心力衰竭诊断与治疗指南

心力衰竭诊断与治疗指南一、定义与分类心力衰竭（heartfailure，HF）是指各种原因导致心脏结构或功能异常改变，使心室收缩射血能力和/或舒张充盈功能受损，引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、乏力和液体潴留（外周水肿、肺淤血）。根据2022年ESC心力衰竭指南、2021年ACC/AHA/HFSA心力衰竭指南、2022年中国心力衰竭诊断和治疗指南，目前临床通用分类如下：1.根据左心室射血分数（LVEF）分类：射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）：LVEF≤40%；射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）：LVEF41%~49%；射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）：LVEF≥50%；射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）：基线LVEF≤40%，经治疗后复查LVEF＞40%，为独立于上述分类的临床亚型，预后优于持续HFrEF。2.根据病程分类：分为慢性心力衰竭（CHF）和急性心力衰竭（AHF），慢性心衰可急性失代偿，新发心衰多以急性起病。二、流行病学我国心衰患病率呈持续升高趋势，2020年中国心血管健康与疾病报告数据显示，我国现有心力衰竭患者约890万，患病率随年龄增长显著升高：35~74岁人群患病率为0.9%，≥75岁人群患病率超过10%。心衰预后较差，慢性心衰确诊后5年死亡率约为42.3%，急性心衰住院患者1年死亡率约为30%，主要死亡原因为心力衰竭进展（约占60%）、猝死（约占30%）。三、诊断与评估（一）临床表现1.症状：左心衰主要表现为肺淤血相关症状：劳力性呼吸困难（最早出现，活动后心排血量不能满足组织需求，肺静脉压升高加重肺淤血）、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，严重者出现急性肺水肿；伴随乏力、疲倦、运动耐量降低。右心衰主要表现为体循环淤血相关症状：下肢对称性凹陷性水肿、腹胀、食欲减退、恶心、右上腹疼痛（肝淤血肿大）。2.体征：左心衰可见肺部湿性啰音，严重者可有胸腔积液，心脏扩大、舒张期奔马律、P₂亢进；右心衰可见颈静脉充盈/怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿，严重者出现腹腔积液、全身水肿。（二）辅助检查1.利钠肽检测：为心衰诊断首选生物标志物，诊断cutoff值：氨基末端B型利钠肽原（NT-proBNP）：＜300ng/L排除急性心衰，阴性预测值98%；年龄分层cutoff值：<50岁≥450ng/L、50~75岁≥900ng/L、>75岁≥1800ng/L诊断急性心衰；B型利钠肽（BNP）：＜100ng/L排除急性心衰，阴性预测值97%，≥300ng/L提示急性心衰。慢性心衰诊断cutoff值：BNP＜35ng/L、NT-proBNP＜125ng/L排除心衰，阴性预测值约95%。利钠肽升高除心衰外，也可见于心肌梗死、房颤、肾功能不全、高龄、贫血、败血症等，需结合临床鉴别。2.肌钙蛋白：心衰患者可出现轻度升高，用于排查急性心肌梗死等病因，同时可评估心衰预后，肌钙蛋白持续升高提示远期死亡风险升高。3.超声心动图：是心衰诊断最核心的影像学检查，可准确测量LVEF、左心室大小、室壁厚度、瓣膜功能，评估心室舒张功能（基于二尖瓣血流频谱E/e'比值、左心房容积指数等指标），明确病因如心肌梗死、瓣膜病、心肌病等。诊断舒张功能不全的参考标准：E/e'＞15提示左心室充盈压升高，E/e'＜8正常；左心房容积指数＞34ml/m²提示舒张功能异常。4.胸部X线：急性心衰患者可见肺淤血（肺纹理增粗、肺门影增大）、肺间质水肿（KerleyB线）、肺泡性肺水肿（蝴蝶形大片阴影），可判断心影大小，排查肺部疾病，为常规初筛检查。5.心脏磁共振（CMR）：对于超声心动图图像质量不佳、怀疑心肌病（如心肌炎、致心律失常性右室心肌病、心肌淀粉样变性）的患者推荐行CMR检查，可精准评估心脏结构功能、识别心肌纤维化，其LVEF测量准确性优于超声心动图。6.冠状动脉造影：对于怀疑缺血性心脏病导致心衰、存在心绞痛症状或心肌缺血客观证据的心衰患者推荐行冠状动脉造影，明确冠心病诊断，评估血运重建指征。7.有创血流动力学检查：急性心衰对治疗反应不佳、怀疑心源性休克、合并心脏结构异常（如瓣膜病变、室间隔缺损）的患者推荐行Swan-Ganz漂浮导管检查，正常心输出量为4~8L/min，肺毛细血管楔压（PCWP）正常为6~12mmHg，PCWP＞18mmHg提示左心室充盈压升高，心脏指数＜2.2L/(min·m²)提示心源性休克。（三）诊断流程1.存在呼吸困难、乏力、水肿等典型症状+体征，首先检测利钠肽，利钠肽低于排除cutoff值可排除心衰诊断；利钠肽升高者进一步行超声心动图检查，明确LVEF，确定心衰分型，同时排查病因和诱因。2.病因筛查：我国心衰最常见病因依次为高血压（占比约55%）、冠心病（占比约49%）、心肌病（扩张型心肌病、肥厚型心肌病等）、瓣膜性心脏病、糖尿病、心房颤动，少见病因包括心肌炎、酒精性心肌病、围生期心肌病、心脏毒性损伤（肿瘤化疗药物）、先天性心脏病、浸润性疾病（心肌淀粉样变、结节病）等。3.诱因筛查：常见诱因包括感染（呼吸道感染最常见，占急性失代偿诱因的30%以上）、心律失常（心房颤动快速心室率最常见）、容量负荷过重（钠盐摄入过多、输液过多过快）、不规范停用心衰药物、过度劳累、情绪激动、药物损伤（非甾体类抗炎药、钙通道阻滞剂、噻唑烷二酮类降糖药等）、肾功能不全。（四）风险分层采用纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级评估症状严重程度：I级：日常活动无心衰症状；II级：日常活动出现心衰症状，休息后缓解；III级：低于日常活动即出现心衰症状，休息后可缓解；IV级：休息时也存在心衰症状，不能进行任何体力活动。对于慢性心衰，可通过西雅图心力衰竭模型（SHFM）、MAGGIC风险评分评估1年/5年死亡风险；NT-proBNP＞3000ng/L、肌钙蛋白升高、肾功能不全（eGFR＜60ml/min/1.73m²）提示高风险。四、慢性心力衰竭治疗（一）HFrEF（LVEF≤40%）治疗目前指南推荐HFrEF基础治疗为“新四联”方案，可降低HFrEF死亡率30%~40%，推荐所有无禁忌证的HFrEF患者尽早启动，无需等待利尿剂缓解症状后再启动。1.肾素-血管紧张素系统抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：循证证据充分，可降低死亡率16%~20%，推荐起始剂量依那普利2.5mgqd、贝那普利2.5mgqd，目标剂量依那普利10~20mgqd、贝那普利10~20mgqd，禁忌症：双侧肾动脉狭窄、妊娠、血管神经性水肿、肌酐＞3mg/dl（265μmol/L）、血钾＞5.5mmol/L。出现干咳不能耐受者换用ARB。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：用于不能耐受ACEI的患者，死亡率获益与ACEI类似，推荐氯沙坦、缬沙坦，目标剂量氯沙坦100mgqd、缬沙坦160mgbid。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：是RAAS抑制剂首选，可进一步降低死亡率13%、降低心衰住院风险15%，起始剂量沙库巴曲缬沙坦50mgbid，每2~4周加倍剂量，目标剂量200mgbid，禁忌症同ACEI/ARB，需要停用ACEI36小时后再换用ARNI，避免血管神经性水肿风险。2.β受体阻滞剂（β-B）：可抑制交感过度激活，降低猝死风险34%，降低全因死亡率18%，推荐选择性β₁受体阻滞剂：比索洛尔、美托洛尔缓释片、卡维地洛，起始剂量比索洛尔1.25mgqd、美托洛尔缓释片12.5mgqd、卡维地洛3.125mgbid，每2~4周加倍剂量，目标剂量：比索洛尔10mgqd、美托洛尔缓释片200mgqd、卡维地洛25mgbid，禁忌症：二度及以上房室传导阻滞、心动过缓（心率＜50次/分）、低血压（收缩压＜90mmHg）、急性心衰发作（病情稳定后48小时可启动）、哮喘急性发作。治疗目标是静息心率降至55~60次/分。3.醛固酮受体拮抗剂（MRA）：可抑制心肌纤维化，降低死亡率16%，推荐用于NYHAII~IV级、LVEF≤35%、血钾＜5.0mmol/L、eGFR＞30ml/min/1.73m²的患者，起始螺内酯20mgqd，目标剂量20~40mgqd，依普利酮25mgqd，目标剂量50mgqd，用药期间监测血钾和肾功能，血钾＞5.5mmol/L停用或减量。4.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：无论HFrEF患者是否合并糖尿病，均推荐使用，可降低全因死亡率14%、降低心衰住院风险30%，推荐达格列净10mgqd、恩格列净10mgqd，起始无需调整剂量，禁忌症：1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、严重肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m²），不良反应包括泌尿生殖道感染、罕见酮症酸中毒。5.利尿剂：用于存在液体潴留（水肿、肺淤血）的患者，可快速缓解症状，不改善预后，常用袢利尿剂：呋塞米起始20~40mgqd，目标剂量根据容量调整，最大剂量一般不超过160mg/d，托拉塞米生物利用度更高，适合口服，起始10~20mgqd；对于利尿剂抵抗（大剂量利尿剂仍无明显利尿反应）可加用噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪12.5~25mgqd）或托伐普坦（ADH受体拮抗剂，不影响血钾，适合低钠血症合并心衰患者，15~30mgqd）。用药期间监测体重、电解质，根据容量调整剂量，干体重达标（水肿消失、体重稳定）后可维持最小剂量。6.其他治疗：伊伐布雷定：适用于窦性心律、心率≥70次/分、已达到β受体阻滞剂最大耐受剂量仍心率不达标的HFrEF患者，可降低心衰住院风险，起始5mgbid，目标剂量7.5mgbid，禁忌症：病态窦房结综合征、二度房室传导阻滞。洋地黄类药物（地高辛）：适用于HFrEF合并心房颤动快速心室率，以及利尿剂、新四联治疗后仍有症状的患者，不增加死亡率，可改善症状，剂量0.125~0.25mgqd，老年肾功能不全患者0.125mgqd隔日一次，监测血药浓度维持在0.5~0.9ng/ml，避免中毒。植入型心律转复除颤器（ICD）：用于HFrEF患者猝死一级预防：LVEF≤35%、NYHAII~III级、优化药物治疗3个月后LVEF仍≤35%、预期生存期超过1年，可降低猝死风险；二级预防用于发生过室速、室颤的患者。心脏再同步化治疗（CRT）：适用于HFrEF、LVEF≤35%、窦性心律、QRS时限≥150ms、完全性左束支传导阻滞、NYHAII~IV级，优化药物治疗后，可改善心功能、降低死亡率，约70%患者治疗后心功能改善。其他：对于标准治疗后仍进展的晚期心衰，可考虑左心室辅助装置（LVAD）、心脏移植。（二）HFmrEF（LVEF41%~49%）治疗现有临床证据支持HFmrEF参考HFrEF治疗策略，推荐：1.控制基础病因：高血压、冠心病、房颤，利尿剂缓解液体潴留；2.SGLT2i：推荐所有无禁忌证的HFmrEF患者使用，可降低心衰住院风险15%；3.ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA：推荐用于有症状的患者，尤其是LVEF接近40%的患者，可改善预后。（三）HFpEF（LVEF≥50%）治疗HFpEF多见于老年高血压合并糖尿病患者，治疗以改善症状、降低住院风险为主：1.SGLT2i：所有无禁忌证的HFpEF患者推荐使用，可降低全因死亡和心衰住院复合终点风险13%，是首个改善HFpEF预后的药物；2.容量管理：存在液体潴留者使用利尿剂缓解呼吸困难和水肿，老年患者注意避免过度利尿导致低血压；3.病因管理：严格控制血压目标＜130/80mmHg，冠心病患者评估血运重建，房颤患者控制心室率，肥胖患者减重，糖尿病患者控制血糖；4.ARNI/ARB/ACEI、MRA：用于症状较重、利钠肽升高的HFpEF患者，可降低住院风险。（四）HFimpEF治疗基线LVEF≤40%，治疗后LVEF升高至＞40%，推荐继续维持原HFrEF“新四联”治疗方案，不建议减量或停药，避免LVEF再次下降，预后优于持续LVEF降低的HFrEF。五、急性心力衰竭治疗急性心力衰竭是指心衰症状/体征急性发作或加重，常危及生命，80%为慢性心衰急性失代偿，20%为新发心衰，按血流动力学分为：1.暖湿型：外周循环温暖（心输出量正常）、肺淤血/体循环淤血（容量负荷过重），最常见，占急性心衰的70%左右；2.暖干型：无容量负荷、无低灌注，症状轻；3.冷湿型：低灌注+容量负荷过重，病情重；4.冷干型：低灌注+容量不足，预后最差。（一）一般治疗1.体位：半卧位或端坐位，双腿下垂，减少回心血量；2.吸氧：指脉氧饱和度＜90%者给予鼻导管吸氧，严重肺水肿者给予面罩无创正压通气，不能纠正低氧者给予气管插管有创通气；3.监测：持续监测心率、血压、指脉氧、尿量，危重患者监测有创动脉血压、中心静脉压、心输出量。（二）药物治疗1.利尿剂：是急性心衰容量负荷过重的首选治疗，立即静脉给予袢利尿剂，呋塞米20~40mg静脉推注，初始剂量大于长期口服剂量（口服呋塞米40mg=静脉20mg），用药后每小时评估尿量，2小时尿量＜100ml提示利尿剂抵抗，可加倍剂量，或联合托伐普坦，容量管理目标是每小时尿量100~150ml，24小时负平衡500~1000ml，注意避免电解质紊乱和肾损伤。2.血管扩张剂：用于收缩压＞90mmHg、存在肺淤血的患者，可降低心脏前后负荷，缓解症状：硝酸甘油静脉滴注，起始5~10μg/min，每5~10分钟调整剂量，最大剂量不超过200μg/min，降低肺静脉压改善呼吸困难；硝普钠用于严重高血压合并心衰、心源性休克前期，起始0.3μg/(kg·min)，最大剂量10μg/(kg·min)，注意监测血压，避免氰化物中毒；重组人利钠肽（新活素）：可扩张血管、利尿、抑制RAAS，改善症状，起始1.5μg/kg静脉推注，后续0.0075μg/(kg·min)维持，适合急性失代偿心衰。3.正性肌力药物：用于低灌注（收缩压＜90mmHg、四肢湿冷、少尿）、血压不能耐受血管扩张剂的患者，不建议常规用于血压正常的患者，可增加死亡率：左西孟旦：钙增敏剂，不增加心肌耗氧量，适用于缺血性心脏病合并急性心衰，起始6~12μg/kg静脉推注（10分钟以上），后续0.1μg/(kg·min)维持，可改善血流动力学，半衰期长，作用可维持数天；多巴胺：小剂量2~5μg/(kg·min)改善肾灌注增加尿量，大剂量＞5μg/(kg·min)提升血压、增强心肌收缩力；去甲肾上腺素：心源性休克合并低血压时首选血管收缩剂，提升血压、改善组织灌注，起始0.2~1μg/(kg·min)，根据血压调整剂量。4.抗凝治疗：合并房颤、血栓形成高风险的患者，无禁忌证给予低分子肝素抗凝，预防深静脉血栓和肺栓塞。（三）非药物治疗1.主动脉内球囊反搏（IABP）：用于急性心肌梗死合并心源性休克、难治性心衰的血流动力学支持；2.机械循环支持：包括体外膜肺氧合（ECMO）、左心室辅助装置，用于常规治疗不能纠正的心源性休克，作为过渡治疗；3.对于利尿剂抵抗、严重肾功能不全、高钾血症的患者，可给予肾脏替代治疗（超滤/血液透析），超滤可直接清除过多体液，适合容量负荷过重合并利尿剂抵抗的患者。（四）急性期后管理急性心衰病情稳定后2~3天，尽早启动慢性心衰的指南导向药物治疗（GDMT），逐渐滴定