县医院、乡镇卫生院或村（社

区）卫生站就诊的冠心病患者完成血

生化检查的人数/冠心病患者就静人

数xlOO%）>60%

6.冠心病患者心肌损伤标志物检查率

（过去13个月在县医院、乡镇卫生

院或村（社区）卫生站就诊的冠心病

患者完成心肌损伤标志物检杳的人数

/冠心病患者就诊人数xlOO%）>40%

7.冠心病患者心电图检查率（过去13

个月在县医院、乡镇卫生院或村（社

区）卫生站就诊的冠心病患者完或心

电图检查的人数/冠心病患者就诊人

数xlOO%）>70%

8.冠心病患者超声心动检查率（过去

13个月在县医院就诊的冠心病患者

完成超声心动检查的人数/冠心病患

19

者就诊人数X100%）>50%

1.脑卒中患者就诊率（过去13个月在

县医院、乡镇卫生院或村（社区）卫

生站诊断为脑卒中的就诊人数/脑卒

中患者建档人数xlOO%）>60%

2.脑卒中患者复诊率（过去13个月在

县医院、乡镇卫生院或村（社区）卫

生站脑卒中患者复诊人数/脑卒中患

者建档人数xl00%）>60%

3.脑卒中患者复诊频次达标率（过去

13个月在县医院、乡镇卫生院或村

（社区）卫生站脑卒中患者复诊频次

>2次的人数/脑卒中患者建档复诊人

数xl00%）>40%

脑卒中患

4.脑卒中患者血常规检查率（过去13

者质控统

个月在县医院、乡镇卫生院或村（社

计

区）卫生站就诊的脑卒中患者完成血

常规检查的人数/脑卒中患者就逢人

数xlOO%）>60%

5.脑卒中患者血生化检查率（过去13

个月在县医院、乡镇卫生院或村（社

区）卫生站就诊的脑卒中患者完成血

生化检查的人数/脑卒中患者就诊人

数xlOO%））60%

6.脑卒中患者凝血4项检查率（过去

13个月在县医院、乡镇卫生院或村

（社区）卫生站就诊的脑卒中患者完

成凝血4项检查的人数/脑卒中患者

就诊人数xlOO%）>40%

20

7.脑卒中患者脑血管评估检查率（过

去13个月在县医院就诊的脑卒中患

者完成TCD、颈动一项查的人数/脑卒

脉超声、CTA、MRA中任中患者就诊

人数xlOO%）>70%

1.慢性阻塞性肺疾病患者就诊率（过

去13个月在县医院、乡镇卫生院或

村（社区）卫生站诊断为慢性阻塞性

肺疾病的就诊人数/慢性阻塞性肺疾

病患者建档人数xlOO%）>60%

2.慢性阻塞性肺疾病患者复诊率（过

去13个月在县医院、乡镇卫生院或

村（社区）卫生站慢性阻塞性肺疾病

患者复诊人数/慢性阻塞性肺疾病患

者建档人数xl00%）>50%

3.慢性阻塞性肺疾病患者复诊频次达

慢阻肺患

标率［过去13个月在县医院、乡镇

者质控统

卫生院或村（社区）卫生站慢性阻塞

计

性肺疾病患者复诊频次N4次的人数/

慢性阻塞性肺疾病患者建档复诊人数

xl00%）>40%

4.慢性阻塞性肺疾病患者肺功能检查

率（过去13个月在县医院、乡镇卫

生院或村（社区）卫生站就诊的慢性

阻塞性肺疾病患者完成肺功能检查的

人数/慢性阻塞性肺疾病患者就诊人

数xlOO%）>50%

5.慢性阻塞性肺疾病患者X线胸片检

查率［过去13个月在县医院、乡镇

21

卫生院或村（社区）卫生站就诊的慢

性阻塞性肺疾病患者完成X线胸片检

查的人数/慢性阻塞性肺疾病患者就

诊人数X100%）>30%

6.慢性阻塞性肺疾病患者胸部CT检

查率［过去13个月在县医院就诊的

慢性阻塞性肺疾病患者完成胸部CT

检查的人数/慢性阻塞性肺疾病患者

就诊人数xlOO%）>20%

1.慢性肾脏病患者就诊率（过去13个

月在县医院、乡镇卫生院或村（社区）

卫生站诊断为慢性肾脏病的就诊人数

/慢性肾脏病患者建档人数

xlOO%）>50%

2.慢性肾脏病患者复诊率（过去13个

月在县医院、乡镇卫生院或村（社区）

卫生站慢性肾患者复诊人数/慢性肾

脏病患者建档人数xl00%）>60%

慢性肾脏

3.慢性肾脏病患者复诊频次达标率

病患者质

（过去13个月在县医院、乡镇卫生

控统计

院或村（社区）卫生站慢性肾脏病患

者复诊频次“次的人数/慢性肾脏病

患者建档复诊人数xl00%）>40%

4.慢性肾脏病患者血常规检查率（过

去13个月在县医院、乡镇卫生院或

村（社区）卫生站就诊的慢性肾脏病

完成由常规检查的人数/慢性肾脏病

患者就诊人数xlOO%）>60%

5.慢性肾脏病患者血生化检查率（过

22

去13个月在县医院、乡镇卫生院或

村（社区）卫生站就诊慢性肾脏病完

成血生化检查的人数/慢性肾脏病患

者就诊人数xlOO%）>60%

6.慢性肾脏病患者尿常规检查率（过

去13个月在县医院、乡镇卫生院或

村（社区）卫生站就诊的慢性肾脏病

患者完成尿常规检查的人数/慢性肾

脏病患者就诊人数xlOO%）>60%

7.慢性肾脏病患者尿白蛋白/肌酎检

查率［过去13个月在县医院、乡镇

IJ生院或村（社区）IJ生站就诊的慢

性肾脏病患者完成尿白蛋白/肌酎（或

尿蛋白/肌酊、24h尿蛋白定量）检查

的人数/慢性肾脏病患者就诊人数

xlOO%）>60%

8.慢性肾脏病患者泌尿系B超检查率

（过去13个月在县医院就诊的慢性

肾脏病患者完成泌尿系B超检查的人

数/慢性肾脏病患者就诊人数

xlOO%)>10%

1.按照慢病监测的任务统计预警人

慢病监测数、预警人次及预警处理次数

统112.按照病种分布统”不同病种患者预

警的次数及占比

1.高血压和（或）糖尿病稳定期患者

慢病转诊下转率［高血压和（或）糖尿病稳定期

统计患者下转人数/高血压和（或）糖尿病

稳定期患者人数x100%］>70%

23

2.其他主要慢性病稳定期患者下转率

（其他主要慢性病稳定期患者下转人

数/其他主要慢性病稳定期患者人数

xlOO%）>30%

3.专病高危人群就诊率（专病高危人

群提交上转申请后3个月内就诊数/

接收到上转申请的专病高危人群数

xlOO%）>50%

4.脱落管理的患者就诊率（脱落管理

患者提交上转申请后3个月内就诊数

/接收到上转申请的脱落患者数

x100%）>30%

5.县乡共管主要慢病患者数量：

①高血压>1500例；

②糖尿病>1500例；

③其他主要慢病累计>500例。

④定期向县医院慢病管理中心、相关

专科自动通报下转的主要慢病患者的

管理情况

支持下乡义诊等形式筛查，支持刷身

份证进行基本档案信息的建档。支持

院外筛查

随访包，筛查的结果自动上传到系统

中。

筛查入组包括门诊患者和住院患者（需与HIS、

院内筛查-

管理LIS>PACS、电子病历进行对接），系

就诊信息

统根据诊断编码自动建立基本档案和

查询

专病档案。

健康体检与体检中心的系统进行对接。从体检

筛查居民中筛查一般人群和高危人群，以

24

筛查高危人群为主，支持自动筛查。

居民通过医院公众号主动申请纳入系

居民申请统进行管理，由健康管理师或管理医

处理生查询申请记录，对居民进行建档、

入组管理

筛查记录根据各种条件组合查询高危人群箍查

查询记录

根据各种条件查询所有建档居民，包

居民档案括一般人群、高危人群、慢病患者等。

查询支持手动建档，支持excel批量导入

建档。

1.一般人群信息查询：一般人群居民

列表，可根据多种条件组合筛选

2.健康档案浏览器：主要查看一般人

群的健康档案，包括基本信息、健康

动态、快捷服务、最新健康指标、体

征变化趋势等

3.筛查管理：进行慢病高危人群筛查，

当符合高危人群条件时自动转换为高

非慢病患一般人群危人群，当高危人群的健康指标达到

者管理管理一般人群标准时转换成一般人群，筛

查表单和规则符合《县域慢病管理中

心建设总体方案和评审标准（2023年

版）》中的一般人群和主要慢性病高危

人群判定要求

4.体征变化趋势：可查看血压、血糖、

血脂、尿酸、BMI、肺功能、肾小球

滤过率、尿微量白蛋白、尿白蛋白/

肌酎等体征变化趋势，并可记录体征

25

信息

5.健康评估：向一般人群推送健箫评

估表单，由居民填写后，自动显示评

估结果，医生可查看健康评估结果

6.评估表单包含：各病种的发病风险

评估、睡眠、心理、运动、膳食质量

等相关评估、中医体质辨识等

1.高危人群信息查询：高危人群居民

列表，可根据多种条件组合筛选

2.健康档案浏览器：查看高危人群的

健康档案，包括：基本信息、健康动

态、快捷服务、最新健康指标、体征

变化趋势等

3.筛查管理：对高危人群进行筛查管

理，筛查表单和规则符合《县域慢病

管理中心建设总体方案和评审标准

（2023年版）》中的一般人群和主要

高危人群慢性病高危人群判定要求

管理4.随访评估：对高危人群进行随访管

理

5.体征变化趋势：可查看血压、血糖、

血脂、尿酸、BML肺功能、肾小球

滤过率、尿微量白蛋白、尿白蛋白/

肌酊等体征变化趋势，并可记录体征

信息

6.健康评估：向高危人群推送健康评

估表单，由居民填写后，自动显示评

估结果，医生可查看健康评估结果

7.国评估表单包含：各病种的发病风险

26

评估、睡眠、心理、运动、膳食质量

等相关评估、中医体质辨识等（提供

系统截图或相关功能证明文件）

8.管理方案：对高危人群制定个性化

管理方案

9.健康教育：对高危人群推送个性化

健康教育内容

1.慢病患者信息查询：通过各种条件

查询慢病患者信息，患者基本信息姓

名、性别、年龄、手机号、身高、体

重、所属分组等，可以新增慢病患者

或从excel导入慢病患者

2.同步患者就诊信息按照人口学信

息、病史、体格检查、起始用药、慢

病治疗药物、其他合并用药表、检查

结果、检验结果进行结构化显示患者

最新的身体情况，能以时间轴展示患

慢病患者