中国出血性脑卒中诊治指南2025版

中国出血性脑卒中诊治指南2025版一、概述出血性脑卒中占全部脑卒中的20%~30%，我国40岁以上人群出血性脑卒中年龄标化患病率为104.7/10万，年发病率为18.8~41.5/10万，急性期（发病1个月内）病死率为30%~40%，重度致残率达40%以上，严重危害我国居民生命健康。本指南基于近5年国内外高质量临床研究证据，结合我国人群流行病学与临床实践特点更新，为出血性脑卒中的规范诊治提供推荐意见。二、诊断与分型（一）诊断流程推荐采用“定性-定位-定因”三步诊断流程：1.第一步：定性诊断：突然发病伴局灶神经功能缺损，伴头痛、呕吐、血压升高、意识障碍者，首先考虑出血性脑卒中，首选头颅CT平扫检查，CT对急性脑出血的敏感度达98%以上，发病1周内阳性检出率高于MRI。2.第二步：定位诊断：根据神经系统查体结合影像学明确出血部位，评估出血量，脑出血量计算多采用多田公式：出血量（ml）=0.5×长轴（cm）×短轴（cm）×层面数（cm）。3.第三步：病因诊断：结合病史、血液检查、脑血管影像学检查明确病因，排除继发性出血。（二）病因分型推荐采用SMASH-U分型，更贴合临床病因筛查与治疗决策需求：1.S（血管结构性病变）：脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、脑动脉瘤、烟雾病等，占脑出血病因的15%~20%；2.M（高血压）：长期高血压导致脑小穿支动脉玻璃样变、纤维素样坏死，占病因的45%~55%；3.A（抗凝/溶栓相关出血）：华法林INR升高相关出血、溶栓后症状性出血，占病因的8%~12%；4.S（系统性疾病）：凝血功能障碍、血小板减少、白血病等血液系统疾病，占病因的3%~6%；5.H（遗传性脑血管病）：脑淀粉样血管病（CAA）、COL4A1突变相关脑血管病等，CAA是老年脑叶出血最常见病因，占70岁以上脑叶出血的30%~40%；6.U（不明原因）：经全面筛查仍无法明确病因，占病因的10%~15%。三、急性期一般管理（一）生命体征与监测推荐所有急性期患者收入卒中单元或神经重症监护病房，持续监测生命体征、心电、血氧饱和度、神经功能评分，GCS评分≤8分、出血量>30ml、脑室出血伴梗阻性脑积水、意识障碍进行性加重者，需转入神经重症监护。体温>38.5℃者给予降温处理，目标体温控制在36.0~37.5℃，不推荐常规亚低温治疗。（二）血压管理基于最新INTERACT2、ATACH2研究延伸分析，结合中国人群证据，分层推荐如下：1.收缩压150~220mmHg，无降压禁忌证：推荐急性期1h内将收缩压降至140mmHg以下，维持在130~140mmHg，可改善功能预后，不增加脑缺血风险（Ⅰ级推荐，A级证据）；2.收缩压>220mmHg：推荐在严密监测下持续静脉降压，24h内将收缩压降低10%~15%，避免快速降压导致脑灌注不足（Ⅰ级推荐，B级证据）；3.术前准备、合并主动脉夹层、心力衰竭等需要紧急降压的情况：可快速降压至目标范围，优先选择拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔等静脉降压药物，避免使用硝普钠（增加颅内压）（Ⅰ级推荐，C级证据）；4.既往有严重高血压病史、脑灌注压下降风险者：降压幅度不超过发病前基础收缩压的20%，避免收缩压低于130mmHg（Ⅱa级推荐，B级证据）。（三）血糖管理急性期高血糖（血糖>10mmol/L）会增加病死率与不良预后风险，低血糖（血糖<3.9mmol/L）会加重脑损伤，推荐：1.急性期血糖控制目标为7.8~10.0mmol/L，避免血糖<6.1mmol/L或>11.1mmol/L（Ⅰ级推荐，A级证据）；2.使用胰岛素静脉输注控制高血糖，避免使用口服降糖药，每1~2h监测血糖一次，稳定后可延长至4~6h一次（Ⅰ级推荐，B级证据）。（四）颅内压管理脑出血后脑水肿常在发病后3~5天达到高峰，颅内压升高是急性期死亡的主要原因，推荐：1.颅内压升高目标为<200mmH₂O，脑灌注压维持在60~80mmHg（Ⅰ级推荐，C级证据）；2.首选渗透性脱水治疗，推荐甘露醇125~250ml每6~8h一次，肾功能不全者推荐甘油果糖250ml每12h一次联合呋塞米，不推荐常规使用白蛋白降低颅内压（Ⅰ级推荐，B级证据）；3.脱水治疗无效、病情持续进展出现脑疝者，紧急行外科手术减压（Ⅰ级推荐，A级证据）。（五）癫痫预防与管理脑出血后早期癫痫（发病7天内）发生率为4%~14%，晚期癫痫发生率为10%~20%，推荐：1.不推荐预防性使用抗癫痫药物（Ⅲ级推荐，A级证据）；2.发生癫痫发作的患者，按照指南给予规范抗癫痫治疗，单次非惊厥性发作可暂不长期用药，密切监测，惊厥性发作或反复发作者需长期用药（Ⅰ级推荐，B级证据）；3.出现不明原因意识障碍下降者，需完善脑电图检查排除非惊厥性癫痫持续状态（Ⅰ级推荐，C级证据）。四、继发性脑损伤的防治（一）止血治疗对于非抗凝/溶栓相关脑出血，不推荐常规使用氨甲环酸止血（Ⅲ级推荐，A级证据，TICH-2研究显示氨甲环酸未改善90天功能预后，仅轻度降低早期病死率，增加血栓事件风险）；发病3h内、血肿体积<60ml、GCS评分>8分的原发性脑出血，可短期（24h内）使用氨甲环酸（1g负荷量静推，1g维持静滴24h）（Ⅱb级推荐，B级证据）。（二）抗凝/溶栓相关出血的逆转治疗1.华法林相关出血INR>2.0：推荐立即给予4因子凝血酶原复合物（4F-PCC）联合维生素K1快速逆转，4F-PCC纠正INR速度优于新鲜冰冻血浆，不增加血栓风险（Ⅰ级推荐，A级证据）；2.直接口服抗凝剂（DOACs）相关出血：给药时间<5个半衰期者，推荐特异性逆转剂：利伐沙班、阿哌沙班等Xa抑制剂出血用安德可沙班，达比加群出血用依达赛珠单抗，无特异性逆转剂时用4F-PCC（Ⅰ级推荐，A级证据）；3.溶栓后症状性出血：推荐给予冷沉淀、血小板输注联合氨甲环酸治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。（三）脑室出血与脑积水的管理原发性脑室出血占脑出血的3%~5%，继发性脑室出血占脑出血的30%~50%，合并梗阻性脑积水者病死率可达60%以上，推荐：1.中重度脑室出血（Graeb评分≥5分）合并脑积水，首选脑室外引流（EVD）联合rt-PA（阿替普酶）引流，每12~24h注入1mgrt-PA，夹闭1h后开放，可降低30天病死率，改善远期预后（Ⅰ级推荐，A级证据，CLEARIII研究）；2.无条件行溶栓引流者，可选择神经内镜下脑室血肿清除术（Ⅱa级推荐，B级证据）；3.梗阻性脑积水脑室外引流后持续脑脊液循环障碍者，待脑脊液感染排除后行脑室腹腔分流术（Ⅰ级推荐，C级证据）。五、外科治疗（一）手术指征基于中国STICHⅠ、STICHⅡ、MISTIEⅢ及国内多中心研究证据，分层推荐：1.脑叶出血>30ml，距皮层<1cm：推荐手术清除血肿，可改善6个月功能预后（Ⅰ级推荐，A级证据）；2.基底节区出血>30ml，意识障碍GCS评分6~12分，病情进行性加重：推荐外科手术干预（Ⅰ级推荐，B级证据）；3.小脑出血>10ml或直径>3cm，合并脑干受压、梗阻性脑积水：应急诊行手术清除血肿，不能耐受开颅者可行枕下穿刺引流（Ⅰ级推荐，C级证据）；4.出血量<10ml、意识清楚、无神经功能恶化、无颅内压升高者：可保守治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；5.深在基底节、丘脑出血<20ml，无意识障碍：不推荐积极手术（Ⅲ级推荐，B级证据）。（二）手术方式选择1.微创血肿清除术：包括立体定向血肿抽吸、神经导航辅助穿刺引流，联合术后rt-PA溶血引流，对于基底节区出血，微创治疗的功能预后优于传统开颅手术，手术创伤小、死亡率低（Ⅰ级推荐，A级证据，中国脑出血微创治疗研究）；推荐发病6~24h内完成手术，延迟手术会增加再出血风险；2.神经内镜血肿清除术：对于中等量（30~60ml）幕上脑出血，神经内镜的血肿清除率高于微创穿刺，创伤小于开颅手术，可改善近期预后（Ⅰ级推荐，B级证据）；3.开颅血肿清除术：出血量大（>60ml）、脑疝形成、合并严重脑挫裂伤需要去骨瓣减压者，推荐开颅手术清除血肿减压（Ⅰ级推荐，B级证据）；4.不推荐常规去骨瓣减压术用于非脑疝的幕上脑出血（Ⅱb级推荐，B级证据）。六、病因检查与二级预防（一）病因筛查流程推荐所有非高龄高血压性深部脑出血患者，均完成脑血管影像学筛查，明确病因：1.首选CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）初步筛查，对于CT/MRI提示血管畸形、动脉瘤者，进一步行数字减影血管造影（DSA）明确诊断（Ⅰ级推荐，B级证据）；2.70岁以上反复脑叶出血，怀疑脑淀粉样血管病者，可完善SWI序列检查，SWI显示多发皮质-皮质下微出血（≥2个）支持诊断（Ⅰ级推荐，B级证据）；3.年轻无高血压病史的脑出血，需筛查烟雾病、遗传性脑血管病（Ⅰ级推荐，C级证据）。（二）危险因素控制与二级预防1.血压控制：高血压是出血性脑卒中复发第一位可控危险因素，推荐脑出血后长期血压控制目标<130/80mmHg，坚持规律服用降压药物，监测血压（Ⅰ级推荐，A级证据，PROGRESS研究后续分析）；脑淀粉样血管病合并高血压者，同样推荐控制血压达标，可降低出血复发风险（Ⅰ级推荐，B级证据）；2.血脂管理：合并动脉粥样硬化性心血管疾病者，推荐他汀治疗，目标LDL-C<1.8mmol/L，大剂量他汀不增加脑出血复发风险（Ⅰ级推荐，A级证据）；3.抗栓药物管理：非心源性缺血性卒中合并脑出血史：若脑出血为高血压性深部出血，发病4~8周后可重启抗血小板治疗，优先选择氯吡格雷，不推荐双联抗血小板长期应用（Ⅱa级推荐，B级证据）；若为脑淀粉样血管病相关脑叶出血，谨慎重启抗血小板治疗，权衡缺血与出血风险后，优先选择单药抗血小板（Ⅱb级推荐，B级证据）；心房颤动合并脑出血：CHA₂DS₂-VASc评分≥2分，推荐发病4~8周后重启抗凝治疗，优先选择DOACs，DOACs的脑出血复发风险低于华法林（Ⅰ级推荐，A级证据，RE-SPECTESUS研究）；对于高出血风险患者，可选择左心耳封堵术（Ⅱa级推荐，B级证据）；4.生活方式干预：推荐戒烟限酒，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，避免超重肥胖，体重指数控制在18.5~23.9kg/m²，减少高盐、高脂饮食摄入，增加新鲜蔬果摄入（Ⅰ级推荐，B级证据）；5.病因特异性治疗：脑动静脉畸形可根据位置、大小选择介入栓塞、手术切除或立体定向放射治疗；烟雾病合并脑出血推荐颅内外血管重建术，可降低出血复发风险；脑动脉瘤合并出血需早期处理动脉瘤，避免再出血（Ⅰ级推荐，A级证据）。七、并发症防治（一）消化道出血急性脑出血后应激性溃疡出血发生率为10%~20%，高龄、大面积脑出血、重症患者风险更高，推荐：1.应激性溃疡高风险患者（GCS≤10分、机械通气、既往溃疡病史），发病后48h内给予质子泵抑制剂预防（Ⅰ级推荐，B级证据）；2.发生出血后停用非甾体抗炎药、抗血小板药物，给予质子泵抑制剂静脉输注，必要时内镜下止血（Ⅰ级推荐，C级证据）。（二）深静脉血栓与肺栓塞脑出血后瘫痪患者深静脉血栓发生率为10%~30%，肺栓塞是急性期致死并发症之一，推荐：1.发病后24~48h内，出血稳定无继续出血者，尽早给予间歇充气加压装置预防深静脉血栓（Ⅰ级推荐，A级证据）；2.无禁忌证者，发病3~5天后出血稳定，可给予低分子肝素5000IU每日一次皮下注射预防，不增加再出血风险，可降低深静脉血栓发生率（Ⅰ级推荐，B级证据）；3.确诊发生肺栓塞者，根据出血风险评估，权衡后给予抗凝或溶栓治疗，高危肺栓塞可置入下腔静脉滤器（Ⅰ级推荐，C级证据）。（三）肺部感染重症脑出血合并意识障碍患者肺部感染发生率达40%以上，是急性期主要死亡原因之一，推荐：1.鼓励早期床上活动，定时翻身拍背，吞咽障碍者尽早评估，误吸风险高者给予胃管鼻饲，避免经口进食（Ⅰ级推荐，B级证据）；2.不推荐预防性使用抗生素，确诊感染后根据痰培养及药敏结果选择敏感抗生素（Ⅰ级推荐，C级证据）。八、康复治疗脑出血后康复应尽早启动，推荐：1.生命体征平稳、出血不再进展、颅内压稳定后，发病24~48h即可开始早期康复干预，从被动活动逐渐过渡到主动活动（Ⅰ级推荐，A级证据，AVERT研究延伸分析显示，低强度早期活动不增加不良事件，可改善预后）；2.根据患者功能障碍程度制定个体化康复方案，包括运动功能、语言、吞咽、认知、心理等多维度康复，发病后6个月内为黄金康复期，坚持持续康复可改善功能预后（Ⅰ级推荐，B级证据）；3.重度残疾患者推荐出院后延续社区康复，定期评估