中国内镜下栓塞治疗指南(2025版)

中国内镜下栓塞治疗指南(2025版)1范围本指南规范了消化系统疾病内镜下栓塞治疗的适应证、禁忌证、操作流程、围手术期管理、并发症防治及随访方案，适用于全国各级开展消化内镜介入诊疗的医疗机构，供消化内镜医师、介入医师、普外科医师等相关从业人员临床应用。2术语与定义2.1内镜下栓塞治疗：指通过内镜经自然腔道到达靶病灶部位，将栓塞材料注入责任血管，阻断病灶血供，达到止血、缩小病灶、术前预处理目的的微创介入技术。2.2非静脉曲张性出血：指除食管胃底静脉曲张破裂出血以外的消化道出血，包括消化性溃疡出血、Dieulafoy病、吻合口出血、消化道血管畸形出血等。2.3责任血管：指参与病灶供血、直接导致出血或维持病灶生长的目标血管。2.4栓塞材料：根据特性分为可吸收材料（明胶海绵，吸收时间1~12周）、不可吸收永久性材料（弹簧圈、聚桂醇泡沫、N-丁基氰丙烯酸酯（NBCA，即组织胶）、聚乙烯醇颗粒（PVA，粒径150~1000μm）），临床需根据靶血管直径、治疗目的选择。3术前评估与准备3.1术前评估3.1.1全身状态评估：所有患者术前完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型、传染性疾病筛查、心电图，急性出血患者评估血流动力学状态：收缩压＜90mmHg、心率＞100次/分、血红蛋白＜70g/L定义为失血性休克，需先通过补液、输血维持血流动力学稳定，收缩压维持在90~120mmHg、心率＜100次/分、血红蛋白＞70g/L方可实施择期操作。根据Blatchford评分对急性上消化道出血进行危险分层：Blatchford评分≥6分提示高风险，需做好急诊栓塞准备。3.1.2病灶定位评估：术前完善消化内镜检查明确出血或病灶部位，怀疑肠系膜血管来源病灶可行腹部增强CT、CT血管造影（CTA）明确责任血管走行，对于十二指肠远端、小肠病灶可联合胶囊内镜或小肠镜明确定位，必要时可行数字减影血管造影（DSA）辅助定位。3.1.3麻醉风险评估：按照ASA麻醉分级，ASAⅠ~Ⅱ级可耐受常规操作，ASAⅢ~Ⅳ级需调整全身状态后由麻醉医师评估后实施。3.2术前准备3.2.1患者准备：术前禁食8h、禁饮4h，急诊操作可适当缩短禁食禁饮时间，需做好气道保护；术前签署知情同意书，告知操作风险、替代治疗方案；建立静脉通路，准备急救药品、设备；慢性出血患者术前停用抗凝/抗血小板药物：阿司匹林停用7~10d，氯吡格雷停用5~7d，华法林停用3~5d，INR降至＜1.5后方可操作，高血栓风险患者可采用低分子肝素桥接治疗。3.2.2器械与材料准备：根据操作部位选择内镜：上消化道选用治疗型胃镜（工作通道≥2.8mm），下消化道选用治疗型结肠镜，小肠选用双气囊小肠镜；准备栓塞注射器、导管、导丝、止血夹（辅助定位）；根据靶血管直径选择栓塞材料：直径＜2mm的微小血管选用聚桂醇泡沫（聚桂醇与空气按1:3~1:4比例配制）或组织胶；直径2~5mm的血管选用弹簧圈或明胶海绵；直径＞5mm的血管选用弹簧圈联合明胶海绵；肿瘤性病灶术前预处理选用PVA颗粒。4适应证4.1急性消化道出血4.1.1非静脉曲张性出血：Forrest分级Ⅰa~Ⅱb的非静脉曲张性出血，经药物、注射、热凝治疗无效或复发者，包括：①Dieulafoy病；②直径＞2mm的裸露血管出血；③溃疡基底部动脉性出血；④胃肠吻合口出血；⑤消化道血管畸形（毛细血管扩张症、动静脉畸形）出血；⑥内镜下息肉切除术后迟发性出血；⑦贲门黏膜撕裂综合征（深度撕裂累及动脉）出血。4.1.2静脉曲张性出血：食管胃底静脉曲张破裂出血，经硬化剂、套扎治疗效果不佳；胃底孤立静脉曲张（Lg型）、胃肾分流型胃底静脉曲张，适合内镜下组织胶栓塞治疗；术后静脉曲张复发伴出血。4.2良性肿瘤术前预处理与治疗直径＞2cm的消化道间质瘤、平滑肌瘤，拟行内镜下切除者，术前栓塞肿瘤供血动脉可减少术中出血，降低手术难度；不能耐受手术的有症状良性肿瘤可行姑息性栓塞控制出血。4.3恶性肿瘤姑息治疗与术前预处理不能手术切除的消化道恶性肿瘤伴出血，栓塞治疗可控制出血、改善生存质量；进展期恶性肿瘤拟行外科手术或内镜下切除者，术前栓塞可缩小肿瘤体积、减少术中出血。4.4其他消化道动脉瘤、假性动脉瘤破裂出血；胆道出血、胰腺出血经内镜途径可到达责任血管者;食管-气管瘘伴血管侵蚀出血。5禁忌证1.绝对禁忌证：①严重血流动力学不稳定，经积极抗休克治疗无法纠正，生命体征不能维持；②严重凝血功能障碍（INR＞2.5，PLT＜50×10^9/L）无法纠正；③对栓塞材料严重过敏；④严重心肺功能不全，无法耐受内镜操作；⑤消化道穿孔合并弥漫性腹膜炎。2.相对禁忌证：①严重动脉硬化伴靶血管钙化闭塞，无法进入靶血管；②胃底静脉曲张合并粗大胃肾分流，栓塞材料异位栓塞风险极高者需谨慎选择；③妊娠；④全身感染未控制。6操作规范6.1操作路径选择1.经内镜直接注射路径：适用于消化道腔内可见的裸露血管、破溃病灶内责任血管，内镜到达病灶后，经内镜工作通道将穿刺针直接刺入责任血管或病灶供血区域注射栓塞材料，为临床最常用路径。2.经内镜辅助定位经皮血管路径：适用于位置较深、腔内无法直接穿刺的病灶，内镜定位病灶后，联合DSA经皮穿刺股动脉送入导管超选至责任血管完成栓塞，适用于小肠深部病灶、胰腺胆道来源出血。6.2不同疾病操作要点6.2.1非静脉曲张性出血1.内镜进入消化道后首先清除积血、血凝块，充分暴露病灶，明确责任血管位置、直径；对于被血凝块覆盖的病灶，可轻柔冲洗清除血凝块，避免暴力诱发出血。2.对于直径＜2mm的微小动脉出血，配制聚桂醇泡沫，在责任血管周围分点注射，每点注射1~2ml，总量不超过10ml，注射后观察5min确认出血停止；Dieulafoy病采用“血管内注射”法，将穿刺针直接刺入凸起的血管残端，注入组织胶0.5~1ml，拔针前用生理盐水冲管避免针道粘连。3.对于直径2~5mm的动脉出血，可先经穿刺针送入导丝超选进入责任血管，沿导丝送入弹簧圈，根据血管直径选择弹簧圈规格，释放弹簧圈后造影确认栓塞完全，若仍有渗血可联合注射明胶海绵颗粒加强栓塞效果。4.对于吻合口出血，多为吻合钉侵蚀血管所致，责任血管常位于吻合口瘢痕下，可在出血点周围分点注射聚桂醇，再用弹簧圈栓塞主干，避免过度穿刺导致吻合口穿孔。6.2.2食管胃底静脉曲张栓塞1.胃底静脉曲张：采用“三明治”注射法：先注入聚桂醇1~2ml，再注入组织胶（按每1cm曲张静脉注入1ml组织胶估算，总量一般不超过5ml），最后再注入聚桂醇1~2ml冲管，注射点选择曲张静脉最粗处，避开静脉窦，注射后快速拔针，用内镜镜身压迫注射点10~30s避免组织胶漏出出血；对于粗大曲张静脉可分多点注射，避免一次注射剂量过大导致异位栓塞；合并胃肾分流患者，优先选用弹簧圈栓塞曲张静脉主干，再辅以少量组织胶，降低异位栓塞风险。2.食管静脉曲张：对于胃底曲张静脉延伸至食管下段、套扎治疗后复发的患者，可栓塞食管曲张静脉的供血穿支静脉，每点注射聚桂醇2~3ml，总量不超过15ml，避免食管黏膜坏死穿孔。6.2.3肿瘤术前栓塞对于拟行内镜下切除的大体积间质瘤，内镜暴露肿瘤后，在肿瘤基底部穿刺超选进入供血动脉，注入PVA颗粒（粒径300~500μm），直到供血动脉血流停滞，观察10min确认肿瘤颜色变紫、质地变软后停止操作，栓塞后1~3周再行内镜下切除。6.3操作注意事项1.注射栓塞材料前需回抽确认穿刺针位于血管内，避免血管外注射导致组织坏死；注射过程中需持续推注，避免栓塞材料逆流至非靶血管。2.使用组织胶注射时需提前用生理盐水湿润穿刺针针芯，注射后立即用生理盐水冲管，避免组织胶凝固堵塞穿刺针。3.栓塞完成后需观察至少5min，确认出血停止、无异常渗血方可退出内镜，必要时可留置内镜观察10~15min，确认无迟发出血。7围手术期管理7.1术后一般处理1.禁食禁饮24h，无出血征象可逐渐过渡为流质、半流质饮食，1周内避免进食粗糙、坚硬食物；静脉曲张栓塞术后需禁食48h，逐步过渡饮食。2.卧床休息24h，监测生命体征：术后每1~2小时监测血压、心率、血氧饱和度，持续24h，高风险患者延长至48h；观察有无呕血、黑便、腹痛、发热等症状。3.常规应用质子泵抑制剂（PPI）：非静脉曲张性出血术后，予以奥美拉唑80mg静脉推注后以8mg/h持续静脉泵入72h，后续改为口服PPI4~8周；静脉曲张出血术后予以常规剂量PPI静脉滴注3~5d，后续口服PPI2~4周。4.预防性抗感染：对于大范围栓塞、肿瘤栓塞患者，可预防性应用广谱抗生素1~3d，避免栓塞后组织坏死继发感染。5.抗凝抗血小板药物重启：术后无出血征象，一般术后3~5d可恢复阿司匹林，术后5~7d恢复氯吡格雷，高血栓风险患者可适当提前，需密切监测出血征象。7.2凝血功能纠正：术后PLT＜50×10^9/L者予以输注血小板，INR＞1.5者予以输注新鲜冰冻血浆纠正凝血功能。8并发症防治8.1异位栓塞发生率约0.5%~2.0%，为最严重并发症，常见包括肺栓塞、脑栓塞、门静脉栓塞、肾栓塞等，主要原因为栓塞材料通过分流道或逆流进入非靶血管。预防：术前完善CTA明确有无分流道；注射组织胶时控制注射剂量，避免过量注射；合并粗大胃肾分流者优先选用弹簧圈栓塞。处理：一旦发生异位栓塞，立即按照对应血管栓塞急诊处理，肺栓塞予以溶栓、抗凝治疗，脑栓塞请神经内科协同处理，必要时外科手术取栓。8.2再出血发生率约3.0%~8.0%，常见原因为栓塞不完全、栓塞材料吸收后血管再通、病灶坏死脱落迟发出血。预防：栓塞后充分确认责任血管血流完全阻断；大血管出血采用弹簧联合可吸收材料栓塞，避免单一使用明胶海绵。处理：少量渗血可予以药物止血，出血量较大者可再次行内镜下栓塞治疗，仍无效者转外科手术或DSA介入栓塞治疗。8.3组织坏死与穿孔发生率约1.0%~3.0%，原因为栓塞范围过大、血管外注射栓塞材料导致周围正常组织坏死，严重者出现穿孔。预防：严格控制栓塞材料注射剂量，避免多点大范围注射；穿刺确认进入血管后再注射。处理：小的穿孔无腹膜炎者可予以禁食、胃肠减压、抗感染、内镜下夹闭治疗；大穿孔合并弥漫性腹膜炎需立即外科手术治疗。8.4感染发生率约2.0%~4.0，常见为栓塞后肿瘤或病灶坏死继发感染，表现为发热、腹痛、血象升高。预防：大范围栓塞术后预防性应用抗生素。处理：予以敏感抗生素抗感染治疗，形成脓肿者可内镜下引流或外科引流。8.5狭窄少见，多发生于食管、幽门部位大范围栓塞后，瘢痕形成导致狭窄，表现为吞咽困难、腹胀呕吐。预防：避免食管壁、幽门环周围大范围栓塞。处理：轻度狭窄可行内镜下球囊扩张，重度狭窄需外科手术治疗。9疗效评价术后1~3个月复查内镜评估疗效：1.治愈：出血停止，病灶完全消失或纤维化，责任血管闭塞；2.有效：出血停止，病灶缩小≥50%，责任血管大部分闭塞；3.无效：出血未控制或复发，病灶缩小＜50%，责任血管仍有通畅血流。对于止血治疗，技术成功率定义为操作成功完成、术中出血停止，目前国内多中心数据显示内镜下栓塞治疗急性非静脉曲张性出血技术成功率为92.7%~96.3%，早期再出血率（术后72h~30d）为4.1%~7.8%；胃底静脉曲张破裂出血内镜下组织胶栓塞技术成功率为94.2%~98.1%，1年出血控制率为85.3%~90.2%。10随访10.1出血性疾病急性出血栓塞治疗后出血停止者，术后1、3、6个月复查内镜，观察病灶愈合情况，之后每年随访1次，连续随访2年；静脉曲张患者术后每3~6个月复查内镜，评估曲张静脉消退情况，必要时补充栓塞治疗，长期随访。10.2肿瘤性疾病术前栓塞患者，术后1~3周评估肿瘤体积变化，安排后续手术切除；姑息性栓塞患者，每3个月复查CT、内镜，评估肿瘤进展情况，必要时重复栓塞治疗。10.3长期随访对于接受永久性栓塞材料治疗的患者，每年随访评估全身情况，观察有无远期并发症如异物反应、肉芽肿形成等，无症状者无需特殊处理。11特殊人群处理1.老年患者（≥75岁）：术前严格评估心肺功能，操