中国IgA肾病诊治指南2025版

中国IgA肾病诊治指南2025版一、流行病学与疾病定义IgA肾病（IgAN）是全球最常见的原发性肾小球疾病，占我国原发性肾小球疾病的45.3%~53.1%，是我国40岁以下人群终末期肾病（ESRD）的首位病因。我国IgAN患者10年肾存活率为78.9%，20年肾存活率为51.5%，约30%~40%的患者在诊断后20年内进展至ESRD。本指南所指IgAN为原发性IgA肾病，即免疫病理以肾小球系膜区IgA为主的免疫复合物沉积，排除继发性IgA沉积的肾小球疾病，包括过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、丙肝病毒相关性肾炎、自身免疫性疾病相关肾损伤、恶性肿瘤相关性肾小球病等。二、诊断与分层评估（一）临床表现IgAN临床表现异质性极大，可从无症状镜下血尿伴/不伴轻度蛋白尿，到快速进展性肾小球肾炎：1.发作性肉眼血尿：约40%~50%的患者在上呼吸道感染（通常为扁桃体炎）后1~3天出现肉眼血尿，持续数小时至数天后可转为持续性镜下血尿，为IgAN特征性表现；2.无症状尿检异常：约30%~40%的患者表现为无症状性镜下血尿伴/不伴蛋白尿，多在体检时偶然发现；3.蛋白尿：约15%~30%的患者表现为肾病水平蛋白尿（尿蛋白定量≥3.5g/24h），多数患者合并不同程度水肿；4.高血压：约20%~30%的患者诊断时即合并高血压，随病程进展高血压发生率升高至60%以上，是进展至ESRD的独立危险因素；5.急性肾损伤：分为两类：①肉眼血尿发作时肾小管大量红细胞管型阻塞，合并肾小管损伤，表现为一过性急性肾损伤，多数可逆转；②急进性肾小球肾炎，表现为短期内肾功能快速进展，病理多合并新月体形成，预后较差；6.慢性肾衰竭：部分患者诊断时已进入慢性肾衰竭阶段，合并贫血、钙磷代谢紊乱等并发症。（二）病理学诊断肾穿刺活检是IgAN确诊的金标准，推荐所有临床诊断原发性IgAN且无禁忌证的患者完成肾活检，以明确病理类型、评估预后、指导治疗。免疫病理：肾小球系膜区以IgA为主的颗粒状沉积，可伴IgG、IgM、C3沉积，通常补体成分沉积强度弱于IgA，约20%~30%患者可见毛细血管壁IgA沉积。光镜：基本病变为肾小球系膜增生，根据病变进展可表现为局灶系膜增生、弥漫系膜增生，可合并肾小球节段硬化、球性硬化、新月体形成、肾小管萎缩、肾间质纤维化、肾动脉狭窄增厚等。本指南推荐采用牛津MEST-C分型（2021修订版）进行病理评分：M（系膜增生）：M0<50%肾小球系膜增生，M1≥50%肾小球系膜增生；E（内皮增生）：E0无，E1存在；S（节段肾小球硬化）：S0无，S1存在；T（肾小管萎缩/间质纤维化）：T0≤25%皮质受累，T126%~50%皮质受累，T2>50%皮质受累；C（新月体）：C0无新月体，C1<25%肾小球新月体形成，C2≥25%肾小球新月体形成。牛津分型中MEST-C每一项病变均独立提示肾病进展风险，合并T1/T2、S1病变的患者进展风险显著升高。（三）病因鉴别诊断所有确诊IgA沉积的患者需常规排除继发性病因：1.过敏性紫癜性肾炎：有皮肤紫癜、关节痛、腹痛等肾外表现，肾病理与原发性IgAN无法区分，需结合临床鉴别；2.狼疮性肾炎：多系统受累表现，抗核抗体、抗ds-DNA抗体等自身抗体阳性，免疫病理多呈“满堂亮”表现；3.乙肝/丙肝病毒相关性肾炎：血清乙肝/丙肝病毒标志物阳性，肾组织可见病毒抗原沉积；4.肝硬化性肾病：有肝硬化病史，多合并肝功能异常，病理除IgA沉积外多无明显增生性改变。（四）预后危险分层基于临床病理指标将IgAN分为低危、中危、高危、极高危四层，分层依据为尿蛋白、肾功能、牛津病理分型，具体分层标准：分层临床指标病理指标10年进展至ESRD风险低危尿蛋白<0.5g/24h，eGFR≥90ml/min·1.73m²无MEST-C中任何高危病变（M0E0S0T0C0）<5%中危尿蛋白0.5~1.0g/24h，eGFR≥60ml/min·1.73m²仅存在M1或E1病变，无T1/T2、S1、C1/C2病变5%~15%高危尿蛋白1.0~3.5g/24h，eGFR≥30ml/min·1.73m²；或尿蛋白<1.0g/24h但eGFR<60ml/min·1.73m²存在S1、T1、C1任一病变15%~50%极高危尿蛋白≥3.5g/24h；或eGFR<30ml/min·1.73m²存在T2或C2病变>50%危险分层是制定治疗方案的核心依据，建议所有患者确诊后完成分层评估，治疗后每3~6个月重新评估分层，调整治疗方案。三、治疗方案（一）一般治疗与基础支持治疗所有分层患者均需接受基础支持治疗，达标管理是延缓疾病进展的核心：1.生活方式干预：推荐体重指数（BMI）控制在18.5~24.0kg/m²，合并肥胖患者减轻体重可降低尿蛋白10%~15%；戒烟可降低ESRD风险35%，严格禁酒；每日钠盐摄入量控制在<5g，避免过量摄入高蛋白食物，推荐蛋白质摄入量0.8~1.0g/kg/d，eGFR<30ml/min·1.73m²患者控制在0.6~0.8g/kg/d；规律运动，每周≥150分钟中等强度有氧运动；避免过度劳累、肾毒性药物（氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药等）、感染。2.血压管理：推荐所有尿蛋白≥0.5g/24h的患者，无论血压是否升高，均启动肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）治疗：尿蛋白<1.0g/24h患者血压控制目标为<130/80mmHg，尿蛋白≥1.0g/24h患者血压控制目标为<125/75mmHg。RASI首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），初始小剂量给药，2~4周可加量至耐受最大剂量，用药期间监测血肌酐和血钾：用药后血肌酐升高<30%可继续用药，升高30%~50%需减量并寻找诱因，升高>50%需暂停用药，调整诱因后评估是否恢复用药。不推荐ACEI联合ARB治疗，可增加肾损伤和高钾血症风险。RASI不耐受患者可选用钙通道阻滞剂（CCB）、β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂作为二线降压药物。3.降尿蛋白维持治疗：在RASI达标基础上，持续维持尿蛋白<0.5g/24h是IgAN长期预后改善的核心治疗目标，若RASI足量使用后尿蛋白仍未达标，根据危险分层加用免疫抑制治疗。（二）分层治疗策略1.低危组：仅需生活方式干预联合RASI基础治疗，每6个月复查尿蛋白、肾功能、血压，无需免疫抑制治疗。反复扁桃体感染诱发肉眼血尿发作的患者，可考虑行扁桃体切除术，可降低血尿和复发风险，但长期肾保护作用仍存在争议。2.中危组：足量RASI治疗3个月后，若尿蛋白持续维持在>0.5g/24h，可加用6个月糖皮质激素（激素）治疗：推荐泼尼松起始剂量0.4~0.5mg/kg/d，晨起顿服，4~8周后逐渐减量，总疗程6个月，总剂量不超过4.8g（泼尼松相当剂量）。研究显示该方案可降低尿蛋白25%~30%，不增加严重感染风险。不推荐长期小剂量激素维持治疗。3.高危组：足量RASI治疗3个月尿蛋白仍≥1.0g/24h，启动免疫抑制治疗：方案1（激素联合免疫抑制剂）：推荐泼尼松0.6~0.8mg/kg/d，晨起顿服，8~12周后逐渐减量，每2~4周减量5mg，减至10~15mg/d维持，总疗程12~24个月；联合吗替麦考酚酯（MMF）1.0~1.5g/d，分两次口服，国内多中心研究显示MMF联合激素相比单用激素可降低ESRD风险27%，尿蛋白缓解率提高21%，且感染风险低于环磷酰胺。方案2（激素联合钙调磷酸酶抑制剂）：对于MMF不耐受或无效的患者，可选用他克莫司0.05~0.1mg/kg/d，调整剂量维持血药浓度5~10ng/ml，或环孢素A3~5mg/kg/d，维持血药浓度100~150ng/ml，疗程12~18个月，逐渐减量停药，该方案尿蛋白缓解率优于MMF，但存在肾毒性、高血压、高血糖风险，不推荐eGFR<60ml/min·1.73m²患者长期使用。方案3（激素联合环磷酰胺）：对于合并T2病变或大量蛋白尿的年轻有生育需求患者，可采用环磷酰胺静脉冲击治疗：0.6~0.8g/m²体表面积，每月1次，总剂量6~8g，后续小剂量激素维持，该方案长期肾保护作用明确，但性腺毒性、感染风险较高，不作为一线推荐。4.极高危组：新月体性IgAN（C2病变，肾功能短期内快速进展）：推荐甲泼尼龙冲击治疗：500mg/d静脉滴注，连续3天，后续改为口服泼尼松0.5~1.0mg/kg/d逐渐减量，联合环磷酰胺静脉冲击治疗，总剂量6~8g，对于药物治疗无效、肾功能持续进展的患者可考虑血浆置换治疗，短期肾功能改善率可达40%以上。大量蛋白尿合并eGFR30~60ml/min·1.73m²：优先选用小剂量激素联合MMF方案，避免使用大剂量激素和环磷酰胺，降低感染风险；eGFR<30ml/min·1.73m²非快速进展：以基础支持治疗为主，控制血压、纠正并发症，若尿蛋白仍持续>3.5g/24h，可尝试小剂量激素联合低剂量MMF治疗，密切监测不良反应，不推荐强化免疫抑制治疗。5.针对B细胞通路的新型靶向治疗：本指南推荐布利尤单抗（抗IgA1特异性抗体）用于高危/极高危IgAN，经RASI和常规免疫抑制治疗后尿蛋白仍≥1.0g/24h的患者，III期临床研究显示，治疗9个月可降低尿蛋白31%，延缓eGFR下降速率约50%，严重不良反应发生率与安慰剂相当，推荐剂量为200mg每4周皮下注射一次，长期安全性仍需进一步随访。另外，利妥昔单抗（抗CD20单抗）不推荐用于未选择的原发性IgAN，仅可用于合并自身抗体阳性、高凝状态的难治性IgAN。（三）特殊人群治疗1.儿童IgAN：推荐危险因素分层同成人，尿蛋白≥0.5g/1.73m²即启动RASI治疗，高危患儿推荐激素治疗，剂量同成人按体重换算，不推荐12岁以下儿童使用MMF，不良反应风险升高。2.育龄女性IgAN：计划妊娠前需评估：尿蛋白<0.5g/24h，eGFR≥60ml/min·1.73m²，血压控制达标，停用免疫抑制药物（MMF、环磷酰胺、他克莫司、ACEI/ARB）至少3个月方可妊娠；妊娠期间可选用甲基泼尼松龙、硫唑嘌呤控制病情，禁用RASI和致畸免疫抑制剂；妊娠期间每4周复查尿蛋白、肾功能、血压，若出现重度子痫前期、肾功能快速进展，需及时终止妊娠。3.合并感染的IgAN：呼吸道、消化道感染是IgAN病情加重的常见诱因，发生感染时需及时使用敏感抗生素控制感染，避免肾毒性药物，感染控制后重新评估尿蛋白和肾功能，调整治疗方案。四、并发症管理（一）高血压与心血管并发症IgAN患者高血压发生率是健康人群的2.5倍，心血管事件发生率升高3倍，推荐所有患者每年筛查血脂、血糖、心电图、颈动脉超声，控制低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6mmol/L，合并冠心病患者LDL-C<1.8mmol/L，必要时加用他汀类药物治疗。（二）慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）eGFR<60ml/min·1.73m²患者每3~6个月复查血钙、血磷、全段甲状旁腺素（iPTH），维持血钙在2.1~2.5mmol/L，血磷1.1~1.78mmol/L，iPTH维持在150~300pg/ml，低钙血症患者补充钙剂和活性维生素D。（三）血栓栓塞并发症肾病综合征水平蛋白尿、血清白蛋白<25g/L的患者，血栓栓塞风险升高10倍以上，推荐给予低分子肝素预防血栓，直至尿蛋白缓解、血清白蛋白升至30g/L以上。五、随访管理IgAN是慢性进展性疾病，长期规律随访是改善预后的关键，随访频率和内容根据危险分层确定：1.低危组：每6~12个月随访一次，检查项目包括血压、尿常规、尿蛋白定量、肾功能；2.中危组：每3~6个月随访一次，检查项目同低危，每年复查一次肾脏超声；3.高危/极高危组：每1~3个月随访一次，检查项目包括血压、尿蛋白定量、肾功能、电解质、血糖、血常规，用药期间监测免疫抑制剂血药浓度和不良反应，每6个月复查血钙、血磷、iPTH。随访中若出现尿蛋白持续升高、肾功能下降，需及时评估是否存在感染、药物肾损伤、血压控制不佳等诱因，调整治疗方案，必要时重复肾活检明确病理变化。六、预后预测IgAN