咳嗽的诊断与治疗指南(2025年版)

咳嗽的诊断与治疗指南(2025年版)一、咳嗽的定义与分类咳嗽是机体的防御性反射，有助于清除呼吸道分泌物和异物，频繁剧烈的咳嗽会影响生活质量，甚至引发严重并发症。据中国疾控中心2024年17省市大样本流行病学调查数据，我国成人慢性咳嗽患病率为4.68%，儿童（<14岁）慢性咳嗽患病率为7.12%，其中3-6岁儿童组患病率达9.34%，慢性咳嗽患者中因咳嗽反复就诊比例达61.7%，误诊率高达42.3%。1.按病程分类：急性咳嗽（病程<3周）、亚急性咳嗽（病程3~8周）、慢性咳嗽（病程>8周）；2025版新增迁延性感染性咳嗽的病程界定为3~12周，特指呼吸道感染后病原未完全清除所致的持续性咳嗽。2.按性状分类：干咳（每日痰量<10ml）、湿咳（每日痰量≥10ml）。3.按病因分类：感染性咳嗽、炎症性咳嗽、气道高反应性咳嗽、结构性肺病相关咳嗽、药物源性咳嗽、心因性咳嗽。二、诊断原则与流程（一）诊断原则1.首诊优先排查危重症预警征象：存在以下任一表现者需立即排查严重疾病：①伴咯血、呼吸困难、胸痛、吞咽困难、体重不明原因下降；②吸烟史≥20包年、肺癌家族史、年龄≥40岁的慢性吸烟者；③免疫抑制状态（HIV感染、器官移植、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂）；④伴发热、血氧饱和度<95%。此类患者需直接行低剂量胸部CT检查，不推荐首选X线胸片（漏诊率达27.4%）。2.病史采集要求：需重点询问咳嗽时相（晨起、夜间、运动后、进食后发作）、诱发因素（冷空气、异味、过敏原、进食、体位变化）、伴随症状、既往过敏史、鼻炎/鼻窦炎/胃食管反流病史、职业暴露史、用药史（重点询问ACEI、SGLT2抑制剂、PD-1/PD-L1抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂用药史，上述药物所致咳嗽占药物源性咳嗽的89.2%）。3.辅助检查分层选择：（1）急性咳嗽无危重症征象者无需常规行影像学检查。（2）亚急性咳嗽首选胸片、血常规、C反应蛋白检查，症状持续超过6周者加行肺功能检查。（3）慢性咳嗽常规检查项目：①肺功能（支气管舒张试验、乙酰甲胆碱支气管激发试验，激发试验敏感性87%、特异性92%，PEF日内变异率）；②呼出气一氧化氮（FeNO）：成人FeNO≥35ppb、儿童≥25ppb提示嗜酸粒细胞性气道炎症；③诱导痰细胞学检查：嗜酸粒细胞比例≥3%为嗜酸粒细胞性支气管炎的诊断金标准；④可疑胃食管反流者行24h食管pH-阻抗监测，反流事件与咳嗽事件相关概率≥95%或酸暴露时间≥6%为阳性判定标准。（二）诊断流程1.急性咳嗽：先排查危重症（肺炎、肺栓塞、急性心梗、气胸、纵隔气肿），排除危重症后按常见病因诊断。2.亚急性咳嗽：先明确有无前驱呼吸道感染史，排除感染后咳嗽、迁延性感染性咳嗽后，按慢性咳嗽病因流程排查。3.慢性咳嗽：优先排查4种常见病因（咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽，合计占慢性咳嗽病因的76.2%），未明确者行支气管镜、鼻咽镜、过敏原筛查、胸部高分辨CT等检查排查少见病因，也可根据临床特征行经验性治疗，治疗有效者支持相应病因诊断。三、各型咳嗽的诊疗规范（一）急性咳嗽1.常见病因：普通感冒（占38.7%）、急性气管-支气管炎（占29.5%）、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎急性发作，危重症病因包括肺炎、肺栓塞、急性左心衰、气胸等。2.普通感冒诊疗：（1）诊断：伴鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道卡他症状，无发热或低热，病程<7天，血常规正常。（2）治疗：无需常规使用抗生素，对症治疗为主：①减充血剂（伪麻黄碱）联合第一代抗组胺药（氯苯那敏）为首选方案，可缓解80%以上的感冒相关咳嗽；②干咳严重者予右美沙芬：成人15~30mgtid，儿童1mg/kg/d分3次口服；③湿咳者予氨溴索30mgtid、乙酰半胱氨酸0.6gbid化痰治疗。12岁以下儿童禁用可待因类镇咳药，6岁以下儿童不推荐使用复方感冒药。3.急性气管-支气管炎诊疗：（1）诊断：前驱有上呼吸道感染史，咳嗽为主要症状，初期为干咳，后期可伴少量白痰或黄痰，血常规正常或中性粒细胞轻度升高，胸片无异常。（2）治疗：不推荐常规使用抗生素，仅当黄痰伴白细胞升高、C反应蛋白≥20mg/L时使用，首选阿莫西林/克拉维酸7:1制剂，成人0.457gtid，儿童45mg/kg/d分3次口服，疗程5~7天。合并气道高反应者予布地奈德2mgbid雾化吸入，疗程3~5天。（二）亚急性咳嗽1.感染后咳嗽（PIC）：（1）诊断：有明确的呼吸道感染史，急性期症状消退后咳嗽持续3~8周，胸片无异常，排除其他病因。（2）治疗：无需使用抗生素，首选第一代抗组胺药+减充血剂，干咳严重者予复方甲氧那明2粒tid（15岁以上），疗程1~2周；症状反复者予布地奈德2mgbid雾化吸入，疗程7天，不推荐长期使用吸入性糖皮质激素（ICS）。2.迁延性感染性咳嗽（2025版新增分型）：（1）诊断：咳嗽持续3~12周，伴咳黄脓痰，影像学可见支气管壁增厚，痰培养可检出肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等致病菌，排除其他病因。（2）治疗：根据药敏结果选择抗生素，肺炎支原体感染者予多西环素0.1gbid（成人）、阿奇霉素10mg/kg/d（儿童），疗程10~14天，联合桉柠蒎0.3gtid化痰治疗。（三）慢性咳嗽1.咳嗽变异性哮喘（CVA）：（1）诊断标准（2025版更新）：①慢性咳嗽，以夜间或凌晨发作为主，运动、冷空气可诱发；②支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性（FEV1改善率≥12%且绝对值升高≥200ml），或PEF日内变异率≥10%；③抗哮喘治疗有效；④排除其他病因。（2）治疗：首选ICS+长效β₂受体激动剂（LABA）联合制剂，如布地奈德福莫特罗160/4.5μgbid，疗程至少8周，FeNO≥50ppb者疗程延长至12周，可降低复发率32%；ICS不耐受者予孟鲁司特10mgqn口服，疗程8周。约23%的CVA患者会进展为典型哮喘，需每年随访肺功能。2.上气道咳嗽综合征（UACS）：（1）诊断：①慢性咳嗽，伴鼻塞、流涕、咽后壁黏液附着感、频繁清嗓；②查体见咽后壁滤泡增生，呈鹅卵石样改变；③针对鼻/鼻窦疾病治疗有效；④排除其他病因。（2）治疗：①过敏性鼻炎所致者：首选鼻用糖皮质激素（糠酸莫米松鼻喷剂2喷qd）+第二代抗组胺药（氯雷他定10mgqd），疗程2~4周；②细菌性鼻窦炎所致者：予阿莫西林/克拉维酸0.457gtid，疗程10~14天，联合鼻用糖皮质激素、桉柠蒎0.3gtid，疗程4周。3.嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）：（1）诊断：①慢性干咳或伴少量白痰；②诱导痰嗜酸粒细胞比例≥3%；③肺功能正常，支气管激发试验阴性，PEF变异率正常；④ICS治疗有效；⑤排除其他病因。（2）治疗：首选ICS，布地奈德200~400μgbid吸入，疗程8周；症状严重者短期口服泼尼松10mgqd，疗程3~5天。约15%的EB患者会进展为典型哮喘，治疗后需随访3个月。4.胃食管反流性咳嗽（GERC）：（1）诊断：①慢性咳嗽，进食后、平卧位、弯腰时加重，伴反酸、嗳气、烧心；②24h食管pH-阻抗监测符合阳性标准；③抗反流治疗有效；④排除其他病因。（2）治疗：①基础治疗：减重，避免高脂、高糖、辛辣食物，避免咖啡、浓茶，睡前2h禁食，床头抬高15~20度，基础治疗有效率达25%；②药物治疗：首选质子泵抑制剂（PPI），如艾司奥美拉唑20mgbid餐前半小时口服，疗程至少8周，有效者维持治疗4~8周；PPI疗效不佳者加用莫沙必利5mgtid，或换用钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）伏诺拉生20mgqd，疗效较单用PPI提升28%；③难治性患者内科治疗无效者可行腹腔镜下胃底折叠术。5.变应性咳嗽（AC）：（1）诊断：①慢性咳嗽，有过敏史或过敏原筛查阳性；②肺功能正常，支气管激发试验阴性，诱导痰嗜酸粒细胞比例<3%；③抗组胺药或ICS治疗有效；④排除其他病因。（2）治疗：首选第二代抗组胺药（氯雷他定10mgqd）+ICS（布地奈德200μgbid），疗程2~4周，症状严重者加用孟鲁司特10mgqn。6.药物源性咳嗽（2025版更新扩容）：（1）常见致病药物：①ACEI类：发生率10%~30%，为最常见病因；②SGLT2抑制剂：发生率3%~5%；③PD-1/PD-L1抑制剂：发生率15%~20%，多为免疫相关性肺炎伴咳嗽；④酪氨酸激酶抑制剂：发生率8%~12%。（2）治疗：①ACEI、SGLT2抑制剂所致者，停药后1~4周咳嗽可自行缓解，无需特殊治疗，不能停药者ACEI可换用ARB类；②PD-1/PD-L1抑制剂所致轻度咳嗽予泼尼松0.5mg/kg/d口服，中重度予1~2mg/kg/d，严重者停用免疫制剂；③酪氨酸激酶抑制剂所致者予对症止咳治疗，无需停药。7.心因性咳嗽：（1）诊断：多见于儿童、青少年，咳嗽为清嗓样，注意力集中时消失，睡眠时无发作，排除其他病因。（2）治疗：首选认知行为治疗、心理干预，不推荐使用镇咳药物，症状严重者可予抗焦虑药物治疗。8.结构性肺病相关咳嗽：（1）病因包括支气管扩张、慢阻肺、肺癌、间质性肺病等。（2）治疗：以原发病治疗为主，对症予化痰、镇咳治疗：①支气管扩张者予乙酰半胱氨酸0.6gbid长期口服，合并感染时根据药敏用抗生素；②慢阻肺者予ICS+LABA+长效抗胆碱能药物（LAMA）联合治疗；③肺癌所致剧烈咳嗽予右美沙芬30mgtid，18岁以上难治性咳嗽可予可待因15~30mgtid。四、特殊人群咳嗽诊疗规范（一）儿童1.慢性咳嗽常见病因依次为UACS（32.1%）、PIC（27.8%）、CVA（21.5%），GERC占比仅3.2%，远低于成人。2.用药禁忌：<2岁儿童禁用异丙嗪类镇咳药，<12岁儿童禁用可待因类镇咳药，<6岁儿童不推荐使用复方感冒药。儿童CVA治疗首选ICS，疗程6~12周，孟鲁司特可用于2岁以上儿童。（二）妊娠与哺乳期女性1.妊娠前3个月尽量避免用药，轻度咳嗽予5~10ml蜂蜜单次口服，缓解率达72%，与右美沙芬疗效相当，无明显不良反应。2.必要用药时：右美沙芬为妊娠B类药物，妊娠3个月以上可按需使用；抗组胺药首选氯雷他定（妊娠B类），避免使用伪麻黄碱、第一代抗组胺药；GERC优先采用生活方式调整，必要时予铝碳酸镁1gtid中和胃酸，避免使用PPI。哺乳期女性避免使用可待因、第一代抗组胺药，以免通过乳汁影响婴幼儿。（三）老年人1.慢性咳嗽首要排查药物源性咳嗽、误吸性咳嗽（占老年人慢性咳嗽的22.3%），常规行吞咽功能评估。2.用药注意事项：避免使用第一代抗组胺药，以免诱发嗜睡、尿潴留、认知障碍；避免使用可待因类镇咳药，以免诱发便秘、呼吸抑制。（四）免疫抑制人群1.急性咳嗽优先排查特殊病原体感染（肺孢子菌、巨细胞病毒、真菌、结核分枝杆菌），常规行胸部高分辨CT、G试验、GM试验、痰病原学二代测序检查，禁止盲目经验性对症治疗。2.抗感染治疗疗程较普通人群延长1~2倍，症状缓解后需随访至少4周排查复发。五、咳嗽并发症处理1.咳嗽性晕厥：多见于长期吸烟的老年男性，剧烈咳嗽时发作，治疗予强效镇咳，避免诱因，反复发作的高危患者予美托洛尔25mgbid预防复发。2.咳嗽性尿失禁：多见于中老年女性盆底肌松弛者，治疗予镇咳+盆底肌功能锻炼，严重者予米多君2.5mgtid口服。3.咳嗽性肋骨骨折：多见于骨质疏松老年患者，剧烈咳嗽后出现胸痛，行胸部CT明确诊断，治疗予镇咳+碳酸钙D₃600mgqd+止痛治疗，避免剧烈咳嗽。4.咳嗽性气胸：多见于慢阻肺、肺大疱患者，咳嗽后出现呼吸困难、胸痛，少量气胸予吸氧保守治疗，肺压缩>