基层二型糖尿病胰岛素应用专家共识总结2026

糖尿病是严重威胁人类健康的慢性代谢性疾病，我国≥18岁人群糖尿病患病率已达11.2%[1。胰岛素是最有效的降糖药物之一，尤其行外源性胰岛素补充治疗是非常必要的手段。基层疗卫生机构医护人员对2型糖尿病(type2diabetesmellitus)患者规(一)糖尿病的诊断标准test,OGTT)2h血糖水床症状时必须重复检查以确认诊断(表1)[2]。考虑到不同基层测水平及质量控制(质控)存在差异，建议已经达到国家临床检验中心要求、采用标准化方法检测HbA1c且有质控能力的机构，可将HbA1c≥6.5%作为诊断糖尿病的补充指标。但存在镰状细胞病、妊娠(中、晚血、促红细胞生成素治疗等情况，则只能根据静脉血浆葡萄糖水平诊断(二)血糖、HbA1c的控制目标HbA1c是反映血糖控制状况的最主要指标，应遵循个体化原则设定控制目标[3]。血糖是糖尿病的综合控制指标之一，血糖水平应控制在合理范围又不至于出现低血糖风险，大多数非妊娠成年2型糖尿病二、胰岛素的临床治疗地位目前，用于治疗高血糖的药物包括口服类降糖药和注射类降糖类、格列奈类、二肽基肽酶IV抑制剂(dipeptidylpeptidaseIV胰岛素是降糖作用最强的降糖药物[4],胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段[2,3]。胰岛素制剂自1921年面世以来经历了百年发展[5,6],已发展出多种类制剂。临床上广为应用的胰岛素主要为人胰岛素和胰岛素类似物两大类，均由基似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖高血糖。2型糖尿病患者在口服降糖药治疗效果不佳或存在使用禁忌，以及在一些应激情况时需使用胰岛素控制高血险，尤其是病程较长时，胰岛素可能是最主要甚至是必须的控糖措(一)胰岛素应用总则[3]胰岛素适用于1型糖尿病和2型糖尿病患者，糖尿病合并急性或者慢性并发症患者(如感染、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾病、肝功能不全等),手术、妊娠和分娩者，新发病且与1型糖尿病鉴别困难者，以1.新发病糖尿病患者的起始治疗时机：①新诊断的2型糖尿病患者与1型糖尿病鉴别时。2.已确诊糖尿病治疗中的患者起始治疗时机口服降糖药联合治疗3个月后，血糖仍未达到控制目标；②出现无明显(二)胰岛素的分类及其特点按作用特点，胰岛素(包括其类似物)分为餐时胰岛素(即短效/超短效胰岛素)、基础胰岛素(即中效/长效胰岛素)、预混胰岛素和双胰岛素类似物。常用胰岛素制剂的分类和作用时间见表3[3]。1.餐时胰岛素：主要作用是控制餐后血糖[7],包括短效人胰岛素和超短效(速效)胰岛素类似物。短效人胰岛素也称常规人胰岛素 续时间长，存在延后的低血糖风险[8],故须在进餐前30~45min糖同时引起延后性低血糖的风险较低，注射时间更灵活，可在进餐前或餐后立即追加使用，显著提高了患者治疗依从性[7]。短效人胰岛素和超短效胰岛素类似物(门冬胰岛素、赖脯胰岛素等)可用于糖尿病急性并发症(糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态)的救治。通常采用连续静脉输注的给药途径逐步降低血糖，治疗期胰岛素(NPH)、长效胰岛素(PZI)和长效/超长效胰岛素类似物[9]。中效人胰岛素也称中性鱼精蛋白锌胰岛素，由白结合，在皮下形成结晶，缓慢解离以延长作用时间，性较大，作用曲线具有明显的峰值，作用时间险较高，但价格低廉[9]。长效胰岛素也称精蛋白锌胰岛素，在我国使用较少，作用曲线同样具有明显的峰值[10]。传统的中、长效于药物吸收不稳定且血药浓度会出现峰值，拟生理性基础胰岛素分泌模式，无明显的血体，注射前无需混匀，每日注射1次能维持药效≥24h,且低血糖(尤其夜间低血糖)风险明显低于传统的中、长效胰岛素[9,10]。均为超长效胰岛素类似物。其中作用时间最长者为德谷胰岛素[3],其半衰期可达25h,每日注射1次，2~3d后即可达到临床稳态，之后不再积累且全天(24h)作用平稳[11,12,13]。与甘精胰岛素U100相比，德谷胰岛素和甘精胰岛素U300的血糖水平变异性更低[14,15];德谷胰岛素和甘精胰岛素U300在HbA1c降幅和低缓了胰岛素的吸收，使一部分胰岛素(50%、70%、75%)变成中效成分。预混胰岛素可兼顾空腹血糖和餐后血糖的控制，方案简便、易操餐后血糖水平更显著,总体、夜间和严重低血糖风险分别降低63%、80%4.双胰岛素类似物：目前临床使用的德谷门冬双胰岛素70/30是由30%门冬胰岛素和70%德谷胰岛素组成的可溶性双胰岛素类似物制剂，其餐时胰岛素成分——门冬胰岛素可快速起础胰岛素成分的德谷胰岛素能更好地控制空腹血糖水平[18]。与门冬胰岛素30相比，使用德谷门冬双胰岛素70/30每日2次治疗，确证性低血糖和夜间确证性低血糖的估计发生率分别降低了43%和47%[19]。德谷门冬双胰岛素70/30在使用前无需混匀，可通过增加注射次数满足进一步的治疗需求，因此在治疗时更为灵活[20],(三)胰岛素治疗方案(1)起始基础胰岛素的适用人群和方案：使用≥1种口服降糖药规范治疗>3个月，血糖仍未达标(HbA1c≥7.0%)的2型糖尿病患者，在继续当前口服降糖药方案的基础上，联合皮下注射基础胰岛素，可以不必停用胰岛素促泌剂；新诊断2型糖尿病患者若有高血糖(空腹血糖>11.1mmol/L或HbA基础胰岛素治疗[10];对于空腹血糖升高明显、不能保证规律进餐、①中效胰岛素的起始剂量建议为0.1~0.2Ukg-¹d-¹或10U/d,通常在睡前注射[9]。若患者忘记注射，不建议第2天追加注射剂②长效胰岛素类似物(甘精胰岛素U100、地特胰岛素)的起始剂量更为灵活，通常为0.1~0.2U·kg¹·d-1;若HbA1c>8.0%,可从0.2~0.3U·kg¹·d-¹起始；若体重指数≥25kg/m2,则可从0.3U·kg¹·d-¹起始[3]。通常在睡前注射。③超长效胰岛素类似物(德谷胰岛素、甘精胰岛素U300)起始剂量建议为0.1~0.2U·kg(2)起始预混胰岛素的适用人群和方案：对于餐后血糖与餐前血糖相比增幅较大(>3mmol/L)、进餐较规律且每日1~2顿主餐碳水化合物较多的2型糖尿病患者，在生活方式干预及口服降糖药较大剂量治疗后HbA1c≥7.0%,适合起始预混胰岛素每日1~2次注射方案[2,21];已有研究和共识认为HbA1c>8.5%的患者更适合采用每日2次预混胰岛素类似物注射方案[22,23,24]。每日1次预混胰岛素的起始剂量一般为0.2U·kg¹·d-¹,晚餐前注射；每日2次预混胰岛素的起始剂量一般为0.2~0.4U·kg¹·d1,按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前[1]。(3)起始双胰岛素类似物的适用人群和方案：适用于在生活方式干预联合≥1种口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c≥7.0%的2型糖尿病患者，起始剂量一般从0.1~0.2U·kg¹·d-¹开始，随主餐每日1次或每日2次注射；肥胖或HbA1c>8.0%的患者，可选择更高的起始(4)若患者忘记注射双胰岛素类似物，如为每日1次注射，建议在当天下一次主餐时补充注射漏掉的剂量；如为每日2次注射，不建议为2.胰岛素多次皮下注射的适用人群和方案：2型糖尿病患者在可采用基础胰岛素联合每日1~3次餐时胰岛素或每日2~3次预混胰岛素类似物或转诊上级医院进行持续皮下胰岛素输注等方案治疗[3]。+1次餐前(如主餐)的餐时胰岛素治疗方案，之后根据血糖控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。研究显示，在2型糖尿病患者采用基础胰岛素+餐时胰岛素(4次/d)或每日3次预混胰岛素类似物进行治响方面无明显差别，而预混胰岛素的注射次数更少[25]。实施短期胰岛素强化治疗；如果已使用1种口服降糖药或2种降糖药联合治疗仍存在明显的高血糖(如HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L)乃至酮症(指尿酮体呈强阳性，血酮体水平升高但尚未出现更严重的代谢性酸中毒),亦可直接给予短期胰岛素强化治疗，治疗时间2周~3个月为宜，治疗目标为空腹血糖4.4~7.0mmol/L,非空腹血糖<10.0mmol/L,可暂时不以HbA1c达标作为治疗目标(图(1)基础胰岛素调整方案：平调整胰岛素用量，每3~5天调整1次，每次调整1～4U,直至空腹血糖达标[3],建议空腹血糖达标值为4.4~7.0mmol/L,若空腹血糖未达标而出现夜间低血糖，可更换为长效胰岛素类似物或超长效胰岛②对起始长效胰岛素类似物或超长效胰岛素类似物治疗的2型糖尿U·kg-¹·d-¹[3]。推荐医生指导患者采用简便易行的“2-0-2剂量调整法”,即空腹血糖<4.4mmol/L时，将基础胰岛素剂量减去2U (-2U);空腹血糖4.4~6.1mmol/L时，不调整；空腹血糖>6.1mmol/L时，胰岛素剂量增加2U(+2U)[10]。每3~7天调整③基础胰岛素治疗3个月后，如果空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应关注餐后血糖，或基础胰岛素的日剂量达到最大剂量而血糖仍未达标，应考虑调整胰岛素治疗方案[3]。可在原基础胰岛素方案基础上联合1~3次餐时胰岛素方案，或换用德谷门冬双胰岛素70/30每日1~2次的方案，或转换为预混胰岛素每日2~3次的方案[26,27]。(2)基础联合餐时胰岛素调整方案：使用基础联合餐时胰岛素方案时，根据午餐前、晚餐前和睡前血糖水平分别调整早、午、晚餐前胰岛素用量；根据空腹血糖调整睡前基础胰岛素用量；每3~5天调整1次，每次调整1~4U,直至血糖达标[3]。患者三餐前血糖达标值可以①采用每日1次预混人胰岛素或预混胰岛素类似物晚餐前注射方案，需关注夜间低血糖情况，如无夜间低血糖，可根据空岛素用量，通常每3~5天调整1次，每次调整1~4U,直至空腹血糖达标[3]。建议大多数成人非妊娠2型糖尿病患者的空腹血糖达标值为4.4~7.0mmol/L,老年患者空腹血糖的达标值放宽至5.0~8.0mmol/L。当每日1次预混胰岛素日剂量达到30U,或治疗≥3个月血糖仍不达标，或在剂量调整过程中反复出现低血糖，则可改为预混胰岛素每日2次注射[26,27],或德谷门冬双胰岛素70/30每日1每3~5天调整1次，每次调整的剂量为1～4U,直到空腹和晚餐前血糖达标[3]。建议大多数成人非妊娠2型糖尿病患者的空腹血糖及晚餐前血糖达标值为4.4~7.0mmol/L。若预混胰岛素每日2次方案治疗午餐后血糖控制不佳，可考虑调整为预混胰岛素类似物每日3次注射，或德谷门冬双胰岛素70/30每日2次的方案[26,27]。血糖水平进行剂量调整，每3~5天调整1次，直至血糖达标[3]。一般为0.2~0.4U·kg¹·d-¹起始，按2:1:2的比例分配到早餐严密监测低血糖事件。建议大多数成人非妊娠2型糖尿病患者的三餐前血糖达标值为4.4~7.0mmol/L[28意或频发低血糖，则建议改为基础胰岛素+餐时胰岛素的方案[10]。(4)双胰岛素类似物剂量调整方案：达标。简易“2-0-2剂量调整法”为：如果血糖达到目标值，则不用调整剂量；如果血糖高于或低于目标值，则剂量增加2U或减少2②当每日1次注射剂量达到0.5U·kg¹·d-¹或30~40U/d,餐应根据前3d的晚餐前血糖水平来调整当天早餐或午餐的注射剂量；根据当天和前2d的早餐前血糖水平调整当天晚餐前的注射剂量[20]。每日2次注射的给药时间间隔应>4h[30]。谷门冬双胰岛素70/30治疗，转换方案的推荐见表4。德谷门冬双胰岛素70/30每日1~2次注射的降糖疗效与多次胰岛素注射相当，由于注射次数较少，患者用药依从性较高；并且老年患者的药物代谢动力学、疗效和安全性与非老年患者相似[27]。(5)基层胰岛素剂量简易调整法及方案转换路径：可通过简易且相对安全的剂量调整方案(图3)来逐步实现血糖达标，若血糖达标后出(1)在胰岛素剂量调整期间，患者血糖波动大，1~2U的胰岛素剂(2)患者的胰岛素剂量已用至>1.0U·kg¹·d-¹或>100U/d,(4)胰岛素过敏或出现不良反应。6.特殊情况下胰岛素应用(1)围手术期[3]:对于口服降糖药血糖控制不佳及接受大、可以有效改善血糖控制；需要禁食的手术，应在手术当日根据血糖(2)妊娠期高血糖的管理[3]:生活方式的改变是妊娠期高血糖管理的基础，如经规范的饮食和运动仍不能有效时启用胰岛素治疗。所有口服降糖药均缺乏长期安全性数据。可以使用的胰岛素包括人胰岛素及门冬胰岛素、地特胰岛(3)合并感染：严格控制血糖是糖尿病患者合并感染治疗的首要措施，胰岛素治疗是首选[3]。鉴于目前新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情，《糖尿病患者合并新型冠状病毒肺炎的管理建议》推荐合并COVID-19感染的糖尿病患者，首选胰岛素治疗[31]。(四)胰岛素治疗的注意事项介绍胰岛素治疗的适应证、注意事项和不良反应2.胰岛素注射装置及规范的注射步骤：胰注射装置，可分为一次性使用的预填充型胰岛素芯、可以重复使用的胰岛素注射笔。胰岛素治疗时，需教育患者及家属或陪护人员规范注射、掌握胰岛素笔的使用使用胰岛素笔规范注射的九步骤[32]:(1)注射前洗手。(2)核对胰岛素类型和注射剂量。(4)中效人胰岛素和预混人胰岛素/预混胰岛素类似物的药液呈云(5)安装胰岛素注射笔用针头时注意排气。(6)检查注射部位及消毒；注射部位应选取皮下脂肪丰富的部位，包括腹部侧上1/3、上臂外侧的中1/3和双侧臀部外上侧，应避免肌内注射。每(7)根据胰岛素注射针头长度，明确是否捏皮及进针的角度。儿童及青少年患者应使用长度为4、5或6mm的针头。身材较瘦及选择四皮肤形成皮褶后再行注射，或者采取呈角度(针头与皮面成45°角)进(8)推注完毕后，保持负压的针头停留至少10s后再拔出，以确保(9)注射完毕后，立即旋上外针帽，将针头从注射笔上取下，并丢3.对注射部位规范检查包括以下3个要点[32](1)根据使用的胰岛素种类选择相应的注射部位。不同注射部位吸通常选择大腿或臀部注射。(2)定期检查注射部位，注射时避开皮肤凹(3)定期轮换注射部位，每天同一时间注射同一部位，每次注射点应与上次注射点至少相距1cm,每周轮换左、右侧注射部位，避免在1同时防止药液漏出和影响注射剂量的准确性[32]。岛素400U,如此计算，每1ml含40U,每0.1ml含4U。若需注(3)启用新瓶时将橡皮塞上的保护层去掉，但严禁将橡皮塞打开。(4)用酒精棉球轻擦橡皮塞。(5)取掉注射器针头的保护盖，轻拉推柄，吸入与拟抽吸胰岛素等(6)将针头插入胰岛素瓶内并确定针头在瓶内，轻压推柄将空气注瓶一手拿注射器，轻轻拉推柄使胰岛素慢慢进入针筒内，到所需药量注(8)保证无气泡进入针筒内，若有应重新抽取药液。(9)将针头从瓶塞处抽出，再次确定与所需胰岛素的剂量相符。(10)将保护盖套在针头上。(11)皮下注射。5.血糖监测：血糖监测是了解患者血糖是否达标的重要措施，也是减少及发现低血糖风险的重要手段。胰岛素治疗期间要求患者做(1)血糖水平很高或有低血糖风险时，应监测餐前血糖。(2)空腹血糖已获良好控制但HbA1c不达标或需要了解饮食和运(3)晚餐前注射胰岛素的患者应加测睡前血糖。(4)胰岛素治疗的患者HbA1c和餐后血糖已接近达标但空腹血糖(5)出现低血糖症状时，应及时监测血糖并纠正低血糖。(6)剧烈运动后也宜监测血糖[3]。不同胰岛素治疗方案的血糖监测方案见表5,6,7[33]。采用预混胰岛素每日1次注射方案的患者，血糖监测可以参考基础胰岛素治者血糖水平接近正常、容易发生低血糖时，整胰岛素用量。血糖监测为胰岛素治疗期间