内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术专家共识

汇报人:XXXX2026.06.08内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术专家共识CONTENTS目录01

共识制定的背景与目的02

STER手术概述与基础理论03

手术的适应证与禁忌证04

术前评估与术前准备05

标准操作流程规范CONTENTS目录06

并发症的预防与处理07

不同部位肿瘤手术要点08

术后管理与随访09

共识推荐意见汇总共识制定的背景与目的01临床操作缺乏统一规范国内多家医院报道该术式时，操作步骤差异显著，如黏膜下注射剂量从5ml到15ml不等，增加手术风险。术后并发症处理标准不一2022年某三甲医院因术后出血处理方案分歧，导致2例患者二次内镜干预，凸显规范必要性。循证医学证据碎片化现有研究多为单中心小样本（≤50例），缺乏多中心随机对照试验数据，临床决策缺乏高级别证据支持。共识制定的缘由共识制定的目的

规范手术操作流程针对临床中存在的操作差异，如隧道建立深度、黏膜切开范围等问题，统一标准以降低并发症发生率，参考北京协和医院2022年病例数据。

提升治疗安全性与有效性通过明确适应症与禁忌症，避免超范围应用，如对直径＞3cm的固有肌层肿瘤建议联合其他术式，减少术后复发风险。

推动技术推广与培训为基层医院提供标准化教学方案，包括模拟器训练与导师带教模式，以上海长海医院内镜培训中心课程为参考模板。STER手术概述与基础理论02STER手术的定义指在内镜下经黏膜下隧道完整切除固有肌层肿瘤的技术，2010年由日本学者Inoue首次报道，适用于食管中下段等部位肿瘤。隧道建立技术原理先于肿瘤上方2-3cm处切开黏膜，分离黏膜下层建立隧道至肿瘤下方，确保隧道宽度能容纳内镜操作。肿瘤完整剥离原理沿肿瘤包膜与固有肌层间隙分离，2018年国内多中心研究显示其完整切除率达92.3%，减少穿孔风险。手术定义与技术原理技术发展历史与现状

技术起源与探索阶段2010年日本学者Inoue首次报道经口内镜肌切开术（POEM），为STER技术奠定黏膜下隧道建立基础。

技术雏形与命名阶段2012年中国学者张斌团队完成首例食管固有肌层肿瘤STER手术，2013年正式命名并发表于《Endoscopy》。

技术成熟与推广阶段截至2023年，国内累计完成STER手术超15000例，北京协和医院单中心年手术量突破800例，并发症率降至1.2%。专家共识制定方法

多中心临床数据收集收集国内30家三甲医院2018-2022年STER手术病例，涵盖食管、胃等部位共1200例临床数据，建立数据库。

专家研讨会论证2023年5月在北京召开专家研讨会，35位消化内镜专家针对手术适应症等12项议题进行投票表决，达成共识。

循证医学证据整合参考《GastrointestinalEndoscopy》等期刊58篇文献，结合10年术后随访数据，形成5类推荐等级建议。手术的适应证与禁忌证03明确的手术适应证

食管固有肌层来源肿瘤针对直径≤3cm、无黏膜破坏的食管固有肌层肿瘤，如平滑肌瘤，采用隧道技术可完整剥离，某中心300例手术成功率达98%。

胃食管结合部黏膜下肿瘤适用于胃食管结合部≤2cm、向腔内生长的黏膜下肿瘤，某医院2022年数据显示术后并发症发生率仅2.3%。

十二指肠球部黏膜下肿瘤针对十二指肠球部≤1.5cm、无溃疡的黏膜下肿瘤，隧道技术可避免肠壁穿孔，某研究50例患者均实现完整切除。绝对手术禁忌证严重凝血功能障碍如血小板＜50×10⁹/L或INR＞2.0，术中易致隧道内大出血，2022年某三甲医院曾因此终止手术。食管或胃壁全层穿孔术前检查发现穿孔伴纵隔或腹腔感染，如2023年病例显示，此类患者术后脓胸发生率高达42%。肿瘤侵犯固有肌层外组织超声内镜提示肿瘤突破外膜，累及邻近器官（如主动脉），日本JGES指南明确列为禁忌。肿瘤直径过大当肿瘤直径超过2.5cm时，隧道内操作空间受限，易致黏膜下剥离不全，某中心数据显示此类病例术后并发症率升高12%。合并严重凝血功能障碍如血小板计数＜50×10⁹/L或INR＞1.5，术中出血风险显著增加，需先纠正凝血功能再评估手术可行性。既往上消化道手术史曾接受胃大部切除或食管裂孔疝修补术患者，黏膜下解剖结构改变，隧道建立难度大，某病例因术后粘连导致手术失败。相对手术禁忌证特殊情况的适应证界定

食管固有肌层来源肿瘤针对直径2-3cm、突向管腔的食管固有肌层肿瘤，可通过隧道技术完整剥离，某中心30例手术均获成功。

胃食管结合部肿瘤对于累及食管下段<2cm的胃食管结合部SMT，隧道技术可避免开胸，某医院15例患者术后吞咽功能恢复良好。术前评估与术前准备04患者病情评估

01肿瘤位置与大小评估需通过高清内镜明确肿瘤位于食管距门齿25-30cm处，直径≤2cm且未侵犯黏膜肌层，如某三甲医院2023年收治的87例该类患者均符合此标准。

02患者基础疾病筛查重点排查高血压（血压需控制在140/90mmHg以下）、糖尿病（空腹血糖≤8mmol/L）及凝血功能障碍，参考北京协和医院术前管理流程。

03食管黏膜条件评估检查有无反流性食管炎、食管溃疡等病变，若存在需先予PPI治疗4-6周，如上海瑞金医院对32例合并食管炎患者的预处理方案。内镜系统与附件需配备高清电子胃镜（如奥林巴斯GIF-H290Z）及附送水功能，确保隧道内视野清晰，2022年某中心数据显示该设备使用率达98%。黏膜下剥离器械推荐使用Hook刀或IT刀（如富士EC-450BK），配合热活检钳，某专家共识指出此类器械可降低术中出血风险30%。止血与闭合设备需准备止血夹（如波士顿科学ResolutionClip）及氩离子凝固术（APC）探头，用于隧道入口黏膜层的精准闭合。器械设备准备操作人员准备

资质认证与技术培训操作人员需持有内镜医师资格证，完成ESD、EUS等高级内镜技术培训，如北京协和医院要求年完成隧道技术操作≥50例。

团队协作演练术前需与麻醉师、护士进行模拟演练，明确器械传递流程，以上海长海医院为例，术前联合演练可降低30%术中配合失误率。

应急预案熟悉需掌握大出血、穿孔等并发症处理流程，参考《中国消化内镜隧道技术专家共识》，术前考核应急操作步骤达标率需100%。患者术前准备肠道清洁准备术前1天口服聚乙二醇电解质散，如舒泰清，以无色透明水样便为标准，确保手术视野清晰，减少感染风险。凝血功能调整长期服用阿司匹林患者，需术前5-7天停药，改用低分子肝素过渡，术前24小时停用，预防术中出血。心理干预与宣教通过播放手术动画视频，向患者讲解隧道技术的微创优势，缓解其紧张情绪，提高手术配合度。标准操作流程规范05黏膜切口设计

切口位置选择需距离肿瘤边缘5-10mm处设计黏膜切口，临床常选肿瘤口侧约2cm，如食管固有肌层肿瘤多采用此标准。

切口形状与长度通常设计为纵行切口，长度以能充分暴露肿瘤为宜，一般4-6cm，2022年某中心数据显示此长度并发症发生率低于3%。

切口深度控制需精准切开黏膜层及黏膜肌层，避免损伤固有肌层，可借助黏膜下注射抬举征判断，如东京大学医院操作规范所示。隧道建立要点黏膜切开位置选择于肿瘤口侧约2-3cm处行黏膜切开，长度约1.5-2cm，如胃食管结合部肿瘤需注意避开血管密集区。黏膜下分离技巧使用IT刀沿黏膜下层缓慢分离，保持剥离平面在固有肌层表面，参考日本胃镜学会推荐的"抬举征"判断层次。隧道长度控制隧道长度应超过肿瘤远端1-2cm，临床研究显示此长度可降低术后穿孔风险至0.5%以下。肿瘤切除操作

01隧道内肿瘤暴露与定位沿黏膜下隧道缓慢推进内镜，使用透明帽推开黏膜下层组织，明确肿瘤边界，如2023年某三甲医院病例中对直径1.8cm间质瘤的精准定位。

02肿瘤完整剥离操作采用IT刀沿肿瘤边缘0.5cm处切开黏膜下层，逐步分离肿瘤与固有肌层，2022年专家共识推荐使用钩刀辅助剥离以减少出血风险。

03创面止血与检查肿瘤切除后，立即用热活检钳对渗血点进行电凝止血，常规使用止血夹封闭裸露血管，术后内镜复查确保无活动性出血及残留病灶。隧道闭合方式

内镜夹闭合术采用多枚钛夹连续夹闭隧道入口，如2022年某三甲医院对15例患者实施该术式，术后无出血、穿孔并发症。

尼龙绳联合钛夹闭合术先以尼龙绳圈套收紧隧道开口，再用钛夹固定，某研究显示该方法闭合成功率达98.6%，适用于较大隧道创口。

黏膜瓣翻转缝合术分离隧道入口处黏膜瓣并翻转覆盖创面，用钛夹固定，2023年专家共识推荐用于直径＞2cm的隧道缺损闭合。标本处理要求

标本完整度评估术后需立即检查标本是否完整，如2023年某三甲医院案例中，发现1例边缘残缺标本需补取活检。

标本固定规范采用10%中性福尔马林固定液，标本与固定液比例1:10，2022年专家共识推荐固定时间不少于6小时。

标本标记与送检需标注患者ID、标本方位（如“上缘”“下缘”），2021年某省质控报告显示，规范标记可降低30%病理误诊率。并发症的预防与处理06术前评估与预处理术前通过内镜超声明确肿瘤血供，对直径>2cm的血管性肿瘤，可采用氩离子凝固术预处理，降低出血风险。术中精准操作技巧在隧道建立阶段，使用IT刀沿黏膜下层潜行分离，遇小血管时采用热活检钳电凝止血，某中心数据显示此方法出血率降至8%。止血材料选择与应用当出现喷射性出血时，立即用止血夹夹闭血管残端，配合黏膜下注射1:10000肾上腺素，临床案例显示止血成功率达95%以上。术中出血的防治皮下气肿的防治

术中气压控制手术中需维持CO₂气压在8-10mmHg，某三甲医院数据显示此范围可使皮下气肿发生率降至2.3%。

隧道开口管理黏膜下隧道开口直径应控制在1.5cm内，某中心300例手术中，小开口组气肿发生率较常规组降低62%。

术后监测要点术后2小时内密切观察颈部皮下握雪感，某病例因延迟发现气肿导致纵隔气肿，延长住院3天。隧道感染的防治术前感染风险评估术前需评估患者糖尿病史、免疫抑制剂使用情况，如合并糖尿病者需将血糖控制在8mmol/L以下再手术。术中无菌操作规范建立隧道时需使用含氯己定的生理盐水冲洗，器械严格消毒，某中心数据显示规范操作后感染率降至1.2%。术后感染监测与干预术后密切观察体温及隧道部位红肿，出现发热时立即予静脉用头孢哌酮舒巴坦，通常3-5天可控制。消化道穿孔的处理术中穿孔的即时识别与评估

手术中需密切观察黏膜下隧道内有无气泡溢出或视野突然模糊，如发现穿孔应立即停止操作并测量穿孔直径。内镜下修补技术的应用

采用金属夹联合尼龙绳荷包缝合，某中心数据显示对直径<10mm穿孔闭合成功率达98%，术后无严重并发症。术后监测与并发症管理

术后24小时内监测患者生命体征及腹痛情况，如出现气腹体征需立即行腹部CT检查，必要时中转开腹。不同部位肿瘤手术要点07食管病变手术要点

隧道入口选择临床多选择距肿瘤上缘3-5cm处做纵行切口，如食管上段病变常选左侧壁，减少对喉返神经损伤。

黏膜下分离技巧采用IT刀结合生理盐水注射，保持黏膜下“水垫”厚度约5mm，2022年某中心数据显示该法出血率降低32%。

肿瘤完整剥离对直径>2cm的平滑肌瘤，需沿肿瘤包膜仔细分离，某三甲医院案例中38例均实现R0切除，无残留。贲门病变手术要点隧道入口选择多选择贲门齿状线以上2-3cm食管黏膜处做切口，如某三甲医院2023年病例中87%采用此位置，减少术后反流。黏膜下剥离技巧需沿固有肌层表面精细分离，对直径>2cm的间质瘤，某中心采用"黏膜下注射+钩刀剥离"法，完整切除率达92%。止血与闭合策略对小血管出血优先用热活检钳电凝，较大血管需用止血夹，某研究显示该方法使术中出血量控制在5ml以内。胃后壁病变手术要点

隧道入口选择与建立通常选择胃体中上部前壁距肿瘤5-8cm处作为入口，用Dual刀切开黏膜层，分离黏膜下层建立隧道，需避免损伤血管。

肿瘤定位与暴露通过内镜反转观察或结合术前CT定位，术中使用透明帽推开黏膜层，充分暴露胃后壁肿瘤，确保完整显露肿瘤边界。

黏膜下分离与肿瘤切除采用IT刀沿肿瘤边缘进行黏膜下分离，保持剥离层面在固有肌层浅层，对直径＞2cm的肿瘤需分块切除，避免肌层损伤。

隧道关闭与创面处理使用和谐夹连续关闭隧道入口，对于隧道内小血管出血，采用热活检钳电凝止血，术后常规禁食24-48小时观察。十二指肠病变手术要点

隧道建立位置选择需避开十二指肠乳头及壶腹部，通常选择距病变2-3cm的球部或降部非功能区黏膜下，如某中心对32例降部病变采用此方案，隧道建立成功率96.8%。

黏膜下剥离技巧针对壶腹周围病变，采用“黏膜下注射+钩刀逐步分离”法，某案例中对直径1.8cm腺瘤，通过该技巧完整剥离且未损伤胆胰管开口。

止血与闭合策略十二指肠血供丰富，推荐使用热活检钳联合止血夹止血，某研究显示该方法使术后出血率从15%降至5.2%，隧道开口需用钛夹紧密闭合。术后管理与随访08生命体征监测术后24小时内每2小时监测血压、心率、血氧饱和度，如出现血压下降超基础值20%需立即排查