临终关怀住院服务协议书

临终关怀住院服务协议书甲方（服务接受方）：患者姓名：________________________性别：______出生日期：______年____月____日身份证号：________________________联系地址：________________________联系电话：________________________（若患者无法独立签署或为无民事行为能力/限制民事行为能力人，则由其监护人/家属代表签署）家属/监护人姓名：____________________与患者关系：________________________身份证号：________________________联系地址：________________________联系电话：________________________乙方（服务提供方）：机构名称：________________________法定代表人/负责人：________________地址：____________________________联系电话：________________________医疗机构执业许可证号：____________鉴于：1.甲方患者（以下简称“患者”）目前处于疾病终末期，经评估适合接受临终关怀服务。2.乙方是一家具备提供专业临终关怀服务资质的医疗机构/机构，拥有相应的专业人员和设施。3.甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方向甲方患者提供临终关怀住院服务的相关事宜，达成如下协议，以兹共同遵守。第一条服务内容与目标1.服务内容：乙方根据患者的具体情况及评估结果，为患者提供以下（包括但不限于）临终关怀服务：*医疗护理：包括但不限于疼痛及其他不适症状的评估与控制、基础医疗护理、生命体征监测、用药指导与管理、压疮预防与护理、必要的姑息性医疗措施等。*心理与精神支持：包括但不限于对患者及家属的心理评估、情绪疏导、心理咨询、危机干预、哀伤辅导（包括预哀伤辅导）、生命回顾、灵性关怀（尊重患者宗教信仰及文化习俗）等。*生活照护：包括但不限于协助患者进行日常生活活动（如饮食、穿衣、洗漱、排泄等）、提供营养指导与协助、环境整理与舒适维护等。*其他：根据患者需求及乙方能力提供的其他适宜服务。2.服务目标：旨在减轻患者生理痛苦，缓解其心理压力，维护患者尊严，提高其生命质量；同时为家属提供支持，帮助患者及家属平静、有尊严地度过生命的最后阶段。第二条服务期限1. 本协议服务期限自患者入住乙方指定的临终关怀病区/单元（以下简称“病区”）并正式开始接受服务之日起计算，至患者出院或死亡时终止。2. 具体入住日期：______年____月____日（实际入住日以乙方办理入住手续为准）。3. 如患者在服务期间病情发生变化，经乙方评估认为不再适合继续接受本协议项下的临终关怀服务，或需转往其他医疗机构接受进一步救治，乙方应及时通知甲方，双方协商后续事宜，本协议可相应终止或变更。第三条双方权利与义务（一）甲方权利与义务:1.权利：*有权知悉乙方提供的临终关怀服务的内容、方式、流程及相关费用标准。*有权对患者的诊疗护理方案、病情状况享有知情权和选择权，重要医疗措施乙方应征得甲方书面同意（患者本人意识清楚且能自主表达意愿时，以患者本人意见为准，甲方应尊重患者意愿）。*在不影响正常医疗秩序及其他患者权益的前提下，有权对乙方的服务提出意见和建议。*有权要求乙方保护患者的个人隐私和医疗秘密。*患者在服务期间享有人格尊严不受侵犯的权利。2.义务：*应向乙方如实提供患者的既往病史、过敏史、目前健康状况、用药情况、家庭情况及其他与服务相关的重要信息。*应遵守乙方的各项规章制度，配合乙方医护人员的工作，尊重医护人员的专业意见。*应承担患者在乙方接受服务期间产生的相关费用，并按约定方式及时支付。*应妥善保管患者的个人财物，乙方对患者个人财物的遗失或损坏不承担责任，除非系乙方故意或重大过失所致。*在患者病情变化或出现紧急情况时，应保持通讯畅通，以便乙方及时联系。*患者死亡后，甲方应按照国家有关规定及乙方要求，及时办理尸体处理及出院结算手续，并承担相关费用。（二）乙方权利与义务:1.权利：*有权要求甲方提供患者真实、完整的健康信息及相关资料。*有权按照双方约定的收费标准收取服务费用。*在服务过程中，如甲方不配合或干扰乙方正常工作秩序，乙方有权提出改进要求，情节严重者，有权暂停服务或终止本协议。2.**义务：**应按照国家相关法律法规、医疗护理规范及本协议约定，为患者提供专业、规范、安全、连续的临终关怀服务。*应配备合格的医护人员、社工、志愿者（若有）等服务团队，并保障服务质量。*应定期对患者的病情及需求进行评估，并根据评估结果制定和调整个性化的照护计划，重要调整应与甲方沟通。*应尊重患者的宗教信仰、文化习俗和个人意愿，保护患者的隐私权和名誉权。*应及时、准确地向甲方（及患者本人，如适用）告知患者病情、诊疗护理方案、可能出现的风险及预后。*应为患者提供安全、整洁、舒适的住院环境。*患者在院期间如发生紧急情况，乙方应立即进行必要的救治处理，并及时通知甲方到场。*建立并妥善保管患者的服务档案。第四条服务费用及支付方式1.费用标准：乙方按照国家及地方相关物价政策规定的收费项目和标准收取费用，或按照双方协商确定的收费标准执行（具体收费项目及标准可作为本协议附件）。2.费用构成：主要包括床位费、护理费、诊疗费|、药品费、检查费、耗材费、伙食费及其他实际发生的服务费用。3.支付方式：甲方应按照乙方规定的结算周期（如按日、按周或按月），以现金、银行转账/微信/支付宝等方式支付相关费用。具体支付方式及期限双方约定如下________________________。4.预缴费用：为保障服务顺利进行，甲方在办理入住手续时需预缴一定金额的押金，具体金额为人民币[具体金额]元。押金将用于抵扣最后结算时的费用，多退少补。第五条保密条款1.乙方应对在服务过程中知悉的患者及甲方的个人信息、病情资料、家庭情况等隐私信息予以严格保密，未经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露，法律法规另有规定或为保护患者生命安全及公共利益所必需的除外。2.甲方亦应对在与乙方接触过程中知悉的乙方商业秘密、其他患者信息等予以保密。第六条协议的变更、解除与终止1.本协议经双方协商一致，可以书面形式变更或解除。2.患者死亡，本协议自动终止。3.患者病情好转，经乙方评估认为已不符合临终关怀指征，或患者/甲方要求转院治疗，甲方应办理出院手续，本协议终止。乙方应根据患者情况提供出院指导。4.甲方违反本协议约定，未按时足额支付服务费用，经乙方催告后[具体天数]日内仍未支付的，乙方有权暂停服务或单方解除本协议，并要求甲方结清已发生的费用。5.乙方提供的服务不符合约定标准，经甲方指出后仍未在合理期限内改进，严重影响患者权益的，甲方有权单方解除本协议。6.因不可抗力导致本协议无法继续履行的，本协议自动终止，双方互不承担违约责任，已发生的费用按实结算。第七条违约责任1.任何一方违反本协议约定，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。2.甲方逾期支付费用的，每逾期一日，应按应付未付金额的[千分之几，如千分之一]向乙方支付逾期违约金。3.乙方因过错造成医疗差错或医疗事故，给患者造成损害的，应按照《中华人民共和国民法典》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规承担相应责任。第八条争议解决方式1.本协议在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决；协商不成的，任何一方均可依法向乙方所在地人民法院提起诉讼。第九条其他约定1.关于患者死亡后的尸体处理、丧葬事宜等，甲方应遵守国家及地方相关规定，并与乙方提前沟通。2.本协议未尽事宜，由双方另行协商签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。3.本协议附件（如有，如《临终关怀服务项目及收费标准》）