CSCO乳腺癌诊疗指南2025版

CSCO乳腺癌诊疗指南(2025版）一、诊断与分期分型1.1影像学检查I级推荐：（1）乳腺超声：用于所有疑似乳腺病变患者的初始检查，鉴别囊实性病变，敏感度85%~90%，适配亚洲女性高发致密型乳腺特征，推荐级别I级；（2）乳腺X线摄影（钼靶）：用于乳腺癌筛查和诊断，对微钙化病变敏感度达90%以上，40岁以上人群筛查首选，推荐级别I级；（3）胸部CT、腹部超声/CT：用于基线分期评估，排除胸腹部远处转移，推荐级别I级；II级推荐：（1）乳腺MRI：用于高危人群筛查（BRCA1/2突变、一级亲属乳腺癌病史等）、新辅助治疗疗效评估、保乳术前病灶范围评估，敏感度达95%以上，推荐级别II级；（2）全身PET-CT：用于疑似远处转移、高危复发风险患者分期，检出转移灶敏感度92%，特异度95%，推荐级别II级；（3）骨扫描：用于原发肿瘤>5cm或淋巴结阳性患者的骨转移分期筛查，推荐级别II级。1.2组织病理学诊断所有乳腺原发恶性病变必须获取组织标本进行病理诊断，核心检测要求：（1）强制检测指标：雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体2（HER2）、Ki-67增殖指数，检测流程与判读符合ASCO/CAP2021版标准；（2）HER2检测判读标准：IHC3+判定为HER2阳性；IHC0判定为HER2阴性；IHC1+或IHC2+且ISH阴性判定为HER2低表达；IHC2+且ISH阳性判定为HER2阳性，本指南2025版明确将HER2低表达纳入临床分型，指导靶向治疗决策；（3）要求对复发转移病灶重新穿刺活检，复测分子标志物，约15%~20%患者会发生原发灶与转移灶分子表型转换，需据此调整治疗方案。1.3分子分型与分期临床实用分子分型分为4类：（1）HR阳性/HER2阴性：ER≥1%，HER2阴性，占所有乳腺癌的55%~60%；（2）HR阳性/HER2低表达：ER≥1%，HER2低表达，占HR阳性乳腺癌的40%~50%；（3）HER2阳性：HER2阳性（IHC3+或ISH阳性），占所有乳腺癌的15%~20%；（4）三阴性乳腺癌（TNBC）：ER<1%，PR<1%，HER2阴性，占所有乳腺癌的12%~15%，其中约70%TNBC为HER2低表达。分期采用AJCC第8版乳腺癌TNM分期系统，结合解剖分期与预后分期指导治疗决策。二、乳腺原位癌治疗2.1手术治疗I级推荐：（1）保乳手术+R0切除：符合保乳指征的患者，切缘无肿瘤累及即可（本指南2025版更新，不再强制要求切缘≥2mm，仅需R0切除），切缘阳性优先推荐再次扩切，无法扩切者改行全乳房切除，推荐级别I级；（2）全乳房切除+前哨淋巴结活检：不适合保乳、不愿意保乳或多中心病灶患者，前哨淋巴结阴性者避免腋窝清扫，减少上肢水肿风险，推荐级别I级；II级推荐：全乳房切除+即刻乳房重建，适合有美容需求的患者，不影响远期生存预后，推荐级别II级。2.2辅助治疗（1）放疗：保乳术后全乳放疗为I级推荐；符合低危DCIS标准（肿瘤≤2.5cm，核分级1~2级，切缘≥3mm，HR阳性），可考虑豁免放疗，列为II级推荐，该组患者10年局部复发率<5%，豁免放疗不影响总生存；（2）内分泌治疗：HR阳性DCIS，保乳或全乳切除术后，绝经前推荐他莫昔芬，绝经后推荐芳香化酶抑制剂（AI），均为I级推荐；可降低浸润性乳腺癌复发风险30%，降低对侧乳腺癌发生风险40%。三、早期浸润性乳腺癌新辅助治疗3.1适应证I级推荐适应证：（1）HER2阳性或TNBC，肿瘤直径>2cm或腋窝淋巴结阳性，推荐新辅助治疗，可实现肿瘤降期提高手术切除率，同时评估药物敏感性，指导术后辅助治疗方案调整；（2）HR阳性/HER2阴性，肿瘤直径>2cm，有降期保乳需求，推荐新辅助治疗；II级推荐：高危HR阳性/HER2阴性（淋巴结转移≥3枚，Ki-67≥30%，组织学3级），无降期需求也可考虑新辅助治疗，推荐级别II级。3.2不同分子分型新辅助方案3.2.1HER2阳性乳腺癌I级推荐方案：（1）TCbHP（多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗），6周期，推荐级别I级，该方案病理完全缓解（pCR）率达60%~70%，优于其他方案；（2）AC-THP（多柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗），推荐级别I级；II级推荐方案：THP（多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）、T-DM1+帕妥珠单抗，推荐级别II级；术后处理：获得pCR者，继续完成满1年抗HER2治疗；未获得pCR（non-pCR）者，I级推荐术后辅助T-DM1治疗1年，II级推荐德曲妥珠单抗（T-DXd）强化治疗，基于DESTINY-Breast05研究，T-DXd较T-DM1降低侵袭性疾病复发风险28%。3.2.2三阴性乳腺癌I级推荐方案：（1）白蛋白紫杉醇+顺铂+PD-L1抑制剂（阿替利珠单抗/帕博利珠单抗），4周期，推荐级别I级，pCR率达60%~65%，较单纯化疗提高15%；（2）AC-T序贯PD-L1抑制剂、TCb+PD-L1抑制剂，推荐级别I级；术后处理：获得pCR者，术后可观察或PD-L1抑制剂维持治疗1年；non-pCR者，I级推荐卡培他滨节拍化疗6~8周期，BRCA1/2突变者，II级推荐奥拉帕利强化治疗1年，基于OlympiA研究，奥拉帕利降低3年远处复发风险11%。3.2.3HR阳性/HER2阴性乳腺癌I级推荐：化疗方案同辅助化疗（AC-T/TC），适合需要降期的患者，推荐级别I级；绝经后、HR高表达（ER≥10%）、不能耐受化疗者，推荐AI新辅助内分泌治疗，推荐级别I级；II级推荐：AI+CDK4/6抑制剂新辅助内分泌治疗，可提高保乳率10%~15%，适合不能耐受化疗的患者，推荐级别II级。四、早期浸润性乳腺癌术后辅助治疗4.1辅助化疗适应证：腋窝淋巴结阳性，或淋巴结阴性但具有高危复发因素（肿瘤>2cm，Ki-67>20%，组织学3级，脉管癌栓，年龄<35岁），推荐辅助化疗；方案选择：I级推荐：（1）低危复发（淋巴结阴性，肿瘤≤2cm，Ki-67<20%，组织学1~2级）：TC（多西他赛+环磷酰胺）4周期，推荐级别I级，DFS与AC-T相当，心脏毒性降低30%；（2）中高危复发：AC-T（多柔比星+环磷酰胺序贯紫杉醇）、AC-TC、剂量密集AC-T，推荐级别I级；（3）淋巴结1~3枚阳性中危患者：TC方案4周期也可作为I级推荐，适合不能耐受蒽环类患者。4.2辅助抗HER2治疗I级推荐：（1）T1mi（肿瘤≤0.1cm）N0M0：观察，豁免全身化疗与抗HER2治疗，推荐级别I级；（2）T1a~T1bN0M0低危：TC+曲妥珠单抗1年，推荐级别I级；（3）T>2cm或淋巴结阳性中高危：曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶治疗1年，推荐级别I级，双靶较单靶降低复发风险25%，降低死亡风险18%；II级推荐：淋巴结≥4枚阳性极高危患者，双靶治疗后序贯那拉替尼强化治疗1年，可降低中枢神经系统转移风险34%，推荐级别II级。4.3辅助内分泌治疗（HR阳性乳腺癌）4.3.1绝经后患者按危险分层处理：（1）低危：AI5年，I级推荐，他莫昔芬5年为II级推荐；（2）中危：AI5年，I级推荐；（3）高危（淋巴结≥4枚阳性，或淋巴结1~3枚阳性合并Ki-67≥30%/肿瘤>5cm/组织学3级）：AI5年联合阿贝西利强化治疗2年，I级推荐，基于monarchE研究，阿贝西利降低2年复发风险25%，已纳入医保支付，本指南2025版列为I级推荐；BRCA1/2突变高危患者，奥拉帕利强化治疗1年为II级推荐，降低3年复发风险10%；高危患者完成5年内分泌治疗未复发，可延长内分泌治疗至10年，I级推荐。4.3.2绝经前患者I级推荐：（1）低危：他莫昔芬5年，推荐级别I级；（2）中高危：卵巢功能抑制（OFS）+AI5年，推荐级别I级，较他莫昔芬降低复发风险20%；高危患者完成5年治疗未复发，可延长治疗至10年，采用OFS+AI方案，推荐级别I级；高危患者同样推荐阿贝西利联合内分泌治疗2年，方案同绝经后患者，为I级推荐。4.4辅助放疗I级推荐适应证：（1）保乳术后，除低危DCIS外，所有浸润性癌均需全乳放疗，高危患者加瘤床加量，推荐级别I级；（2）全乳房切除术后，原发肿瘤>5cm、淋巴结转移≥4枚、切缘阳性，推荐术后胸壁+锁骨上区放疗，推荐级别I级；（3）全乳房切除术后，淋巴结转移1~3枚，合并高危因素（年龄<40岁，腋窝清扫淋巴结<10枚，脉管癌栓），推荐术后放疗，推荐级别I级；II级推荐：左侧乳腺癌合并心脏高风险患者，质子放疗可降低心脏受量50%以上，降低远期心血管事件风险，列为II级推荐。五、复发转移性乳腺癌解救治疗总原则：以延长生存、改善生活质量为首要目标，优先推荐符合条件的患者参加临床试验，治疗前需尽可能获取复发转移灶组织进行分子标志物复测，根据分子分型选择治疗方案。5.1HR阳性/HER2阴性转移性乳腺癌HR阳性/HER2阴性占所有转移性乳腺癌的60%，优先分层处理：一线治疗：I级推荐：（1）无内脏危象、疾病进展缓慢者：CDK4/6抑制剂（阿贝西利/哌柏西利/达尔西利）+AI（绝经后），CDK4/6抑制剂+氟维司群，推荐级别I级；中位无进展生存（PFS）达24~28个月，较单药内分泌延长PFS10个月以上，总生存（OS）延长5~7个月；（2）有内脏危象、疾病进展快速者：优先化疗，方案为单药紫杉类/卡培他滨/长春瑞滨，或联合化疗，疾病控制后换用内分泌维持治疗，推荐级别I级；二线及后续治疗：I级推荐：（1）HER2低表达患者：德曲妥珠单抗（T-DXd），推荐级别I级；基于DESTINY-Breast04研究，T-DXd较化疗延长中位PFS5.6个月，延长中位OS6.9个月，降低死亡风险36%；（2）BRCA1/2突变患者：奥拉帕利/他拉唑帕利，推荐级别I级，中位PFS达7~8个月，较化疗降低疾病进展风险40%；II级推荐：PIK3CA突变患者：阿培利司+氟维司群，推荐级别II级。5.2HER2阳性转移性乳腺癌一线治疗：I级推荐：曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+紫杉类，推荐级别I级；中位PFS达18~24个月，5年总生存率达40%，是目前标准一线方案；不能耐受紫杉类者，曲妥珠单抗+帕妥珠单抗联合卡培他滨/长春瑞滨，也是I级推荐；二线治疗：本指南2025版更新，I级推荐德曲妥珠单抗（T-DXd），基于DESTINY-Breast02研究，T-DXd较T-DM1延长中位PFS4.8个月，延长中位OS6.6个月，降低死亡风险32%，因此取代T-DM1成为二线I级推荐，T-DM1列为II级推荐；吡咯替尼+卡培他滨列为II级推荐；三线及后续治疗：I级推荐：T-DXd治疗进展后，戈沙妥珠单抗，推荐级别I级；脑转移患者，T-DXd的颅内客观缓解率（ORR）达63%，中位颅内PFS达12个月，优先推荐T-DXd，推荐级别I级。5.3三阴性转移性乳腺癌一线治疗：I级推荐：PD-L1CPS≥1患者，紫杉类+PD-L1抑制剂（阿替利珠单抗/帕博利珠单抗），中位OS达25~28个月，较单纯化疗延长5~6个月，推荐级别I级；PD-L1阴性患者，紫杉类单药或联合化疗，推荐级别I级；二线及后续治疗：I级推荐：戈沙妥珠单抗，推荐级别I级，基于ASCENT研究，戈沙妥珠单抗较化疗延长中位PFS3.1个月，延长中位OS4.9个月，降低死亡风险45%，无论HER2表达状态均可使用；II级推荐：HER2低表达患者，德曲妥珠单抗，推荐级别II级；BRCA1/2突变患者，奥拉帕利/他拉唑帕利，推荐级别I级；PD-1抑制剂联合化疗，推荐级别II级。六、特殊类型乳腺癌诊疗6.1男性乳腺癌占所有乳腺癌的1%左右，90%以上为HR阳性/HER2阴性；治疗原则同女性乳腺癌：早期患者术后辅助内分泌治疗，推荐他莫昔芬5~10年，I级推荐；使用AI需联合OFS抑制睾丸功能，推荐级别I级；晚期HR阳性患者，CDK4/6抑制剂+AI+OFS，I级推荐，遵循女性治疗原则。6.2妊娠期乳腺癌指妊娠期间确诊的乳腺癌，占所有妊娠相关恶性肿瘤的10%左右；I级推荐：妊娠13~27周，有生育需求者可继续妊娠，给予紫杉类为基础的化疗，必要时可谨慎使用蒽环类，禁止内分泌治疗、抗HER2治疗、放疗，妊娠35周后终止妊娠再启动系统治疗；分娩后未接受药物治疗者可正常哺乳，化疗期间禁止哺乳，推荐级别I级。6.3乳腺癌脑转移分层处理：1~3个可切除脑转移灶，手术切