中国心力衰竭临床诊疗指南（2025版）

中国心力衰竭临床诊疗指南（2025版）心力衰竭（以下简称“心衰”）是各种心脏疾病进展至终末阶段的复杂临床综合征，以心输出量不足或心室充盈压升高为特征，表现为呼吸困难、乏力、液体潴留等症状，严重影响患者生活质量并增加死亡风险。近年来，随着心血管疾病诊疗技术的进步及人口老龄化加剧，我国心衰流行病学特征、病理机制认知及干预手段均发生显著变化。为规范临床实践，提升心衰整体防治水平，结合国内外最新研究证据及我国实际医疗现状，制定本指南。一、流行病学与疾病负担根据国家心血管病中心2024年发布的《中国心血管健康与疾病报告》，我国≥35岁人群心衰患病率约为1.3%，推算患者总数超1300万，且随年龄增长显著升高（80岁以上人群患病率达8.9%）。住院心衰患者1年死亡率约15%-20%，5年死亡率接近恶性肿瘤（约50%）。值得关注的是，射血分数保留的心衰（HFpEF）占比已从2000年的30%升至当前的50%以上，成为我国心衰疾病谱的重要特征。农村地区因医疗资源可及性差异，心衰早期识别率较城市低约30%，规范治疗率不足40%，提示需加强基层医疗机构心衰防治能力建设。二、病理生理机制心衰的发生发展是多因素、多通路交互作用的结果，不同射血分数表型的病理机制存在差异。射血分数降低的心衰（HFrEF）：核心机制为心肌重构，表现为心肌细胞肥大、凋亡及间质纤维化，伴随神经内分泌系统过度激活（肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS、交感神经系统SNS），形成“恶性循环”。近年研究发现，心肌能量代谢障碍（如线粒体功能异常、脂肪酸氧化减少）是HFrEF进展的关键驱动因素，而SGLT2抑制剂通过改善心肌能量代谢、减轻氧化应激等非血流动力学机制发挥保护作用。射血分数保留的心衰（HFpEF）：病理机制更复杂，以“多器官功能障碍”为特征，包括心肌僵硬度增加（由心肌细胞肥大、纤维化及心肌细胞外基质沉积引起）、内皮功能异常、慢性炎症（IL-6、TNF-α等促炎因子升高）、微血管功能障碍及全身代谢紊乱（胰岛素抵抗、肥胖相关脂肪因子异常）。约60%的HFpEF患者合并高血压，40%合并房颤，提示控制基础疾病是HFpEF管理的重要环节。射血分数中间范围的心衰（HFmrEF）：其病理机制兼具HFrEF与HFpEF特征，部分患者可随治疗转为HFrEF或HFpEF，需动态评估心功能变化。三、临床表现与评估（一）症状与体征典型症状包括：①呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸）；②乏力（活动耐量下降）；③液体潴留（下肢水肿、腹胀、肝大）。需注意老年患者症状常不典型，可表现为乏力、纳差、意识模糊等非特异性表现。体征重点关注：颈静脉怒张（右心衰竭标志）、肺部湿啰音（左心衰竭）、心脏扩大（HFrEF常见）、三尖瓣反流杂音（右心负荷增加）及体重变化（每日体重增加≥1kg提示液体潴留）。（二）辅助检查1.生物标志物：B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）是心衰诊断与预后评估的核心指标。推荐采用年龄校正的截断值：50岁以下NT-proBNP＞450pg/mL，50-75岁＞900pg/mL，75岁以上＞1800pg/mL；肾功能不全（eGFR＜60mL/min）时需调整为＞1200pg/mL。新增生物标志物如可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）、生长分化因子-15（GDF-15）可辅助评估心肌纤维化及炎症状态，联合检测可提高早期心衰识别率。2.影像学检查：超声心动图为首选，需评估左室射血分数（LVEF）、室壁运动、左室舒张功能（E/e’比值＞13提示左室充盈压升高）及瓣膜功能。心脏磁共振（CMR）对心肌病变（如心肌淀粉样变、心肌炎）及心腔结构评估具有更高分辨率，推荐用于病因不明确或超声检查受限者。3.其他检查：心电图（排查房颤、心肌缺血）、血常规（贫血加重心衰）、血生化（电解质、肾功能、血糖）、甲状腺功能（甲亢/甲减可诱发心衰）为常规检查项目。四、诊断与分类心衰诊断需结合症状、体征、生物标志物及影像学检查，遵循“三步走”原则：1.疑诊：存在呼吸困难、乏力或液体潴留等症状，或有心脏病史（如冠心病、高血压、心肌病）。2.初筛：检测BNP/NT-proBNP，若显著升高（超过年龄校正阈值），需进一步行超声心动图明确LVEF。3.确诊：超声心动图显示心脏结构或功能异常（如LVEF降低、左室肥厚、左房扩大），且排除非心源性呼吸困难（如慢性阻塞性肺疾病）或水肿（如肾性水肿）。分类标准沿用LVEF分层：HFrEF（LVEF＜40%）、HFmrEF（40%≤LVEF≤50%）、HFpEF（LVEF＞50%）。新增“射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）”亚类，定义为初始诊断HFrEF（LVEF＜40%）经治疗后LVEF升至≥40%，提示此类患者仍需维持原治疗以避免心功能再次恶化。五、慢性心衰的治疗（一）HFrEF的规范化治疗目标为改善症状、延缓重构、降低住院及死亡风险，核心为“新四联”药物治疗（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂ARNI、β受体阻滞剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂SGLT2i、盐皮质激素受体拮抗剂MRA），强调早期联合、剂量滴定。1.ARNI（沙库巴曲缬沙坦）：推荐用于有症状的HFrEF患者（NYHAⅡ-Ⅳ级），替代血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）以进一步降低死亡风险。起始剂量50mgbid（根据患者血压及肾功能调整），4-8周内滴定至目标剂量200mgbid（体重＜65kg者可调整为150mgbid）。用药前需停用ACEI至少36小时，监测血压、血钾及血肌酐。2.β受体阻滞剂：所有病情稳定的HFrEF患者均应使用，优先选择比索洛尔、卡维地洛或琥珀酸美托洛尔。起始剂量需极小（如比索洛尔1.25mgqd），每2-4周倍增剂量，直至目标剂量或最大耐受剂量（比索洛尔10mgqd、卡维地洛50mgbid、琥珀酸美托洛尔200mgqd）。需注意心动过缓（心率＜55次/分）或房室传导阻滞者需减量或停药。3.SGLT2i（达格列净、恩格列净）：无论是否合并糖尿病，均推荐作为HFrEF一线治疗，可降低心衰住院及全因死亡风险。达格列净起始剂量5mgqd（eGFR≥25mL/min可用），目标剂量10mgqd；恩格列净起始剂量10mgqd，目标剂量25mgqd。需监测血容量（避免低血压）及泌尿生殖系统感染（发生率约5%，多为轻度）。4.MRA（螺内酯、非奈利酮）：螺内酯推荐用于NYHAⅡ-Ⅳ级HFrEF患者，起始剂量10-20mgqd，目标剂量20-40mgqd；非奈利酮为选择性MRA，更适用于合并糖尿病的HFrEF患者（可降低肾脏终点事件），起始剂量20mgqd，根据eGFR及血钾调整。需定期监测血钾（目标3.5-5.0mmol/L），血钾＞5.5mmol/L时需减量或停药。（二）HFpEF的治疗HFpEF尚无明确降低死亡率的药物，治疗重点为控制基础疾病、缓解症状及改善生活质量。1.病因管理：严格控制高血压（目标＜130/80mmHg）、纠正房颤（节律控制或室率控制，目标静息心率＜80次/分）、管理糖尿病（HbA1c＜7.0%）及肥胖（BMI控制在18.5-24.0kg/m²）。2.症状缓解：利尿剂为核心药物，根据液体潴留程度调整剂量（如呋塞米20-40mgqd起始，必要时静脉给药），注意避免过度利尿导致低血压或肾功能恶化。3.新兴治疗：SGLT2i（达格列净、恩格列净）可降低HFpEF患者的心衰住院风险（基于DELIVER、EMPEROR-Preserved研究），推荐用于有症状（NYHAⅡ-Ⅳ级）的HFpEF患者。4.非药物干预：运动康复（每周3-5次中等强度有氧运动，如步行、踏车，每次30-45分钟）可改善运动耐量；心脏康复计划（包括营养指导、心理支持）需早期介入。（三）特殊人群管理1.老年心衰：老年患者常合并多器官功能减退及多重用药，需注意药物相互作用（如ARB与NSAIDs联用增加肾损伤风险），药物剂量需个体化（如β受体阻滞剂起始剂量减半）。优先选择简化治疗方案，关注跌倒风险（利尿剂可能导致低钠血症）。2.心衰合并慢性肾病：eGFR＜30mL/min时，ARNI需慎用（血肌酐升高＞30%需停药）；SGLT2i在eGFR≥20mL/min时仍可使用（达格列净）；MRA需密切监测血钾（建议使用非奈利酮）。3.围产期心衰：妊娠晚期或产后5个月内新发心衰，需多学科协作（心内科、产科、新生儿科）。避免使用ACEI/ARB/ARNI（致畸风险），首选β受体阻滞剂（美托洛尔）、利尿剂（呋塞米）及静脉正性肌力药物（左西孟旦）。六、急性心衰的救治急性心衰以突发或加重的呼吸困难、液体潴留为特征，需快速评估血流动力学状态（暖干、暖湿、冷干、冷湿）并分级处理。1.一般处理：高流量吸氧（维持SpO₂≥95%），半卧位，监测生命体征（心率、血压、血氧、尿量）及血气分析。2.利尿剂：首选静脉呋塞米（20-40mg起始，根据尿量调整），效果不佳时联用托伐普坦（15mgqd，可增至30mgqd）或布美他尼（1-2mgiv）。3.血管活性药物：血压正常或升高者（SBP＞90mmHg）使用硝酸酯类（硝酸甘油5-10μg/min起始，滴定至症状缓解）；低血压（SBP＜90mmHg）伴低灌注者使用正性肌力药物（左西孟旦12μg/kg负荷剂量+0.1μg/kg/min维持，或多巴酚丁胺2-5μg/kg/min），避免长期使用（＞48小时增加死亡风险）。4.机械循环支持：经药物治疗仍无法改善的严重低心输出量综合征（如心源性休克），可考虑无创正压通气（NPPV）、体外膜肺氧合（ECMO）或左心室辅助装置（LVAD）。七、随访与长期管理建立“医院-社区-家庭”三级随访体系，目标为提高治疗依从性、早期识别病情恶化。1.随访频率：出院后1-2周首次随访（评估症状、药物剂量、肾功能及血钾），稳定后每1-3个月随访1次；病情不稳定者增加至每周1次。2.患者教育：制定个体化健康教育方案，包括：①限盐（每日＜3g）、限水（根据尿量调整，一般每日＜1500mL）；②监测体重（每日晨起空腹称重，3天内增加＞2kg需就诊）；③识别病情恶化信号（静息呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难加重）；④用药指导（强调不可自行停药或调整剂量）。3.远程监测：推广智能设备（如智能手环监测心率、血压，智能体重秤自动上传数据），结合手机APP实现症状、体征及生物标志物的实时监测，预警病情变化。八、质量控制与研究方向1.质量控制：医疗机构需建立心衰诊疗质量评价指标