中国儿童癫痫诊治指南2025版

中国儿童癫痫诊治指南2025版一、定义与流行病学癫痫是一种由于大脑神经元异常同步放电导致的突发性、反复性发作的脑功能障碍综合征，是儿童期最常见的神经系统疾病之一。根据2023年中国0-14岁儿童人群流行病学抽样调查数据，我国儿童癫痫患病率为4.2‰~7.2‰，年发病率为151/10万~285/10万，其中70%以上的儿童癫痫起病于5岁以内，活动性癫痫患病率为3.6‰。儿童癫痫病因构成与成人存在显著差异，遗传性、结构性、感染性病因占比更高，且年龄特异性特征明显。二、病因分类与诊断推荐本指南采用国际抗癫痫联盟（ILAE）2022年更新的癫痫病因分类框架，结合儿童人群特征，将病因分为六大类，各类病因占比基于我国多中心大样本数据（n=12458）统计如下：1.遗传性病因：占32.1%，包括单基因变异、染色体异常、拷贝数变异等。所有癫痫起病年龄<1岁、伴发育落后/发育倒退、结构性影像学正常的全面性癫痫、家族性癫痫均推荐行遗传学检测。一线检测方案为全外显子测序（WES）联合拷贝数变异测序（CNV-seq），诊断阳性率可达42%~58%，显著高于单一核型分析或靶向基因包检测。2.结构性病因：占27.5%，包括脑发育畸形（局灶性皮质发育不良、巨脑回畸形、灰质异位等）、围生期脑损伤（缺氧缺血性脑病、颅内出血）、脑肿瘤、脑血管畸形、创伤性脑损伤等。所有新发局灶性癫痫、药物难治性癫痫均推荐行3.0T磁共振成像（MRI）检查，针对颞叶内侧、微小皮质发育不良等结构病变，推荐添加斜冠状位T2-FLAIR序列，检出率较常规序列提升21.3%。3.感染性病因：占15.2%，包括中枢神经系统细菌/病毒/结核/寄生虫感染，以及自身免疫性脑炎相关癫痫。急性症状性癫痫中感染性病因占比达61.7%，对于急性起病伴发热、脑脊液异常的癫痫发作，需常规行病原体高通量测序（mNGS）检测，其病原体检出阳性率较传统培养法提升47.2%。4.代谢性病因：占8.3%，包括先天性氨基酸/有机酸/脂质代谢异常、线粒体病、电解质紊乱等。对于起病于新生儿期/婴儿期、伴反复呕吐、意识异常、发育落后的癫痫，常规行血氨、血乳酸、血糖、电解质、血氨基酸分析、尿有机酸筛查，疑似病例行遗传代谢基因检测，可使病因诊断率提升35%。5.免疫性病因：占7.4%，以抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎最常见，占儿童免疫性癫痫的62.8%，其次为抗LGI1抗体脑炎、抗GABA受体脑炎等。对于急性起病的难治性癫痫、伴认知下降/精神症状/运动异常的患者，需常规检测血清及脑脊液自身免疫性脑炎抗体，脑脊液抗体检测阳性预测值显著高于血清，漏诊率降低28%。6.未知病因：占9.5%，指经现有临床、影像、遗传、代谢检测仍无法明确病因的病例，需每1~2年重新评估，随着检测技术更新，约15%~20%的未知病因病例可最终明确病因。三、临床诊断流程儿童癫痫诊断遵循“发作分类-癫痫综合征分类-病因诊断-功能评估”四步流程：（一）发作分类基于ILAE2017发作分类标准，结合儿童年龄特征调整：1.局灶性发作：占儿童癫痫发作的55%~60%，起源于一侧大脑半球网络，可表现为局灶性运动性发作、局灶性非运动性发作、局灶性发作继发全面发作，婴幼儿常不典型，仅表现为发呆、动作停滞、口角抽动，需与生理性抽动鉴别。2.全面性发作：占35%~40%，起源于双侧大脑网络，包括强直-阵挛发作、失神发作、肌阵挛发作、失张力发作、强直发作等。儿童失神发作多起病于4~10岁，典型表现为突发突止的意识丧失，持续3~10秒，每日发作数次至数十次，过度换气可诱发，脑电图特征为3Hz全面性棘慢复合波。3.不明起源发作：不足5%，因发作记录不全无法明确起源，需补充长程视频脑电图（VEEG）监测明确分类。（二）综合征诊断儿童癫痫综合征具有明确的年龄依赖性、发作特征、脑电图改变和预后，诊断准确率直接影响治疗方案选择，常见儿童癫痫综合征占比及诊断要点：综合征类型发病年龄占比核心诊断要点儿童失神癫痫14.2%4~10岁起病，发育正常，3Hz全面棘慢波，预后良好伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫（BECT）18.7%3~13岁起病，夜间局灶性口面运动发作，中央颞区棘波，预后良好婴儿痉挛症（West综合征）8.5%3~12月龄起病，成串痉挛发作，高度失律脑电图，90%伴发育落后Lennox-Gastaut综合征6.8%1~8岁起病，多种发作类型（强直、失张力、不典型失神），慢棘慢复合波脑电图，多伴认知损害Dravet综合征3.1%1岁内起病，热性惊厥首发，后出现全面性、局灶性肌阵挛发作，多数为SCN1A基因致病突变，预后差儿童良性枕叶癫痫4.3%1~14岁起病，视觉症状、头痛为主，枕区棘波，预后良好（三）功能评估癫痫诊断完成后需常规进行共患病与神经功能评估，共患病在儿童癫痫中发生率达40%~60%，显著影响远期预后：1.神经发育评估：所有癫痫儿童均需按年龄行发育商/智商评估，<3岁采用Gesell发育量表，3~6岁采用韦氏幼儿智力量表，≥6岁采用韦氏儿童智力量表，发育落后/倒退占药物难治性癫痫的62%，需早期干预。2.共患病筛查：常规筛查注意缺陷多动障碍（ADHD，发生率24%~32%）、自闭症谱系障碍（发生率12%~18%）、焦虑抑郁（发生率15%~22%）、睡眠障碍（发生率30%~40%），共患病需同时治疗，不可仅干预癫痫发作。3.社会功能评估：评估儿童学习能力、社会交往能力、生活自理能力，为干预方案制定提供依据。四、治疗原则与方案推荐（一）初始治疗指征1.确诊癫痫后推荐尽早启动抗癫痫发作药物（ASMs）治疗，存在以下情况可推迟治疗：仅有一次发作、影像学正常、脑电图正常、神经系统检查正常，复发风险<15%，可暂缓用药，密切随访；首次成癫痫持续状态、存在明确癫痫病灶、脑电图明确癫痫放电、伴神经发育异常的首次发作，复发风险>60%，推荐立即启动治疗。2.明确诊断的癫痫综合征，如婴儿痉挛症、Lennox-Gastaut综合征，需立即启动特异性治疗。（二）抗癫痫发作药物治疗药物治疗遵循“根据发作类型、综合征选药，单药治疗优先，小剂量起始，逐渐加量，规律监测，个体化治疗”原则，基于国内儿童药代动力学数据和临床研究证据，一线用药推荐如下：1.局灶性发作：一线单药首选左乙拉西坦、奥卡西平，儿童口服生物利用度稳定，不良反应发生率较卡马西平降低17%，耐药者可选用拉莫三嗪、丙戊酸、托吡酯；年龄<2岁的婴幼儿优先选择左乙拉西坦，无需常规监测血药浓度，安全性更好。2.特发性全面性发作：全面性强直-阵挛发作一线首选丙戊酸、左乙拉西坦；失神发作一线首选乙琥胺、丙戊酸，丙戊酸对合并其他发作类型的失神发作更优；肌阵挛发作一线首选丙戊酸、左乙拉西坦、托吡酯；禁忌使用卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁，此类药物可加重全面性发作。3.儿童常见癫痫综合征的针对性用药：伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫：发作稀少者可暂观察，频繁发作首选左乙拉西坦、奥卡西平，避免使用丙戊酸（青春期女性慎用，致畸风险）、托吡酯（认知影响风险）。儿童失神癫痫：首选乙琥胺、丙戊酸、拉莫三嗪，单药控制率可达80%以上。Dravet综合征：首选丙戊酸、司替戊醇、左乙拉西坦，禁忌使用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪，可加重肌阵挛发作。婴儿痉挛症：一线治疗为促肾上腺皮质激素（ACTH）或氨己烯酸，ACTH推荐剂量为40~80IU/d，疗程2~4周，对于结节性硬化合并婴儿痉挛症，优先选择氨己烯酸，有效率可达75%以上。Lennox-Gastaut综合征：首选丙戊酸、拉莫三嗪、左乙拉西坦、托吡酯，非耐药者可添加卢非酰胺，控制失张力发作效果明确。（三）血药浓度监测推荐在以下情况监测血药浓度：初始治疗达标、调整药物剂量、怀疑药物中毒、合并其他药物影响代谢、多药联合治疗、疗效不佳需排查依从性。治疗窗内浓度根据药物调整：丙戊酸50~100μg/ml，卡马西平4~12μg/ml，奥卡西平（10-羟基卡马西平）10~35μg/ml，苯妥英钠10~20μg/ml，左乙拉西坦无需常规监测，拉莫三嗪一般无需监测，临床疗效不佳时可参考5~20μg/ml的治疗窗。（四）手术治疗药物难治性癫痫定义为：经过两种正确选择、可耐受的一线ASMs单药或联合治疗后，仍无法达到持续12个月以上无发作，占儿童癫痫的20%~30%，对于药物难治性癫痫，推荐尽早评估手术，发病后2年内手术预后优于2年以上手术，无发作率提升25%。1.术前评估：包括无创评估与有创评估，无创评估包括长程VEEG、3.0TMRI、正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）、功能磁共振（fMRI），对于致痫灶定位不明确、邻近功能区的病例，可行颅内电极植入明确致痫灶范围。2.手术方式选择：局灶性病变：行致痫灶切除术，儿童无发作率可达60%~70%，其中颞叶外局灶性切除无发作率约55%，颞叶切除可达75%。弥漫性病变、多灶性癫痫：行迷走神经刺激术（VNS），儿童术后1年无发作率约30%，发作频率减少50%以上可达60%，可改善认知与行为预后。全面性癫痫、致痫灶累及双侧功能区：可选择癫痫灶热凝术、胼胝体切开术，胼胝体切开术对失张力发作、全面性强直-阵挛发作的控制率可达60%以上，可显著降低跌倒损伤风险。结节性硬化合并多灶性癫痫：可选择机器人辅助立体定向射频热凝术，创伤小，对多个小病灶控制效果良好。（五）生酮饮食生酮饮食是儿童难治性癫痫的有效辅助治疗方法，总体发作减少50%以上可达50%~60%，10%~20%可达到无发作，推荐用于：药物难治性儿童癫痫、葡萄糖转运体1缺乏综合征（GLUT1-DS）、丙酮酸脱氢酶缺乏症，其中GLUT1-DS为首选治疗。经典生酮饮食脂肪：（蛋白质+碳水化合物）比例为4:1或3:1，对于不能耐受经典生酮的儿童，可选择改良阿特金斯饮食（MAD）、中链甘油三酯生酮饮食，依从性提升30%。启动生酮饮食需在营养师指导下进行，治疗初期每1~3个月监测血脂、肝肾功能、尿酸、生长发育，持续治疗至少3个月评估疗效，有效者可持续治疗2~3年，逐渐减停。（六）共患病治疗1.注意缺陷多动障碍：推荐选择哌甲酯、托莫西汀，无明确证据表明此类药物会增加癫痫发作频率，控制良好的癫痫可安全使用，避免使用安非他明类药物。2.自闭症谱系障碍：优先行为干预，合并情绪障碍者可选用低剂量SSRIs类药物，避免诱发发作。3.睡眠障碍：合并阻塞性睡眠呼吸暂停者优先干预呼吸道病变，失眠可选用褪黑素，安全性好，无明显发作加重风险。（七）停药指征经过至少2~5年无临床发作、脑电图正常，可考虑逐渐减停ASMs，减停过程需缓慢，总时长不少于6~12个月，单药治疗减药时间不少于3个月，多药治疗每次仅减停一种药物，间隔3~6个月。存在以下情况复发风险升高：停药时年龄>12岁、存在明确结构性/遗传性病因、脑电图持续异常、婴儿痉挛症、Lennox-Gastaut综合征，建议适当延长用药时间，部分患者需终身用药。停药后复发率约20%~30%，复发后重新启动原治疗方案多数仍可再次控制发作。五、特殊人群与特殊情况处理（一）新生儿癫痫新生儿癫痫发病率约1.5‰~3‰，病因以围生期缺氧缺血、颅内出血、感染、代谢异常、遗传性病因多见，发作表现多不典型，为微小型发作（眼球偏转、口角抽动、呼吸暂停），需床旁VEEG监测明确诊断。治疗方面，新生儿惊厥首选苯巴比妥，负荷剂量20mg/kg，维持剂量3~5mg/(kg·d)，控制不佳可加用左乙拉西坦，安全性优于苯妥英钠，对神经系统发育影响更小。良性新生儿家族性惊厥发作稀少者可暂不用药，发作频繁者短期用药预后良好。（二）癫痫持续状态儿童癫痫持续状态（SE）定义为发作持续超过5分钟，或频繁发作、发作间期意识未恢复至基线水平，病死率约3%~5%，致残率约15%，需按流程急救：1.初始阶段（发作0~5分钟）：保持呼吸道通畅，吸氧，监测生命体征，建立静脉通路。2.第一阶段用药（5~10分钟）：首选地西泮0.3~0.5mg/kg静推，或咪达唑仑0.1~0.2mg/kg静推，也可咪达唑仑直肠给药/鼻腔给药，适合院前急救，10分钟内发作终止率可达70%~80%。3.第二阶段用药（发作持续>10分钟）：一线用药为丙戊酸钠15~30mg/kg负荷剂量静推，或左乙拉西坦10~20mg/kg负荷剂量静推，或苯妥英钠15~20mg/kg负荷剂量静推，发作终止率可达60%以上。4.第三阶段（发作持续>30分钟，难治性SE）：予麻醉剂量咪达唑仑或丙泊酚持续静滴，同时维持生命体征稳定，寻找病因针对性治疗。（三）育龄期女性儿童与青春期女性青春期女性癫痫需优先选择致畸风险低的药物，推荐左乙拉西坦、拉莫三嗪，致畸率约2%~3%，显著低于丙戊酸（致畸率约10%），避免使用丙戊酸，必须使用时需补充大剂量叶酸（4mg/d），定期产前检查。多囊卵巢综合征在丙戊酸治疗的青春期女性中发生率约15%~20%，需定期监测性激素与妇科超声。六、长期管理与预后儿童癫痫需要长期规范化管理，管理目标为：完全控制发作、减少不良反应、促进神经发育，提高生活质量。1.随访频率：初始治疗阶段每1~3个月随访1次，发作控制稳定后每6~12个月随访1次，随访内容包括发作频率监测、不良反应评估、药物剂量调整、发育评估、脑电图复查。2.生活管理：推荐规律作息，避免熬夜、过度劳累、长时间接触闪光屏幕，禁止参加高风险活动如登高、游泳、驾驶，避免单独活动，预防发作意外