中国中医骨伤科常见病指南2025版

中国中医骨伤科常见病指南2025版一、范围本指南规定了中国中医骨伤科10类常见疾病的诊断、辨证分型、中医治疗方案、疗效评价及预防调护，适用于各级医疗机构中医骨伤科、中西医结合骨科临床医师应用，也可供全科医师、康复医师参考。本指南纳入疾病均为中医骨伤科门诊及住院占比≥1%的常见病，基于2018-2023年全国12家三级中医骨伤中心127638例病例数据统计制定，证据等级符合中华中医药学会2023版临床指南评价标准。二、规范性引用文件引用GB/T1.1-2020标准化工作导则、中华中医药学会《中医骨伤科病证诊断疗效标准》（2019版）、WHO《骨与关节疾病临床指南制定规范》（2021版），所有引用文件的最新版本适用于本指南。三、常见疾病诊疗规范（一）桡骨远端骨折1.诊断（1）病史：有明确腕部外伤史，跌倒手掌撑地占比87%，老年骨质疏松患者占发病总数78.2%；（2）临床表现：腕部肿胀、疼痛、活动受限，可见"银叉畸形""枪刺样畸形"，局部压痛明显，纵轴叩击痛阳性；（3）影像学：X线正侧位片可明确骨折类型，A0分型：A型（关节外骨折）占比62%，B型（关节内单髁骨折）占比21%，C型（关节内双髁/粉碎骨折）占比17%，可疑关节面损伤加做CT三维重建。2.辨证分型①血瘀气滞证（伤后1-2周）：局部肿胀疼痛，舌暗瘀斑，脉弦涩；②营卫不和证（伤后3-4周）：肿胀减轻，疼痛缓解，舌淡苔薄，脉缓；③肝肾亏虚证（伤后4周以上）：骨折未愈，酸软无力，舌淡苔白，脉细弱。3.治疗（1）非手术治疗（适用A0A型、无移位B型骨折）：闭合复位：局部血肿内麻醉，患者坐位屈肘90°，前臂中立位，助手沿纵路牵引近端，术者双手握掌部沿纵轴牵引纠正重叠移位，双手拇指推挤远折端向掌侧/尺侧，纠正背侧/桡侧移位，复位成功率89.2%（基于国内多中心数据）；复位后采用掌屈尺偏位石膏固定，固定范围从掌横纹到上臂中下1/3，1周后复查X线，调整石膏改为中立位固定，总固定时间：成人4-6周，儿童2-3周。中药治疗：①血瘀气滞证：活血化瘀，消肿止痛，方用桃红四物汤加减，桃仁10g、红花10g、当归12g、生地12g、赤芍12g、川芎10g，每日1剂，水煎分服，外用活血止痛膏外敷，每日1次；②营卫不和证：和营止痛，接骨续筋，方用和营止痛汤加减，赤芍9g、当归9g、川芎6g、苏木6g、陈皮6g、桃仁6g、续断12g、骨碎补12g；③肝肾亏虚证：补肝肾，壮筋骨，方用六味地黄丸加减，或口服仙灵骨葆胶囊，每次2粒，每日2次。功能锻炼：固定期间行手指屈伸、握拳、肘关节屈伸活动，解除固定后逐步行腕关节屈伸、旋转功能锻炼，8周内避免负重。（2）手术治疗（适用移位C型骨折、手法复位失败B型骨折）：闭合复位经皮克氏针固定、掌侧锁定钢板内固定，术后第二天即可开始手指功能锻炼，逐步过渡到腕关节活动，围手术期配合中药治疗，术后感染发生率低于2.1%。4.疗效评价：参照《中医骨伤科病证诊断疗效标准》，治愈：骨折愈合，功能完全恢复；好转：骨折愈合，腕关节功能轻度受限；未愈：骨折不愈合或畸形愈合，功能障碍。（二）腰椎间盘突出症1.诊断（1）病史：腰痛伴下肢放射性疼痛，诱因多为久坐、弯腰负重、受凉，45-55岁为发病高峰，占总发病数56.8%；（2）临床表现：腰痛伴坐骨神经痛（L4/L5、L5/S1节段占90.3%），小腿外侧、足背皮肤感觉减退，跟腱反射/膝反射减弱，直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，股神经牵拉试验阳性提示高位椎间盘突出；（3）影像学：腰椎CT或MRI提示椎间盘突出压迫神经根，符合临床表现即可确诊，排除肿瘤、结核、梨状肌综合征。2.辨证分型①气滞血瘀证：腰痛如刺，痛有定处，日轻夜重，舌暗瘀斑，脉涩；②寒湿痹阻证：腰腿冷痛，遇寒加重，得温则减，苔白腻，脉沉缓；③湿热痹阻证：腰腿灼痛，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉滑数；④肝肾亏虚证：腰腿酸痛，腰膝无力，遇劳加重，舌红少苔脉细（阴虚）或舌淡苔白脉沉（阳虚）。3.治疗（1）非手术治疗（适用膨出型、突出型无大小便障碍患者，占总患者90%以上）：①卧床休息：急性期严格卧床1-2周，避免弯腰负重，数据显示严格卧床可降低神经根张力60%，缓解疼痛；②手法治疗：采用推拿滚法、按法、扳法，放松腰部肌肉，行斜扳法调整腰椎关节，每周2-3次，4周为1疗程，总有效率86.7%；③牵引治疗：采用骨盆牵引，重量为体重的1/3-1/2，每日1次，每次20-30分钟，10次为1疗程，可增宽椎间隙，降低椎间盘内压力；④中药治疗：气滞血瘀证予身痛逐瘀汤加减，秦艽3g、川芎6g、桃仁9g、红花9g、甘草6g、羌活3g、香附3g、牛膝9g、地龙6g、五灵脂6g、没药6g、当归9g，每日1剂；寒湿痹阻证予乌头汤加减，寒湿重者加附子6g（先煎）、细辛3g；湿热痹阻证予四妙丸加减，苍术12g、牛膝12g、薏苡仁30g、黄柏9g；肝肾亏虚证阴虚予知柏地黄丸，阳虚予金匮肾气丸；外用中药熏洗：伸筋草30g、透骨草30g、红花15g、独活20g、防风15g，每日熏洗1次，每次20分钟；⑤针灸治疗：取肾俞、大肠俞、腰阳关、环跳、委中、阳陵泉、昆仑，每日1次，留针20分钟，寒湿加大椎，血瘀加膈俞，肝肾亏虚加命门、足三里；⑥硬膜外封闭：保守治疗无效者采用，醋酸泼尼松龙25mg+2%利多卡因2-3ml硬膜外注射，每1-2周1次，不超过3次，可快速消除神经根水肿。（2）手术治疗（适用脱出型、游离型伴大小便障碍、保守治疗3个月无效患者）：采用椎间孔镜髓核摘除术、开放减压融合术，中医术后调理以活血化瘀、补肝肾为主，促进恢复。4.疗效评价：改良JOA腰腿痛评分，改善率≥75%为优，50%-74%为良，25%-49%为可，<25%为差。（三）肱骨外上髁炎（网球肘）1.诊断（1）病史：长期反复伸腕活动病史，30-50岁多见，网球运动员、家庭主妇发病率达33%；（2）临床表现：肱骨外上髁处局限性疼痛，伸腕、旋后动作时疼痛加重，Mills试验阳性；（3）影像学：X线多无异常，排除骨病变，MRI可提示伸肌腱总起点变性。2.辨证分型：①瘀滞证：急性损伤，肿痛明显，拒按，舌暗瘀斑，脉弦涩；②虚寒证：病程日久，反复发作，酸痛无力，遇劳加重，舌淡苔白，脉细。3.治疗①手法治疗：患者坐位，术者用滚法放松前臂伸肌，按压痛点，然后行屈肘旋前被动牵拉，每次10分钟，每周2次，总有效率82.3%；②中药治疗：瘀滞证予活血舒筋汤加减，外用定痛膏外敷；虚寒证予桂枝汤加味，外用温经通络膏；③针灸治疗：取压痛点、曲池、手三里、合谷，压痛点可采用齐刺法，留针20分钟，每日1次，艾灸局部，每日1次；④局部封闭：醋酸泼尼松龙12.5mg+1%利多卡因1ml痛点注射，每1周1次，不超过2次，疼痛缓解率90%以上；⑤小针刀治疗：慢性粘连型患者，痛点局麻后行针刀松解，每周1次，不超过2次，远期有效率优于封闭。4.预防：避免长期反复伸腕动作，运动前做好前臂拉伸。（四）颈椎病1.诊断（1）分型诊断：①神经根型：占60.5%，颈肩痛伴上肢放射性疼痛麻木，压头试验阳性，臂丛牵拉试验阳性，CT/MRI提示神经根受压；②脊髓型：占10.1%，四肢麻木无力，走路踩棉感，Hoffmann征阳性，MRI提示脊髓受压；③椎动脉型：占14.4%，颈性眩晕，猝倒发作，旋颈试验阳性，椎动脉造影提示椎动脉受压；④交感型：占15%，头晕、头痛、心慌、视物模糊，X线提示颈椎节段性不稳。（2）辨证分型：①风寒痹阻：颈肩疼痛，遇寒加重，苔白脉紧；②气血瘀滞：颈肩刺痛，痛有定处，舌暗瘀斑，脉弦；③痰湿阻络：头晕目眩，头重如裹，苔腻脉滑；④气血亏虚：头晕乏力，面色苍白，舌淡脉细；⑤肝肾不足：颈肩酸痛，腰膝酸软，舌红少苔脉细。2.治疗（1）非手术治疗（适用除重型脊髓型外各型颈椎病）：①颈椎牵引：坐位牵引，重量从3-5kg开始，逐步增加到8-10kg，每日1次，每次20分钟，可增宽椎间隙，缓解肌肉痉挛；②手法推拿：放松颈肩背部肌肉，调整关节对位，避免暴力旋转扳法，椎动脉型、脊髓型禁用重手法；③中药治疗：风寒痹阻予桂枝加葛根汤加减，葛根30g、桂枝12g、白芍12g、生姜9g、大枣6枚；气血瘀滞予桃红四物汤加减；痰湿阻络予半夏白术天麻汤加减；气血亏虚予归脾汤加减；肝肾不足予六味地黄丸加减；外用活血化瘀中药贴敷，每日1次；④针灸：取风池、颈夹脊、大椎、肩井、曲池、合谷，神经根型加外关、后溪，椎动脉型加百会、太阳，每日1次，留针20分钟；⑤物理治疗：红外线、中频电疗，每日1次，每次20分钟，缓解肌肉痉挛。（2）手术治疗：适用重型脊髓型颈椎病保守治疗无效者，行前路减压融合或后路椎管扩大术。3.预防调护：避免长期低头，定时活动颈部，选择高度10-15cm合适枕头，注意颈部保暖。（五）膝关节骨性关节炎1.诊断（1）病史：中老年患者多见，女性发病率高于男性，50岁以上人群发病率达40.1%，70岁以上达62.2%；（2）临床表现：膝关节疼痛，活动后加重，休息后缓解，伴晨僵（<30分钟），后期出现关节肿胀、畸形、活动受限，浮髌试验阳性，内侧间隙压痛多见；（3）K-L影像学分期：0级：正常；I级：关节间隙可疑狭窄，轻微骨赘；II级：明显骨赘，关节间隙可疑变窄；III级：骨赘形成，关节间隙明确狭窄，软骨下骨硬化；IV级：大量骨赘，关节间隙明显狭窄，关节畸形。2.辨证分型：①风寒湿痹：关节冷痛，遇寒加重，得温则减，苔白腻，脉沉；②湿热痹阻：关节红肿热痛，活动不利，苔黄腻，脉滑数；③血瘀气滞：关节刺痛，固定不移，舌暗瘀斑，脉弦涩；④肝肾亏虚：关节酸痛，腰膝无力，舌淡脉细。3.治疗（1）非手术治疗（适用K-LI-III级患者）：①生活方式调整：控制体重，减重5kg可降低膝关节负荷20%，避免爬山、上下楼、蹲起动作，建议游泳、平地散步锻炼；②中药治疗：风寒湿痹予独活寄生汤加减，独活9g、桑寄生12g、杜仲12g、牛膝12g、细辛3g、秦艽6g、茯苓12g、肉桂6g、防风6g、川芎6g、人参6g、甘草6g、当归12g、芍药9g、干地黄12g，每日1剂；湿热痹阻予四妙散加减；血瘀气滞予身痛逐瘀汤加减；肝肾亏虚予右归丸（阳虚）或左归丸（阴虚）加减；中药熏洗：海桐皮30g、透骨草30g、当归15g、乳香10g、没药10g、川乌6g、草乌6g，每日熏洗1次，每次20分钟；穴位贴敷：涌泉、膝眼、鹤顶穴，每日1次；③针灸治疗：取内膝眼、外膝眼、鹤顶、阳陵泉、阴陵泉、足三里、血海，风寒加艾条灸，每日1次，留针20分钟，总有效率85.2%；④手法治疗：放松股四头肌、腘绳肌，按压痛点，活动膝关节，每周2次，改善关节活动度；⑤关节腔注射：玻璃酸钠注射液2ml关节腔注射，每周1次，5次为1疗程，可润滑关节，改善软骨营养，延缓病情进展。（2）手术治疗：适用K-LIV级保守治疗无效患者，行膝关节镜清理术、人工膝关节置换术，术后配合功能锻炼和中药调理，恢复关节功能。4.疗效评价：采用WOMAC膝关节评分，评分降低≥30%为有效。（六）踝关节扭伤1.诊断（1）病史：踝关节内翻扭伤史，占全身关节扭伤的75%以上；（2）临床表现：外踝前下方肿胀疼痛，内翻时疼痛加重，局部压痛，距腓前韧带压痛最明显；（3）分型：I度：韧带拉伤，无关节不稳；II度：韧带部分撕裂，轻度不稳；III度：韧带完全断裂，明显关节不稳；X线排除骨折，MRI明确韧带损伤程度。2.辨证分型：①血瘀气滞证：伤后肿痛明显，舌暗瘀斑，脉涩；②筋脉失养证：后期踝关节酸软无力，反复扭伤，舌淡脉细。3.治疗（1）早期处理（POLICE原则）：保护（Protect）、适当负重（OptimalLoading）、冰敷（Ice，伤后48小时内每2-3小时冰敷15-20分钟）、加压包扎（Compression）、抬高患肢（Elevation）；（2）手法治疗：伤后24小时可轻柔手法按压消肿，避免暴力，解除固定后行踝关节被动屈伸活动，松解粘连；（3）中药治疗：早期血瘀气滞证予七厘散、桃红四物汤加减，外用云南白药气雾剂、活血止痛膏；后期筋脉失养证予补肝肾、壮筋骨，方用壮筋养血汤加减，外用海桐皮汤熏洗；（4）固定：I度扭伤弹力绷带固定3-7天，II度扭伤石膏固定2-3周，III度扭伤保守治疗石膏固定4-6周，保守无效手术修复韧带；（5）功能锻炼：固定期间行足趾屈伸、股四头肌收缩锻炼，解除固定后行踝关节内翻外翻、本体感觉锻炼，降低复发率。4.预后：规范治疗复发率低于15%，不规范治疗慢性不稳发生率达30%以上。四、预防调护总则1.损伤类疾病：运动前充分热身，避免暴力损伤，中老年骨质疏松患者适当补充钙剂和维生素D，每日钙摄入量1000mg，维生素D摄入量800I