医院感染管理制度2篇

医院感染管理制度(2篇）第一篇医院感染管理实行院、科两级责任制，所有医疗机构从业人员均须严格落实本制度各项要求，坚持“预防为主、防控结合”的原则，持续降低医院感染发生率，保障医疗质量与患者、医务人员的健康安全。医院感染管理组织体系实行分层分级管理，医院感染管理委员会是院感防控的最高决策机构，由医院主要负责人担任主任委员，分管医疗的副院长担任副主任委员，成员涵盖医务、护理、感控、检验、后勤、设备、信息、药学、手术室、ICU、消毒供应中心等各部门负责人，主要职责包括审议医院感染管理工作计划、应急预案、经费预算，协调各部门落实感控任务，定期听取院感防控工作汇报，研究解决院感防控中的重大问题，对院感暴发等公共卫生事件启动应急指挥。医院感染管理科（以下简称感控科）是专职管理部门，按照每200-250张实际开放床位配置1名专职感控人员的标准配齐人员，所有专职人员均须经省级以上院感防控专项培训考核合格后方可上岗，感控科的主要职责包括制定并修订全院院感管理制度、操作规程、防控方案，组织开展全院医院感染监测、分析、反馈，指导临床科室落实消毒隔离、手卫生、职业防护等各项感控措施，开展全院院感防控培训与考核，参与医院新建、改建、扩建项目以及新开展诊疗技术的感控评价，对消毒药械、一次性医疗器械的购入、使用进行审核，组织开展医院感染暴发的调查处置，按要求上报院感相关信息。临床科室成立科室医院感染管理小组，科主任为科室院感防控第一责任人，护士长为日常管理负责人，配备1名经过专项培训的兼职感控护士，医师队伍中指定1名高年资医师担任兼职感控医师，科室感控小组的主要职责包括组织落实全院院感管理制度，制定本科室感控防控具体措施，开展本科室院感病例自查上报，督促本科室医务人员落实手卫生、消毒隔离、标准预防等要求，组织参加院感培训，完成本科室感控相关监测任务，及时向感控科报告本科室发生的院感聚集苗头。医院感染监测工作实行分类监测管理，分为全面综合性监测和目标性监测两类，全面综合性监测覆盖所有临床科室、所有住院患者和医务人员，每年开展一次全院性的院感现患率调查，掌握全院院感发生率、病原体分布、耐药性变化等基础数据，形成年度院感监测报告提交院感管理委员会审议。目标性监测针对重点部门、重点操作、重点病原体开展，包括ICU院感目标性监测、新生儿病房院感目标性监测、手术部位感染监测、侵入性器械相关感染监测、多重耐药菌感染监测等，目标性监测持续开展，至少每季度对监测数据进行汇总分析，将结果反馈给临床科室，指导科室改进防控措施。医院感染病例报告实行严格的时限管理，临床医务人员发现疑似或确诊医院感染病例，须在24小时内通过医院感染监测信息系统上报感控科，发现3例及以上症状相似、病原体相同的疑似院感聚集病例，或者特殊病原体感染病例（如霍乱、鼠疫、炭疽、埃博拉、致病性禽流感等），须立即电话上报感控科，不得瞒报、漏报、迟报。感控科接到报告后须在1小时内到现场开展流行病学调查，落实初步防控措施，发生5例以上院感暴发，或者发生特殊病原体的院感暴发，须在12小时内上报院领导和属地卫生健康行政部门。手卫生是预防医院感染最经济有效的核心措施，所有医务人员必须严格落实“手卫生五个时刻”，即接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后，五个时刻必须规范开展手卫生。手卫生设施配置实行全覆盖要求，所有诊疗区域必须配备非手触式水龙头，每床单元配备速干手消毒剂，医生办公室、护士站、治疗车、抢救车、电梯口、病房入口、检查床旁等区域必须配备速干手消毒剂，手卫生设施的完好率和手消毒剂的配备率必须达到100%，不得因成本问题减少配备或停用手消毒设施。感控科每季度开展全院手卫生依从性调查，要求全院医务人员手卫生依从性不低于95%，正确率不低于95%，将手卫生依从性纳入科室绩效考核，对依从性连续两个季度不达标的科室扣减绩效，对个人考核不合格的暂停执业，重新培训合格后方可上岗。每年开展至少两次手卫生相关知识培训，新入职人员岗前培训必须包含手卫生内容，考核合格后方可上岗。消毒隔离管理制度明确分类处置原则，医疗器械按照风险等级分为三类处理：高度危险性器械（如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等）必须采用灭菌处理，中度危险性器械（如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、体温表、压舌板等）必须采用高水平消毒，低度危险性器械（如血压计袖带、听诊器、病床围栏、床头柜等）采用中低水平消毒或日常清洁处理。环境清洁消毒明确高频接触表面为防控重点，普通病房物体表面每日清洁消毒2次，遇污染随时消毒，门把手、床栏、呼叫铃、输液架、监护仪按钮、电梯按键等高频接触表面必须增加消毒频次，每日消毒不少于4次。接诊传染病患者的门诊、病房，消毒频次相应提高一倍，患者转出或出院后必须按照规范要求落实终末消毒。消毒效果监测实行定期抽检制度，压力蒸汽灭菌器每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每周进行生物监测，环氧乙烷灭菌每锅进行生物监测，紫外线消毒灯每季度监测紫外线照射强度，强度低于70μW/cm²必须及时更换。使用中的消毒剂每季度监测微生物含量，灭菌剂每月监测，消毒剂不得检出致病性微生物，灭菌剂不得检出任何微生物，监测不合格的立即停止使用，查找原因整改合格后方可恢复使用。隔离管理落实标准预防加额外防护的原则，所有患者均落实标准预防，根据病原体传播途径采取额外的隔离措施：经空气传播的疾病（如肺结核、水痘、麻疹等）采取空气隔离，安置在负压病房，医务人员佩戴N95/KN95级防护口罩，做好个人防护；经飞沫传播的疾病（如流行性感冒、新型冠状病毒感染、百日咳等）采取飞沫隔离，安置在单间或同病种同室，医务人员佩戴医用外科口罩；经接触传播的疾病（如多重耐药菌感染、诺如病毒感染、手足口病等）采取接触隔离，安置在单间或同病种同室，医务人员接触患者时戴手套、穿隔离衣。隔离区域必须设置明显的隔离标识，隔离房间门口配备充足的防护用品和手消毒设施，转诊患者时提前告知接收科室隔离要求，患者出院或转科后及时开展终末消毒。重点部门医院感染管理实行专项管控，核心重点部门包括手术室、ICU、新生儿科、消毒供应中心、内镜中心、血液透析中心：手术室严格划分洁净区、准洁净区、非洁净区，不同级别手术安排在对应级别的洁净手术间，手术人员严格按照外科手消毒规范洗手，严格落实无菌操作，术中控制手术室人员数量，减少人员走动，空气消毒净化设备定期维护保养，每月开展空气、物体表面、手术人员手的微生物监测，菌落数必须符合规范要求，外来手术器械必须由消毒供应中心统一清洗消毒灭菌，不得直接进入手术室使用；重症医学科（ICU）所有患者床单元之间的距离不小于1米，每床配备独立的速干手消毒剂，严格落实侵入性器械相关感染防控集束化方案，每日评估留置导管的必要性，尽早拔管，多重耐药菌感染或定植患者必须落实接触隔离，尽量安排单间隔离，没有条件的可以将同一种多重耐药菌感染患者安置在同一房间，禁止将多重耐药菌感染患者与免疫功能低下、留置侵入性导管的患者安置在同一房间，ICU每月开展环境微生物监测，探视人员必须严格执行探视制度，佩戴口罩、帽子，洗手或手消毒后方可进入病房；新生儿科/新生儿重症监护室（NICU），新生儿暖箱每日清洁消毒，使用完毕后立即开展终末消毒，每周更换暖箱，新生儿使用的奶具一人一用一消毒，一次性奶具不得重复使用，工作人员进入NICU必须更换专用工作服、工作鞋，洗手或手消毒，戴帽子、口罩，接触每个新生儿前后必须严格手卫生，NICU原则上禁止探视，特殊情况需要进入的必须经过严格防护，NICU每月开展环境微生物监测，发生3例以上新生儿院感聚集时立即停止接收新患者，开展全院终末消毒，全面调查感染原因；消毒供应中心（CSSD）严格划分去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区，各区人员不得跨区随意走动，物品流转方向由污到洁，不得逆流，所有重复使用的医疗器械必须由CSSD统一回收、清洗、消毒、灭菌，清洗质量每批次监测，不合格的重新清洗，灭菌质量按照规范要求开展监测，所有无菌物品必须有明确的标识，标明名称、灭菌日期、有效期、批次、责任人，建立完整的无菌物品追溯制度，发生问题可以追溯到每一个使用环节，无菌物品存放区温度控制在24℃以下，湿度控制在60%以下，定期清洁消毒，每月开展环境监测；内镜中心每一条内镜使用后必须经过测漏、手工清洗、消毒/灭菌处理，活检钳等内镜附件必须一用一灭菌，内镜储存柜每周清洁消毒，使用中的消毒剂每周更换，每月开展内镜微生物监测，合格率必须达到100%，清洗消毒用水每月更换，过滤装置每三个月更换一次；血液透析中心，血液透析机每次使用后规范消毒，透析管路一次性使用，不得重复使用，乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒感染患者必须分区分机透析，使用专用透析机，工作人员接触不同患者必须严格手卫生，每月开展透析用水微生物监测，内毒素含量必须符合规范要求，每半年更换一次水处理滤材。侵入性操作医院感染防控实行风险前置评估制度，所有侵入性操作必须严格掌握操作指征，术前对患者的感染风险进行评估，操作过程严格遵守无菌技术操作规程，操作人员必须经过培训考核合格后方可开展操作。中心静脉导管置管必须落实最大无菌屏障，操作者戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，铺大面积无菌巾，优先选择锁骨下静脉置管，避开股静脉置管作为常规途径，每日评估置管必要性，尽早拔管，透明敷料每周更换2次，纱布敷料每2天更换一次，渗血渗液随时更换，有效预防导管相关血流感染。呼吸机相关性肺炎防控落实集束化措施，保持患者床头抬高30-45度，每日评估撤机拔管指征，尽早拔管，定期更换呼吸机管路，冷凝水及时倾倒，避免逆流，每日开展2次口腔护理，有效降低感染风险。导尿管相关尿路感染防控严格掌握导尿指征，尽量避免留置导尿，必须留置的选择合适型号的导尿管，保持引流系统密闭，每日评估必要性，尽早拔管，每日清洁尿道口，预防感染发生。手术部位感染防控要求择期手术患者术前洗澡清洁皮肤，正确备皮，尽量避免剃毛，使用不损伤皮肤的剪毛备皮方法，术前半小时预防性使用抗菌药物，术中严格无菌操作，控制手术室温度，术中注意维持患者体温，术后正确护理切口，定期更换敷料，预防手术部位感染。医务人员职业防护制度明确标准预防为核心，所有医务人员必须落实标准预防，针对所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物、破损皮肤、黏膜均视为具有传染性，必须采取相应防护措施，根据暴露风险选择合适的防护用品，包括手套、口罩、隔离衣、防护服、护目镜/防护面屏等。锐器伤防护明确禁止用手直接掰弄、传递锐器，禁止双手回套针帽，使用后的锐器立即放入耐刺防渗漏的锐器盒，锐器盒装满3/4即封闭转运，不得超过容量。发生职业暴露后的处理流程明确：立即在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用流动清水冲洗伤口，用碘伏或75%酒精消毒伤口，黏膜暴露用大量生理盐水反复冲洗，然后立即上报感控科和科室负责人，感控科对暴露的级别和感染风险进行评估，根据源患者的感染情况给予相应的预防性用药，定期开展随访检测，建立完整的职业暴露登记档案，所有职业暴露处置费用按照医院规定全额保障，为所有医务人员免费接种乙肝疫苗，定期接种流感疫苗，降低职业暴露后感染风险。医疗废物与污水处理实行分类管控，医疗废物按照五类分类要求收集，感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物分别放置，损伤性废物必须放入专用锐器盒，不得和其他医疗废物混放，感染性废物放入黄色医疗废物袋，分层封扎，标识明确，标明产生科室、日期、类别，转运人员每日定时收集医疗废物，转运路线固定避开诊疗区域，转运工具每次使用后消毒，医疗废物暂时存放在专用密闭暂存点，暂存点落实防鼠防蚊蝇防渗漏措施，存放时间不得超过48小时，交由有资质的医疗废物处置单位处置，做好交接登记，登记资料保存3年。医院污水必须经过二级处理加消毒，达标后排放，每月监测污水排放指标，菌落数、余氯含量必须符合国家标准要求。培训考核与持续改进制度明确，新入职医务人员、实习进修人员岗前培训必须包含医院感染防控内容，培训时间不少于4学时，考核合格后方可上岗，在职医务人员每年开展不少于4学时的院感防控培训，重点部门医务人员每年培训不少于8学时，培训内容包括手卫生、消毒隔离、院感监测、职业防护、多重耐药菌防控、院感暴发处置等，培训方式采用线上线下相结合，考核成绩纳入个人职称晋升、绩效考核，对考核不合格的重新培训，仍不合格的调整工作岗位。感控科每月开展全院院感防控工作督导检查，针对重点部门、重点环节每季度开展专项检查，检查结果及时反馈给科室，提出整改要求，追踪整改落实情况，运用PDCA循环、根因分析等质量管理工具，持续改进院感防控质量，院感防控工作纳入科室绩效考核，与科室绩效奖金分配挂钩，对发生院感暴发、瞒报漏报院感病例、严重违反感控制度造成不良后果的，追究科室负责人和当事人的责任。第二篇临床科室作为医院感染防控的一线单元，必须落实全流程精细化感控管理要求，明确从患者入院到出院各环节感控责任与操作标准，构建闭环防控体系，筑牢医院感染防控的第一道防线，防范院感聚集和暴发风险。患者入院分诊环节落实感控前置筛查，门诊分诊阶段，所有进入医院的患者和陪同人员必须完成体温监测、流行病学史询问，对有发热、呼吸道症状、腹泻、皮疹等可疑传染病症状的患者，立即引导至发热门诊、肠道门诊等专门诊区就诊，不得在普通门诊逗留，分诊台的体温计、分诊台面每2小时消毒一次，遇污染随时消毒，分诊医务人员接触可疑传染病患者必须佩戴医用外科口罩，做好手卫生，每次接触后立即手消毒。住院入院环节，新入院患者必须完成院感高危因素筛查，包括近3个月是否有外院住院史、是否有耐药菌感染史、是否有传染病病史、是否存在免疫功能低下等情况，对耐药菌感染高危患者，入院后24小时内采集标本完成主动筛查，确诊为耐药菌感染或定植的，立即落实接触隔离措施，对处于传染期的传染病患者，按照传播途径安置到对应隔离病房，不得安排到普通病房，新入院患者完成入院卫生处置，更换清洁病员服，对随身常用生活用品进行必要的清洁消毒，减少外源性病原体带入病房的风险。住院诊疗全环节落实精细化感控管理，首先是病房环境管理，普通病房每日开窗通风不少于2次，每次不少于30分钟，无法自然通风的采用机械通风或循环风紫外线消毒，物体表面清洁消毒采用湿式清扫，抹布分区使用，落实一床一巾一消毒，拖布按区域分色标识，每室一拖，用后消毒悬挂晾干，病房卫生间的清洁工具单独使用，不得与公共区域、病房内其他区域混用，患者的床头柜、床单元每日整理清洁，每周更换一次床单位，遇污染随时更换，患者出院、转院、死亡后必须完成终末消毒，床单位采用床单元消毒机进行全方位消毒，织物全部更换送洗消毒，物体表面、地面彻底消毒，病房通风换气后方可接收新患者。陪护与探视管理落实“非必要不陪护、不探视”原则，确需陪护的固定1名陪护人员，陪护人员必须完成健康筛查和流行病学史调查，持有效陪护证方可进入病房，陪护人员不得串病房、不得聚集聊天，每日监测体温，出现发热、呼吸道症状、腹泻等异常情况立即停止陪护，引导到相应门诊就诊，探视提倡采用视频探视，确需现场探视的必须经过科室批准，遵守病房管理规定，佩戴口罩，完成手消毒，不得接触患者的伤口、导管等部位，探视时间不超过30分钟。诊疗操作环节感控管理明确操作标准，所有侵入性操作术前必须完成感控风险评估，评估患者的免疫功能、基础疾病、操作时长、置管部位等，制定针对性的防控措施，操作前操作人员严格按照要求完成手卫生，规范佩戴帽子、口罩，落实无菌操作要求，操作过程中避免污染无菌区域，无菌器械、敷料打开后超过4小时未使用的不得继续使用，操作产生的医疗废物立即清理，不得留在诊疗区域。标本采集环节，标本容器一人一用，采集后立即密封送检，避免标本漏洒和污染，检验人员接触标本必须做好个人防护，检验后的标本按照感染性医疗废物处置，不得随意丢弃。静脉用药配置原则上全部在静脉用药调配中心集中完成，特殊情况需要在病房配置的必须在治疗室的超净台内配置，配置前对超净台进行消毒，操作人员完成手卫生，戴无菌手套，避免药液污染，配置好的药液标明配置时间，超过2小时未使用的不得再给患者使用。导管维护由经过专项培训的专科护士完成，中心静脉导管、PICC导管维护严格落实无菌操作，更换敷料、接头时充分消毒接口，消毒范围符合要求，接触导管前严格手卫生，避免导管相关感染发生。重点病原体医院感染防控落实闭环管理，多重耐药菌是临床科室院感防控的核心重点，常见需要管控的多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）等，临床微生物实验室检出以上多重耐药菌后，必须立即发出危急值通知临床科室和感控科，临床科室接到通知后立即落实接触隔离措施：首选单间隔离，也可以将同一种多重耐药菌感染/定植患者安置在同一区域，禁止将多重耐药菌患者与免疫缺陷、留置侵入性导管、手术患者安置在同一房间，病房门口放置醒目的隔离标识，配备速干手消毒剂、手套、一次性隔离衣，医务人员接触患者时必须戴手套、穿隔离衣，接触不同患者之间必须更换手套、完成手消毒，诊疗器械尽量专人专用，不能专人专用的每次使用后彻底消毒灭菌，患者转诊检查之前提前告知接收科室做好隔离防护，检查完毕后对使用过的设备进行终末消毒，患者临床症状治愈、连续两次标本（间隔24小时以上）培养阴性后方可解除隔离。对高危患者，比如入院前3个月有外院住院史、有耐药菌感染史、接受过免疫抑制剂治疗、长期使用广谱抗菌药物、住ICU超过7天的，入院后主动筛查多重耐药菌，及时发现隐性感染或定植病例，落实隔离措施，切断传播途径。特殊传染病感染防控，对甲类传染病以及按照甲类管理的传染病，安置在负压隔离病房，严格落实传染病防控三级防护要求，医疗废物双层封装，标明传染病标识，按照特殊医疗废物处置，终末消毒采用过氧化氢熏蒸或气溶胶喷雾消毒，确保消毒合格，对呼吸道传染病，保持病房持续通风，定期空气消毒，对消化道传染病，做好饮水饮食卫生管理，患者粪便、呕吐物规范消毒，强化医务人员手卫生，避免接触传播。抗菌药物合理使用与医院感染防控协同管理，不合理使用抗菌药物是导致细菌耐药、医院感染发生率升高的核心原因，临床科室必须严格落实抗菌药物分级管理制度，医师按照权限开具抗菌药物处方，严格掌握抗菌药物使用指征，避免不必要的预防用药和无指征联合用药，住院患者使用抗菌药物前必须采集标本进行细菌培养和药敏试验，根据药敏试验结果调整用药，选择敏感的抗菌药物，尽量缩短用药疗程，减少耐药菌的产生。临床科室感控小组每月统计本科室抗菌药物使用率、使用强度，对超出预警值的及时分析原因，调整用药方案，感控科和药学部门每季度联合开展抗菌药物使用监测，对使用率、使用强度持续超标的科室进行预警，督促整改，将抗菌药物使用强度、细菌耐药率纳入科室绩效考核，促进抗菌药物合理使用，从源头上减少耐药菌感染和医院感染的发生。免疫功能低下患者落实保护性隔离制度，血液科、肿瘤科、移植科、风湿免疫科等科室的粒细胞缺乏、造血干细胞移植、器官移植、长期使用免疫抑制剂的患者，属于院感高危人群，必须安排在层流病房或单人保护性隔离病房，严格限制人员出入，所有进入病房的物品必须经过消毒处理，工作人员进入病房必须更换专用工作服、戴帽子口罩口罩、完成手卫生，避免外源性感染，每日监测患者体温，定期检查血常规、C反应蛋白等感染指标，尽早发现感染征兆，及时干预，降低重症感染发生风险。医务人员健康管理是院感防控的重要组成部分，临床科室所有医务人员每年进行健康体检，针对不同岗位的感染风险接种相应的疫苗，所有接触血液体液的医务人员免费接种乙肝疫苗，传染科、呼吸科、儿科医务人员每年接种流感疫苗，实验室人员接种甲肝、乙肝疫苗，医务人员出现呼吸道、消化道等感染性疾病期间，不得从事直接接触患者、配餐、配药等工作，避免将病原体传染给患者，妊娠期医务人员根据岗位感染风险调整工作岗位，避免接触感染性患者和有害因素，保护医务人员和胎儿健康。科室感控自查与持续改进机制，临床科室感控小组每周开展一次科室内部感控自查，检查内容包括手卫生依从性、消毒隔离落实情况、医疗废物分类、隔离措施落实情况、职业防护落实情况等，对自查发现的问题建立问题台账，明确整改责任人、整改时限，及时完成整改，做好自查整改记录，每月召开一次科室感控工作会议，总结本月感控工作存在的问题，讨论制定改进措施，记录在科室感控管理档案中。感控科每月对临床科室感控工作进行现场指导，针对科室存在的问题给出