中国尿路感染临床诊疗指南（2025版）

中国尿路感染临床诊疗指南（2025版）尿路感染（UrinaryTractInfection,UTI）是我国最常见的感染性疾病之一，主要累及肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统结构。由于其高发病率、易复发性及特殊人群（如妊娠期女性、老年人、糖尿病患者）的复杂性，规范诊疗对改善患者预后、降低医疗资源消耗具有重要意义。本指南基于近年来国内外循证医学证据、中国人群流行病学特征及临床实践需求，系统阐述尿路感染的定义分类、病原学特点、临床表现、诊断流程及个体化治疗策略，旨在为临床医师提供科学、实用的指导。一、定义与分类尿路感染指病原体在泌尿系统异常繁殖所致的感染性疾病。根据感染部位可分为上尿路感染（肾盂肾炎、输尿管炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；根据临床特征分为急性非复杂性UTI、急性复杂性UTI、反复发作性UTI（包括复发和再感染）及无症状菌尿（AsymptomaticBacteriuria,ASB）。其中，非复杂性UTI多见于无基础疾病、泌尿系统结构功能正常的女性；复杂性UTI则合并泌尿系统解剖或功能异常（如结石、梗阻、留置导尿）、免疫功能低下（如糖尿病、肿瘤化疗）或妊娠等状态；ASB指无尿路感染相关症状，但尿培养呈阳性（清洁中段尿细菌计数≥10⁵CFU/mL）。二、流行病学特征我国流行病学数据显示，UTI年发病率约为1.3%~2.0%，女性发病率显著高于男性（约8:1），主要与尿道解剖特点（短而直）、月经周期、妊娠及绝经后雌激素水平下降相关。女性一生中约50%~60%至少发生1次UTI，其中20%~30%可发展为反复发作性UTI。老年人群（≥65岁）因膀胱功能减退、前列腺增生（男性）、尿失禁（女性）及合并基础疾病（如糖尿病），UTI发病率升至10%~15%。留置导尿患者UTI发生率高达5%~10%/日，长期导尿者90%以上存在ASB。三、病原学特点尿路感染病原体以革兰阴性杆菌为主，其中大肠埃希菌占60%~80%（社区获得性UTI），其次为克雷伯菌属（8%~15%）、变形杆菌属（5%~10%）；革兰阳性球菌以肠球菌属（5%~10%）、葡萄球菌属（2%~5%）为主；特殊病原体如支原体、衣原体多见于性活跃期女性尿道炎。近年耐药性监测显示，我国大肠埃希菌对左氧氟沙星的耐药率已超过50%（部分地区达60%~70%），对复方磺胺甲噁唑的耐药率约30%~40%，产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株比例升至25%~35%；肠球菌属对氨苄西林的耐药率约15%~20%，对万古霉素的耐药率<5%。医院获得性UTI中，铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等非发酵菌比例升高（约20%~30%），且多药耐药风险增加。四、临床表现（一）下尿路感染（膀胱炎/尿道炎）主要表现为膀胱刺激征：尿频（排尿次数≥8次/日）、尿急（难以延迟排尿）、尿痛（排尿时尿道烧灼感），部分患者伴排尿不尽感；约30%出现血尿（镜下或肉眼）；一般无发热（体温<38℃）及腰痛。查体膀胱区可有轻压痛，无肾区叩击痛。（二）上尿路感染（肾盂肾炎）典型症状为发热（体温≥38℃）、寒战，伴单侧或双侧腰痛（肋脊角压痛或肾区叩击痛），部分患者出现恶心、呕吐等全身症状；可合并下尿路刺激征（约50%）。重症患者可发展为脓毒症（表现为意识改变、低血压、少尿等）。（三）特殊类型表现1.无症状菌尿（ASB）：无任何尿路感染相关症状，仅尿培养阳性，多见于老年女性、糖尿病患者及留置导尿人群。2.复杂性UTI：除上述症状外，常合并基础疾病相关表现（如糖尿病患者血糖控制不佳、结石患者肾绞痛）或泌尿系统结构异常相关体征（如肾积水、膀胱残余尿量增加）。3.儿童UTI：婴幼儿以非特异性症状为主（发热、喂养困难、哭闹不安），儿童可表现为典型膀胱刺激征或血尿；新生儿易合并败血症。4.妊娠期UTI：症状与非妊娠期相似，但因子宫增大压迫输尿管，易发展为肾盂肾炎（发生率约2%~4%），可导致早产、低体重儿等不良妊娠结局。五、诊断标准与流程（一）临床诊断1.症状评估：下尿路感染以膀胱刺激征为主；上尿路感染需具备全身症状（发热、寒战）+腰痛/肾区叩击痛。2.体格检查：重点检查肾区（叩击痛）、膀胱区（压痛）及外生殖器（排除局部感染或解剖异常）。（二）实验室检查1.尿常规：是初步筛查的关键指标。白细胞酯酶阳性、亚硝酸盐阳性（提示革兰阴性杆菌感染）或尿沉渣镜检白细胞≥5个/HP（高倍视野）支持UTI诊断；部分患者可见红细胞（镜下血尿）或白细胞管型（提示肾盂肾炎）。2.尿培养：是确诊UTI的金标准。需规范采集清洁中段尿（女性需清洗外阴、分开大阴唇，男性需翻转包皮，留取排尿前1/3段弃去，后1/3段尿液约10~15mL于无菌容器）；留置导尿患者应通过导尿管侧孔无菌抽取尿液。尿培养菌落计数≥10⁵CFU/mL为阳性（症状典型时≥10³CFU/mL即可诊断）；若为球菌（如肠球菌），计数≥10³CFU/mL可确诊。3.血常规：上尿路感染患者白细胞计数及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）可辅助评估感染严重程度（PCT>0.5ng/mL提示细菌感染可能）。（三）影像学检查以下情况需行超声、CT或静脉肾盂造影（IVP）等检查，以排除泌尿系统结构异常（如结石、梗阻、肾积水）或功能障碍（如膀胱输尿管反流）：反复发作性UTI（≥2次/半年或≥3次/年）；治疗后症状无缓解或复发；儿童、男性及妊娠期UTI（首次发作男性建议影像学检查）；怀疑合并肾周脓肿、肾乳头坏死等并发症。六、治疗原则（一）一般治疗所有UTI患者均需多饮水（每日尿量≥1500mL），以冲刷尿路；避免憋尿；发热或症状明显者需休息。急性膀胱炎患者可短期（1~2日）口服碳酸氢钠（1g/次，3次/日）碱化尿液，缓解尿痛症状。（二）抗感染治疗1.急性非复杂性膀胱炎：首选方案：磷霉素氨丁三醇散（3g，单次口服）或呋喃妥因（100mg，2次/日，疗程5~7日）；替代方案：头孢氨苄（500mg，4次/日，疗程3日）或阿莫西林克拉维酸钾（500/125mg，2次/日，疗程3日）；注意事项：避免使用喹诺酮类（如左氧氟沙星）作为一线药物（因耐药率高）；妊娠早期（≤12周）禁用呋喃妥因（溶血性贫血风险）。2.急性肾盂肾炎：轻中度感染（无全身中毒症状）：口服莫西沙星（400mg，1次/日）或头孢地尼（100mg，3次/日），疗程7~14日；重度感染（发热≥39℃、寒战、低血压或意识改变）：需静脉给药，首选哌拉西林他唑巴坦（4.5g，q8h）或头孢曲松（1g，q24h），病情稳定后序贯口服（总疗程10~14日）；合并糖尿病或免疫力低下：可联合使用氨基糖苷类（如阿米卡星0.4g，q24h），但需监测肾功能。3.复杂性UTI：需根据尿培养及药敏结果调整用药，覆盖常见耐药菌（如ESBLs阳性大肠埃希菌可选用碳青霉烯类，如厄他培南1g，q24h）；合并尿路梗阻（如结石、前列腺增生）时，需同步解除梗阻（如体外碎石、导尿），否则抗感染治疗易失败；留置导尿相关UTI：首先评估是否需继续留置，若可拔除则尽早拔除，否则更换导尿管并给予7~10日抗感染治疗（药物选择参考尿培养）。4.反复发作性UTI：再感染（占80%）：多因防御机制减弱或卫生习惯不良，可采用低剂量长疗程抑菌疗法（如呋喃妥因50~100mg，睡前口服；或头孢氨苄250mg，睡前口服），疗程6~12个月；复发（占20%）：提示原菌株未被清除（如肾内或前列腺内病灶），需延长疗程（2~4周）或换用敏感药物；绝经后女性：可局部使用雌激素软膏（如雌三醇乳膏0.5g，1次/日，疗程2周），改善尿道黏膜萎缩，减少复发。5.无症状菌尿（ASB）：一般不推荐常规治疗，仅以下情况需干预：妊娠期女性（治疗可降低肾盂肾炎及早产风险，首选头孢类或阿莫西林，疗程7日）；计划进行泌尿系统手术或操作（如经尿道前列腺电切术）的患者（术前7日给予敏感抗生素）；儿童（<5岁合并膀胱输尿管反流者，需预防治疗至反流缓解）。（三）特殊人群管理1.妊娠期UTI：所有孕妇首次产检时应筛查ASB（尿培养），阳性者立即治疗；避免使用喹诺酮类（胎儿软骨发育异常）、四环素（牙齿黄染）及磺胺类（妊娠晚期核黄疸风险）；急性肾盂肾炎需住院治疗，静脉给予头孢曲松（1g，q24h）或氨苄西林（2g，q6h），体温正常后序贯口服头孢类（总疗程10~14日）。2.儿童UTI：婴幼儿（<2岁）首次UTI需行超声检查，评估有无泌尿系畸形；急性膀胱炎首选阿莫西林克拉维酸钾（45mg/kg/d，分2次），疗程5~7日；肾盂肾炎需静脉给药（如头孢噻肟50mg/kg，q8h），体温正常后序贯口服（总疗程10~14日）；反复发作儿童需评估膀胱输尿管反流（通过排尿性膀胱尿道造影），中重度反流（Ⅲ~Ⅴ级）需长期预防用药（呋喃妥因1mg/kg，睡前口服）。3.老年UTI：注意鉴别症状（如意识模糊、食欲下降可能为UTI唯一表现）；优先选择肾毒性小的药物（如头孢类、磷霉素），根据肌酐清除率调整剂量；避免过度治疗ASB（除非合并留置导尿或即将手术）。七、预防措施1.行为干预：女性排尿后从前向后擦拭；性生活后立即排尿；避免穿紧身裤；绝经后女性可局部使用雌激素软膏（需排除乳腺癌等禁忌）。2.饮食调整：多饮水（每日≥1.5L）；蔓越莓产品（含A型原花青素）可能降低女性再感染风险（证据等级B），可作为辅助预防。3.医疗操作管理：严格掌握导尿指征，