中国儿童肺炎诊治指南2025版

中国儿童肺炎诊治指南2025版一、概述肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应等）所引起的肺部炎症，主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中、细湿啰音，是我国5岁以下儿童死亡的首要病因，也是导致儿童医疗负担过重的首位感染性疾病。据2023年中国妇幼健康事业发展报告数据，我国5岁以下儿童肺炎发病率约为125/1000人年，住院患儿中肺炎占比达24.5%~56.2%，其中重症肺炎占肺炎住院患儿的10.2%~15.8%，病死率约为1.5‰。本指南基于近5年国内多中心临床研究数据、国际指南更新成果及中国儿童人群循证医学证据修订，旨在规范儿童肺炎的诊断与治疗，降低病死率、减少并发症，改善长期预后。本指南适用人群为出生后28天~18岁的肺炎患儿，依据发病场所分为社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP），CAP定义为患儿在医院外获得的肺炎，或入院48小时内发生的肺炎，不包括新生儿分娩过程中获得的感染；HAP定义为患儿入院48小时后发生的肺炎，包括在医疗机构内获得、出院后48小时内发生的肺炎，以及呼吸机相关性肺炎（VAP）、医疗保健相关性肺炎（HCAP）。二、病因与流行病学（一）病原学分布特征儿童肺炎病原谱随年龄、地域、季节、免疫状态、基础疾病存在显著差异：1.年龄分层：①<6月龄：病毒占比62.3%，居首位，其中呼吸道合胞病毒（RSV）占病毒检出的45.1%，其次是人鼻病毒（HRV，21.2%）；细菌以肺炎链球菌（SP，18.7%）、B族溶血性链球菌（10.2%）、大肠埃希菌（8.9%）为主；非典型病原体占比不足5%。②6月龄~5岁：病毒仍占优势（48.2%），RSV（28.5%）、HRV（24.1%）、流感病毒（11.8%）、腺病毒（AdV，9.7%）位居前四位；细菌以SP（23.6%）、流感嗜血杆菌（HI，10.8%）、金黄色葡萄球菌（SA，4.2%）为主；非典型病原体肺炎支原体（MP）占比升至15.2%~21.5%，已经成为该年龄段社区肺炎的第三位病原。③5岁~18岁：非典型病原体占比达41.2%，其中MP占36.7%，细菌占28.5%，病毒占21.3%。2.特殊人群：免疫缺陷儿童合并肺炎时，真菌（肺孢子菌、念珠菌、曲霉菌）、巨细胞病毒（CMV）、结核分枝杆菌占比显著升高，其中接受化疗的血液系统肿瘤患儿肺孢子菌肺炎发生率达8.7%；结构性肺疾病（支气管肺发育不良、支气管扩张、哮喘）患儿耐药SP、耐药HI及铜绿假单胞菌检出率高于健康儿童2~3倍。3.耐药特征：我国儿童SP对青霉素不敏感率（PNSP）为32.7%~46.5%，对红霉素耐药率达90%以上；MP对大环内酯类耐药率近10年持续攀升，2020~2024年国内多中心数据显示儿童耐药MP检出率达82.1%~91.3%；产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌占儿童HAP分离株的28.5%和31.2%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占SA的12.8%~18.6%。（二）传播途径主要经呼吸道飞沫传播，也可经接触被污染的物品后触摸口鼻感染，少数经血行播散累及肺部。三、诊断（一）临床诊断满足以下任意两项核心条件+一项辅助条件即可临床诊断：1.核心条件：①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛、咳脓痰、咯血；②发热（腋下体温≥37.5℃）；③肺部听诊闻及固定性中细湿啰音。2.辅助条件：①气促（呼吸频率增快：<2月龄RR≥60次/分，2~12月龄RR≥50次/分，1~5岁RR≥40次/分，>5岁RR≥30次/分）；②呼吸困难（鼻翼扇动、三凹征、点头呼吸、口唇发绀）；③胸部影像学显示新发的渗出性病变。注：小月龄新生儿肺炎临床表现可不典型，可仅表现为反应差、拒奶、口吐白沫、体温不升，无明显咳嗽、发热，需提高警惕。（二）病情严重程度评估准确评估病情是分层治疗的基础，推荐采用以下分层标准：1.轻症肺炎：仅累及肺部，无呼吸急促、呼吸困难，无全身中毒症状，不影响进食和睡眠，无基础疾病，可门诊治疗。2.重症肺炎：符合下列任意一项即可诊断：①持续气促（RR符合上述增快标准）、呼吸困难，经鼻导管吸氧氧饱和度<92%，或出现呼吸衰竭需要机械通气；②拒食或脱水，意识障碍（嗜睡、昏迷、惊厥）；③肺部浸润范围累及一个肺叶以上，或出现多肺叶浸润、肺脓肿、脓胸、坏死性肺炎、气胸等并发症；④合并其他器官功能障碍（心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征、中毒性脑病、中毒性心肌炎、急性肾损伤、脓毒性休克等）；⑤存在基础疾病（先天性心脏病、中重度营养不良、免疫缺陷、哮喘、支气管肺发育不良、神经肌肉疾病等）。对于>6月龄患儿，也可采用儿童肺炎严重指数（PSI）评分：评分>60分提示重症肺炎，需住院治疗，该评分预测重症肺炎的敏感度为92.3%，特异度为85.7%，适合临床快速评估。（三）病原学诊断病原学诊断对精准抗感染治疗至关重要，推荐对所有住院肺炎患儿、怀疑非典型病原体感染、经验治疗无效的患儿常规开展病原学检测：1.常规检测项目：①呼吸道病毒：推荐采用鼻咽拭子多重核酸检测，可同时检测RSV、HRV、流感病毒、副流感病毒、AdV、人类偏肺病毒等10余种常见病毒，敏感度（92.1%）和特异度（98.2%）显著高于抗原检测，急性期检出即可明确病原；②细菌：推荐入院后未使用抗菌药物前采集血培养，重症肺炎血培养阳性率约为5%~15%，合并脓胸/脓气胸者推荐穿刺抽取脓液送检培养；③非典型病原体：MP、肺炎衣原体（CP），急性期检测采用核酸检测或血清IgM抗体检测，双份血清IgG抗体滴度4倍及以上升高可确诊。2.特殊检测项目：免疫缺陷、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂、经验治疗无效的肺炎患儿，需加做CMV、EB病毒、结核分枝杆菌、真菌（G试验、GM试验、真菌培养）、耶氏肺孢子菌核酸检测。怀疑结核分枝杆菌感染，符合结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）适用指征者优先检测，其敏感度和特异度优于PPD试验。（四）影像学检查1.胸部X线片：疑似肺炎患儿首选胸部X线片，可明确肺部病变范围、排除其他疾病，对典型肺炎诊断符合率达85%以上。轻症肺炎一般仅需拍摄正位片即可。2.胸部CT：指征：①X线胸片显示病变广泛，怀疑肺脓肿、坏死性肺炎、脓胸、支气管肺发育不良、气道异物；②经验治疗效果不佳，需要鉴别诊断（肺结核、间质性肺炎、先天性肺发育异常）；③重症肺炎需要评估病变范围、发现隐匿部位病变。推荐优先采用低剂量CT扫描，减少辐射暴露，低剂量CT辐射剂量较常规CT降低70%~90%，对儿童肺部病变诊断准确性与常规CT无显著差异。四、治疗（一）一般治疗与对症支持治疗1.一般护理：保持室内空气流通，温度18~20℃，湿度55%~65%；保证充足休息，避免过度哭闹；进食困难者可予静脉补液，注意维持水、电解质、酸碱平衡，避免补液过多加重心脏负担或诱发肺水肿；存在低氧血症者（SpO2<92%）予氧疗，可选择鼻导管、面罩吸氧，出现呼吸衰竭时予无创通气或有创机械通气。2.退热：体温≥38.5℃伴不适者，可予对乙酰氨基酚（≥2月龄，每次10~15mg/kg，两次间隔≥6小时，每日不超过4次）或布洛芬（≥6月龄，每次5~10mg/kg，两次间隔≥6~8小时，每日不超过4次），不推荐温水/酒精擦浴物理降温，不推荐糖皮质激素作为退热剂使用。3.祛痰止咳：不推荐常规使用镇咳药物，避免抑制咳嗽反射影响痰液排出；咳嗽剧烈、痰液粘稠者可予雾化吸入乙酰半胱氨酸或口服氨溴索祛痰，年长患儿刺激性干咳影响休息者可酌情短期使用镇咳药物。4.喘息处理：合并喘息者可予支气管扩张剂（沙丁胺醇）联合吸入性糖皮质激素（ICS）雾化治疗，严重喘息可加用口服糖皮质激素。5.支持治疗：重症肺炎患儿可酌情静脉输注丙种球蛋白（IVIG），推荐剂量为1g/(kg·d)，连用2天，适用于合并病毒感染（如RSV、流感病毒、AdV）所致重症肺炎、免疫缺陷患儿、合并脓毒性休克者；存在明确低蛋白血症（白蛋白<25g/L）者可予白蛋白输注纠正。（二）抗感染治疗1.细菌性肺炎经验性治疗：根据病情严重程度、年龄、当地耐药流行情况选择方案：①轻症CAP门诊患儿（≤5岁）：首选口服阿莫西林，剂量为40~80mg/(kg·d)，分2~3次，疗程5~7天；青霉素过敏者可选择口服头孢克洛（20~40mg/(kg·d)，分3次）或头孢丙烯（7.5~15mg/(kg·次)，每日2次），不推荐首选大环内酯类，因SP对大环内酯类耐药率超过90%。②轻症CAP门诊患儿（>5岁）：合并MP感染概率高，可选择口服阿莫西林克拉维酸钾（阿莫西林40~80mg/(kg·d)，分2次）联合阿奇霉素（10mg/(kg·d)，每日1次，用3天停4天），或单用多西环素（≥8岁，2.2mg/(kg·次)，每日2次）。③住院重症肺炎患儿：首选静脉输注阿莫西林克拉维酸钾（阿莫西林50~100mg/(kg·d)，分3~4次）或头孢噻肟（50~100mg/(kg·d)，分2~3次）、头孢曲松（50~80mg/(kg·d)，每日1次）；怀疑MRSA感染者加用万古霉素（10~15mg/(kg·次)，每6~12小时1次，疗程根据病情调整）或利奈唑胺（<12岁：10mg/(kg·次)，每8小时1次；≥12岁：600mg/次，每12小时1次）；怀疑产ESBL细菌感染者，选择哌拉西林他唑巴坦（100~150mg/(kg·d)，分3~4次）或碳青霉烯类（亚胺培南西司他丁：60~100mg/(kg·d)，分4次；美罗培南：60~120mg/(kg·d)，分3次）；合并铜绿假单胞菌感染者，选择头孢哌酮舒巴坦（100~150mg/(kg·d)，分2~3次）或哌拉西林他唑巴坦联合氨基糖苷类（阿米卡星：15mg/(kg·d)，每日1次），或联合环丙沙星（>5岁适用）。目标治疗：根据药敏试验结果调整抗菌药物，青霉素中介SP仍可选择大剂量青霉素（100~200万U/(kg·d)，分4次）或第三代头孢菌素，青霉素耐药SP选择万古霉素或利奈唑胺。疗程：一般细菌性肺炎疗程7~10天，SP肺炎疗程7~10天，SA肺炎疗程2~4周，革兰阴性杆菌肺炎疗程10~14天，肺脓肿、坏死性肺炎疗程4~6周，依据影像学吸收情况和临床症状缓解情况调整，避免过长疗程诱导耐药。2.非典型病原体肺炎（MP肺炎为主）大环内酯类敏感MP肺炎：<8岁儿童首选阿奇霉素，剂量为10mg/(kg·d)，每日1次，轻症用3天停4天为1个疗程，总疗程1~2个疗程；重症可连用5天，停4天后再用2~3个疗程。≥8岁也可选择多西环素或米诺环素。大环内酯类耐药MP肺炎（MRMP）：对于轻症MRMP肺炎，仍可完成大环内酯类疗程，部分患儿可逐渐缓解；对于重症MRMP肺炎（发热持续超过72小时，影像学进展快，出现肺实变、胸腔积液），推荐换用以下方案：①≥8岁儿童：首选多西环素，剂量为2.2mg/(kg·次)，每12小时1次口服或静脉给药，退热后改为口服，总疗程7~10天；②<8岁儿童：可选择米诺环素（1~2mg/(kg·次)，每12小时1次，最大剂量不超过100mg/次，总疗程7~10天），或利福平（10mg/(kg·d)，分2次，联合阿奇霉素使用，总疗程7~10天），或克林霉素（10mg/(kg·次)，每8小时1次，总疗程7~10天），以上方案治疗MRMP的总有效率达85%以上，短疗程使用四环素类药物未发现明确牙齿永久着色风险。对于难治性MP肺炎，可联合使用糖皮质激素，指征为：持续高热不退、影像学快速进展、出现呼吸困难、炎症指标（CRP>100mg/L、IL-6>100pg/mL）显著升高，排除合并细菌感染后，予甲泼尼龙1~2mg/(kg·d)，连用3~5天，热退后逐渐减量停药，总疗程不超过1周，短疗程糖皮质激素不增加不良反应风险，可显著缩短退热时间和住院时间。3.病毒性肺炎RSV肺炎：目前推荐对于高危患儿（早产、先天性心脏病、支气管肺发育不良、免疫缺陷）可使用帕利珠单抗预防，每年流行季节前注射1次，连续1~5年；治疗方面，RSV感染重症患儿可雾化吸入利巴韦林，或静脉输注帕利珠单抗，新获批的RSV中和抗体nirsevimab可用于所有新生儿预防，保护效力达75%以上。流感病毒肺炎：发病48小时内尽早给予神经氨酸酶抑制剂，奥司他韦剂量：<1岁：3mg/(kg·次)，每日2次；1~12岁：体重<15kg30mg/次，15~23kg45mg/次，23~40kg60mg/次，>40kg75mg/次，每日2次，疗程5天；重症患儿可延长至10天，奈玛特韦/利托那韦可用于12岁以上流感病毒肺炎患儿，12岁以下需权衡利弊使用。腺病毒肺炎：目前无特异性抗病毒药物，对于重症AdV-7型肺炎，可酌情应用IVIG，合并全身播散性感染可试用西多福韦，注意监测肾功能。巨细胞病毒肺炎：免疫缺陷患儿或活动性CMV肺炎，予更昔洛韦诱导治疗5mg/(kg·次)，每12小时1次，连用14~21天，之后改为维持治疗5mg/(kg·次)，每周5天，总疗程根据病情调整，更昔洛韦耐药者选择膦甲酸钠。4.真菌性肺炎肺念珠菌病：首选氟康唑（6~12mg/(kg·d)，每日1次，负荷量加倍），疗程至少2周；非念珠菌感染（曲霉菌）首选伏立康唑（负荷量6mg/(kg·次)，每12小时1次，连用2次，之后4mg/(kg·次)，每12小时1次），疗程至少6~12周；肺孢子菌肺炎首选复方磺胺甲噁唑（TMP15~20mg/(kg·d)，分3~4次），疗程2~3周，联合IVIG治疗可提高重症患儿生存率。（三）并发症治疗1.肺不张：多为痰栓阻塞所致，予体位引流、雾化祛痰，怀疑支气管异物者可行支气管镜检查取出异物、清除痰栓。2.胸腔积液/脓胸：少量积液无需特殊处理，积液较多、压迫肺组织导致呼吸困难者，及时行胸腔闭式引流；脓胸予充分引流，根据病原学选择敏感抗菌药物，疗程4~6周，合并胸膜增厚粘连影响肺功能者可酌情外科手术治疗。3.坏死性肺炎：予敏感抗感染治疗，保持引流通畅，出现大咯血、感染无法控制、肺组织不可逆坏死者可手术切除病灶。4.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：予机械通气，采用肺保护性通气策略（小潮气量6~8mL/kg，呼气末正压PEEP5~12cmH2O），严重低氧血症可试用俯卧位通气、一氧化氮吸入，必要时予体外膜肺（ECMO）治疗，儿童重症ARDS应用ECMO的存活率达55%~65%。（四）外科治疗指征1.合并大量脓胸、脓气胸经引流不畅，感染控制不佳；2.坏死性肺炎出现不可逆肺组织坏死、反复大咯血；3.合并支气管胸膜瘘、食管胸膜瘘经保守治疗无法愈合；4.怀疑合并气道