中国内镜下冷冻治疗指南(2025版)

中国内镜下冷冻治疗指南(2025版)1概述内镜下冷冻治疗是通过内镜将冷冻探针置入消化道管腔，利用超低温造成病变组织凝固性坏死，从而达到去除病灶、治疗疾病的目的。与传统热消融（电凝、氩气刀等）相比，冷冻治疗具有操作安全性高、穿透深度可控、术后疤痕狭窄发生率低、患者疼痛感轻等优势，目前已广泛应用于良恶性消化道疾病的治疗。根据国内2010-2024年多中心登记数据，我国内镜下冷冻治疗年开展量已从不足1000例增长至超过4.2万例，适应症范围从晚期食管癌姑息减症拓展至早期癌、癌前病变、良性息肉等多种疾病。为规范内镜下冷冻治疗的临床应用，结合近年来国内循证医学证据和临床实践经验，制定本指南，供临床医师参考。2设备与基本原理2.1设备组成目前临床主流的内镜冷冻治疗设备分为两类：1.加压节流制冷型（JT型）：以二氧化碳（CO₂）或笑气（N₂O）为制冷剂，通过高压气瓶将制冷剂经输送导管送入冷冻探头，经探头小孔节流膨胀实现快速降温。该设备探头直径多为1.0~2.4mm，可通过常规消化内镜2.0mm以上钳道完成操作，优势是设备成本低、操作灵活，适合浅表病变治疗；缺点是制冷温度多维持在-20℃~-60℃，制冷深度较浅。2.Joule-Thomson循环型（液氮型）：以液氮为制冷剂，可实现-150℃~-196℃超低温制冷，部分设备具备同步复温功能，探头直径可达1.8~3.0mm，制冷深度可达0.5~1.5cm，适合体积较大的进展期肿瘤减瘤治疗。此外设备配套组件还包括：内镜专用冷冻探针、温度监测系统、气体减压阀、脚踏控制开关、废气回收装置。2.2治疗原理冷冻通过三个机制杀伤病变组织：①细胞内冰晶形成，直接破坏细胞结构和细胞器，导致细胞即刻坏死；②冷冻后微血管血栓形成、内皮损伤，导致病变组织缺血性坏死；③低温诱导肿瘤细胞凋亡，激活机体抗肿瘤免疫应答。研究证实，冻融循环次数越多、冷冻温度越低，肿瘤细胞坏死率越高：-20℃条件下冻融2次，肿瘤细胞坏死率约为83%；-80℃条件下冻融2次，坏死率可达98%以上。3适应症与禁忌症3.1适应症本指南根据循证证据等级（1级：高等级证据，推荐；2级：中等级证据，建议；3级：低等级证据，可选）分级推荐：1.良性疾病（1）消化道癌前病变：Barrett食管（含低级别上皮内瘤变）、胃黏膜高级别上皮内瘤变、结肠腺瘤性息肉，病变直径≤2cm，浸润深度未超过黏膜肌层（1级推荐）；对于直径>2cm的平坦型癌前病变，可分期冷冻治疗（2级推荐）。（2）良性狭窄：术后吻合口良性瘢痕狭窄、放射性良性狭窄，球囊扩张效果不佳者，可对狭窄段瘢痕行冷冻消融治疗，降低复发率（1级推荐，基于国内多中心研究：冷冻治疗后良性狭窄1年复发率为21.3%，显著低于单纯球囊扩张的47.6%）。（3）其他良性病变：直径≤2cm的胃肠间质瘤（GIST，危险度分级极低）、异位胰腺、Brunner腺腺瘤、血管瘤，不能耐受外科手术或ESD治疗者（2级推荐）。2.早期恶性肿瘤（1）食管/胃/结肠早期癌，病变直径≤3cm，浸润深度局限于黏膜层（T1a），无淋巴结转移风险，不能耐受ESD/外科手术者（1级推荐）；对于T1b期早期癌，拒绝外科手术者可选择根治性冷冻消融（2级推荐）。（2）肛管鳞状细胞原位癌，病灶局限，拒绝外科手术或造口者（1级推荐）。3.中晚期恶性肿瘤（1）无法行手术切除的食管/贲门/胃/结直肠恶性肿瘤，行姑息减症治疗，解除梗阻、改善进食、提高生活质量（1级推荐，国内研究显示姑息冷冻治疗可使82.5%的晚期食管癌梗阻患者吞咽困难评分从3级改善至≤1级）。（2）进展期肿瘤放化疗后局部残留或复发，无法再次手术者，行局部消融控制肿瘤进展（2级推荐）。（3）恶性梗阻性黄疸，经内镜置入胆道支架后，对胆管内肿瘤行冷冻消融，延长支架通畅时间（2级推荐，Meta分析显示冷冻联合支架治疗较单纯支架治疗，中位支架通畅时间延长4.2个月，中位生存期延长3.1个月）。（4）胃肠道肿瘤术后吻合口复发，无法再次手术者（1级推荐）。4.其他应用消化道出血经常规止血方法（药物喷洒、电凝、钛夹）治疗无效者，可采用冷冻止血，有效率可达90%以上（2级推荐）。3.2禁忌症1.绝对禁忌症：①严重心肺功能不全、凝血功能障碍，国际标准化比值（INR）>2.5，血小板计数<50×10⁹/L，不能耐受内镜操作；②病变合并消化道穿孔；③危及生命的休克；④大量腹水、严重低蛋白血症伴全身重度水肿。2.相对禁忌症：①病变浸润深度超过T2期，合并胃肠道壁外大量转移，预计无法达到减瘤效果；②食管胃底静脉曲张破裂出血急性期，病变位于曲张静脉瘤体表面；③严重食管静脉曲张，无出血风险但需行其他部位冷冻治疗者，需谨慎操作；④妊娠期妇女；⑤安装心脏起搏器不是绝对禁忌症，需在心电监护下操作，CO₂冷冻不影响起搏器功能，目前无相关不良事件报道。4术前准备4.1患者评估1.完善术前相关检查：血常规、凝血功能、传染病筛查、肝肾功能、心电图、胸部CT、腹部增强CT/MRI，明确病变浸润深度、范围、有无淋巴结及远处转移；消化道病变术前需完善超声内镜（EUS）检查，T分期准确率可达85%~90%，优于普通增强CT。2.术前知情告知：向患者及家属说明冷冻治疗的目的、操作过程、可能的获益及风险，签署知情同意书。3.麻醉评估：根据病变部位和操作时长选择麻醉方式，常规操作可选择静脉麻醉，复杂操作建议全身麻醉，按照麻醉要求完成术前准备，禁食≥8小时，禁水≥4小时，结直肠手术需提前进行肠道准备，按ESD要求进行肠道清洁，波士顿肠道准备评分≥6分。4.2设备准备1.术前检查制冷剂压力：CO₂气瓶压力需≥5MPa，液氮储罐液位需满足操作需求，检查供气管道密闭性，避免泄漏。2.内镜选择：优先选择钳道内径≥2.8mm的治疗内镜，若使用直径1.0mm细探头可通过常规内镜2.0mm钳道操作。3.生命体征监测：术前常规监测血压、心率、血氧饱和度，建立静脉通路。5操作规范5.1基本操作流程1.内镜进镜至病变部位，充分暴露病灶，冲洗清除表面分泌物、坏死组织，明确病变范围和边界。2.将冷冻探针经内镜钳道插入，伸出探针头端距离病灶0.5~1.0cm（接触法治疗时将探头直接置于病灶表面，插入法用于体积较大的隆起性病变，将探针插入病灶内部制冷）。3.开启冷冻开关，开始制冷，冷冻过程中可见冰球形成并覆盖整个病灶，根据病变大小和深度设定冷冻时间：浅表病变（黏膜层以内）单次冷冻时间为30~60秒，浸润深度达黏膜下层的病变单次冷冻时间为60~90秒，进展期肿瘤单次冷冻时间为1~3分钟。4.停止制冷后自然复温1~2分钟，待冰球完全融化后，再进行下一次冻融循环，所有病灶均需完成至少2次冻融循环，以保证肿瘤完全坏死。5.治疗结束后退出探针，观察病灶有无出血、穿孔，清理创面坏死组织，退镜完成操作。5.2不同部位病变操作要点1.食管病变：食管壁薄，冷冻深度不宜超过1.0cm，单次冷冻时间不超过90秒，避免过度冷冻导致穿孔；对于环周型早期病变，建议分象限分期治疗，每次治疗不超过1/2管周，间隔2~4周后再行二次治疗，降低术后狭窄发生率。2.胃部病变：胃底穹隆部病变操作时需保持探头与病变垂直接触，避免穿透胃壁；对于胃窦部较大病灶，可采用多点冷冻，相邻冻区重叠10%~15%，避免残留。3.结直肠病变：直肠中下段病变靠近肛管，治疗时需注意保留周围正常黏膜，减少术后失禁风险；右半结肠壁薄，控制冷冻时间不超过2分钟/次。4.胆道病变：经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）联合冷冻治疗时，需将探头经钳道插入胆管，置于肿瘤部位，避免损伤正常胆管，冷冻时间控制在1分钟/次，完成2次冻融后置入支架。5.3根治性治疗与姑息治疗的参数选择1.根治性治疗（早期癌/癌前病变）要求完全消融病变，要求冰球覆盖范围超过病变边界0.5~1.0cm，冻融循环≥2次，单次冷冻时间60~90秒，治疗后2~3个月复查内镜，评估有无残留，必要时补充治疗。2.姑息减症治疗（进展期肿瘤）以解除梗阻、减少肿瘤负荷为目的，对突出管腔的肿瘤组织进行消融，单次冷冻时间可延长至2~3分钟，可根据肿瘤大小分点冷冻，无需强求完全覆盖肿瘤边界，避免穿孔风险。6术后处理与随访6.1术后常规处理1.术后常规禁食禁水24小时，之后逐步过渡到流质饮食、半流质饮食，2周内避免进食粗糙、坚硬食物。2.常规给予抑酸（消化道病变，PPI每日2次，连用4~8周）、黏膜保护剂、预防性抗感染治疗：对于病变直径>3cm、操作时间超过1小时者，术后给予广谱抗生素1~2天，预防感染。3.术后密切监测生命体征，观察有无胸痛、腹痛、呕血、黑便、发热等症状，及时处理并发症。6.2随访方案根据治疗目的不同制定个体化随访方案：1.根治性治疗（早期癌/癌前病变）：术后第3、6、12个月分别复查内镜，取活检明确有无残留复发，之后每年复查1次内镜，连续随访5年；同时每年复查胸腹部CT，评估有无淋巴结转移。2.姑息性治疗（进展期肿瘤）：术后每2~3个月复查内镜，评估肿瘤进展情况，必要时重复冷冻治疗，每3~6个月复查胸腹部CT，评估全身情况。3.良性狭窄治疗：术后每1~3个月复查内镜，评估狭窄复发情况，必要时重复治疗，1年后每半年复查1次。7并发症防治内镜下冷冻治疗总体并发症发生率低，国内大样本研究显示总并发症发生率为3.2%，其中严重并发症发生率为0.8%，显著低于热消融治疗。常见并发症及处理原则如下：7.1出血分为术中出血和术后出血：①术中出血多为冷冻后创面渗血，一般可自行停止，若出血量较大，可局部喷洒肾上腺素盐水、放置钛夹止血；②术后出血多发生于术后1~2周，坏死组织脱落时出血，发生率约为1.1%，少量出血可予药物止血、禁食处理，大量出血需内镜下止血，必要时介入或手术治疗。预防：对于直径>2cm的病灶，术后避免过早进食粗糙食物，凝血功能异常者纠正凝血功能后再操作。7.2穿孔发生率约为0.4%，多发生于病变浸润深度超过浆膜层、冷冻时间过长者。临床表现为术后剧烈腹痛、腹肌紧张、皮下气肿，腹部X线可见膈下游离气体。处理：小的穿孔可予禁食、胃肠减压、抗感染、内镜下封闭治疗，大部分可保守治愈；大的穿孔需及时外科手术治疗。预防：严格把握适应症，控制冷冻深度和时间，壁薄部位避免长时间冷冻。7.3消化道狭窄良性狭窄术后复发率约为21.3%，早期癌环周冷冻治疗后狭窄发生率约为8.7%，显著低于ESD和射频消融（射频消融环周治疗后狭窄发生率约25%）。处理：轻度狭窄可行球囊扩张，严重狭窄可再次行冷冻瘢痕消融治疗，必要时置入支架。预防：环周病变分期治疗，避免一次消融整个管周。7.4感染发生率约为0.6%，多为胆道冷冻治疗后胆管炎，或大面积病灶术后创面感染。表现为发热、腹痛、血象升高，处理予敏感抗生素治疗，胆道感染需通畅引流。预防：胆道治疗后常规放置引流，大面积病灶预防性使用抗生素。7.5气体相关并发症CO₂泄漏可导致皮下气肿、气腹，大部分气体可自行吸收，严重气腹可予穿刺排气处理，操作中避免持续开放制冷，规范操作可减少发生。8不同疾病的治疗推荐8.1Barrett食管伴上皮内瘤变对于长度≤3cm的Barrett食管，不管是否合并低级别/高级别上皮内瘤变，优先推荐内镜下冷冻消融治疗，完全应答率可达88%~95%，1年复发率低于10%，并发症发生率低于射频消融（1级推荐）；对于长度>3cm的Barrett食管，可分期冷冻治疗，完全应答率可达82%（2级推荐）。8.2早期消化道癌对于T1a期食管癌、胃癌、结肠癌，不适合ESD或外科手术者，推荐根治性冷冻消融，5年生存率可达85%以上，与ESD无统计学差异（1级推荐）；对于T1b期早期癌，无淋巴结转移，拒绝外科手术者，推荐冷冻消融联合区域淋巴结清扫或放化疗（2级推荐）。8.3晚期食管癌伴梗阻对于不能手术切除的晚期食管癌，梗阻评分≥2级（无法进食半流质）者，推荐姑息冷冻减症治疗，可快速消融突出管腔的肿瘤，改善吞咽困难，效果优于单纯支架置入，中位吞咽困难改善时间可达6个月以上（1级推荐）。8.4良性消化道吻合口狭窄对于球囊扩张后复发的良性吻合口狭窄，推荐冷冻消融瘢痕治疗，1年通畅率可达78.7%，显著高于单纯球囊扩张（1级推荐）。8.5胆管恶性梗阻对于无法手术切除的肝外胆管恶性肿瘤，推荐ERCP联合支架置入+冷冻消融治疗，可延长支架