急诊科诊疗常规

急诊科诊疗常规一、清创缝合术【适应症】8小时以内的开放性伤口；8小时以上无明显感染的伤口，伤员一般情况好。头部血运好，伤后十二小时内仍可行清创术。【禁忌症】污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。【术前准备】1．全面检查伤员，如有休克，先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。2．如颅脑、胸、腹有严重损伤，应先予处理。如四肢开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄Ｘ线片协助诊断。3．应用止痛和术前镇静药物。4．如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时、术中、术毕分别用一定量的抗生素。5．注射破伤风抗毒素，轻者用1500U，重者用3000U。【麻醉】上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，较小较浅的伤口可使用局麻，较大及复杂、严重的则可选用全麻。【手术步骤】1．清洗去污：分清洗皮肤和清洗伤口两步。（1）清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者常规戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。（2）清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。2．清理伤口：（1）施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣、戴手套后即可清理伤口。（2）对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2～0.5cm，切面止血，消除血凝块和异物。切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。（3）对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除。有时可适当扩大切口和切开筋膜，处理较深部切口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。（4）如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片。已与骨膜分离的小骨片应予清除。（5）浅部贯通伤的出入口较近者，可切开组织桥，变两个切口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。（6）伤口有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶局部止血剂。3．修复伤口：（1）清创后再次用生理盐水清洗创口。再根据污染程度、大小和深度决定是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤可一期缝合；大而深伤口，在一期缝合时应置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条，待4～7日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再缝合。（2）头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。（3）缝合时，不应留有死腔，张力不能太大；对重要血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合；暴露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合；胸、腹腔的开放损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。【术中注意事项】1．伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复大量生理盐水冲洗。选择局麻时，只能在清洗伤口后麻醉。2．彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织。3．避免张力太大，以免造成缺血或坏死。【术后处理】1．根据全身情况输液或输血。2．合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。3．注射破伤风抗毒素。如伤口深、污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。4．抬高患肢，促使血液回流。5．注意伤肢血运，伤口包扎松紧是否合适，伤口有无出血等。6．一般应根据引流物情况，在术后24～48小时拔除伤口引流条。7．伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。8．定时换药，按时拆线。二、徒手心肺复苏技术操作规程首先评估:环境安全，排除不安全因素，如：电源，有害气体等;有无禁忌症：胸部严重挤压伤、大面积肺栓塞、张力性气胸。1、意识的判断；用双手轻拍病人双肩，问:“喂！你怎么了？”判断无反应则说明病人意识丧失；看时间（准确到分钟）。2、判断是否有颈动脉搏动；用右手中指和食指指尖从气管正中环状软骨（相当于喉结部位）旁开两指，至胸锁乳突肌前缘凹陷处触摸颈动脉，判断无搏动(判断5秒-10秒）；婴儿检查肱动脉（上臂内侧，肘与肩的中点）。3、同时判断呼吸（一听二看三感觉）：用耳贴近病人口鼻部感觉并眼观察病人胸部起伏，5-10秒，判断无呼吸。4、呼救：启动EMSS.立即按响警铃，要求医务人员快来抢救；在现场，则向着人群的地方边挥手边高声呼喊：“来人呀，救命啊！”5、置病人于复苏体位：去枕平躺在硬板床上（或地上），头颈躯干在同一轴线上，双手放于两侧，，松解衣领及裤带（女病人松解内衣）。6、立即行胸外心脏按压30次（Ccirculation）建立人工循环。按压部位：胸骨中下1/3处按压频率：成人100次/分以上，按压深度：大于5cm按压与放松比：1：1，抢救者跪（站）于病人右侧肩部，两腿分开，于胸骨中、下段1/3交界处，或操作者用右手中指、食指沿肋弓缘推向胸骨下切迹向上两横指上缘处为定位标志，然后一手掌根部紧贴按压部位，另一手重叠其上，指指交叉，双臂伸直并与患者胸部呈垂直方向，用上半身重量及肩臂肌力量向下用力按压，力量均匀、有节律，频率至少100次/分，按压时胸骨下陷，成人＞5cm连续按压30次，下压后手放松而不离开胸部以保持正确的按压位置，此时胸廓恢复到原状，胸腔内压力下降而静脉血液回流到心脏，使心腔内血液充盈；再下压，周而复始地进行，以维持血液循环。儿童定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。幼儿：一手手掌下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。下压深度：幼儿至少2.5-3.5厘米，婴儿至少1.5-2.5厘米。按压频率：每分钟至少100次。7、打开气道（Aairway）将患者头偏向一侧，清除口鼻咽污物及义齿，保持呼吸道通畅，采用仰头抬颌法：一手掌根置前额，向下向后用力，使头部后仰，另一手食指、中指置于下颌角处，向上向前用力拉起下颌，使下颌角与耳垂的连线与地面垂直。8、口对口人工呼吸2次（Bbreathing）患者口上垫纱布，用按于前额的拇指、食指捏紧患者鼻孔，将患者的口完全包在操作者的口中，用力将气吹入直到患者胸部上抬；一次吹气完毕后，松手，离口，面向胸部观察患者胸部复位，紧接着做第二次吹气，每次吹气时间1秒以上，量500~600ml；有条件时应用简易呼吸器，一手以“CE”手法固定，一手挤压简易呼吸器，每次送气500-600ml，频率10-12次/分。9、心脏按压与吹气的配合：按同样方法再次胸外按压30次，吹气2次（30：2=按压：吹气），不间断反复循环5次，或按压两分钟。10、连续5个循环后判断颈动脉搏动、自主呼吸、心音是否恢复、瞳孔有无缩小、光反射、血压是否恢复、面色、口唇、甲床和肤色有无转红润；11、心肺复苏有效的指征①心音及大动脉搏动恢复；②收缩压＞60mmHg；③面色、口唇、甲床、肤色转红润；④瞳孔缩小，光反射恢复；⑤自主呼吸恢复。复苏成功，整理病人，进一步生命支持。心脏跳动停止者，如在4分钟内实施初步的CPR，在8分钟内由专业人员进一步心脏救生，死而复生的可能性最大，因此时间就是生命，速度是关键，初步的CPR按CAB进行(C胸外按压→A开放气道→B人工呼吸)。一、单人心肺复苏方法：当只有一个急救者给病人进行心肺复苏术时，应是每做30次胸心脏按压，交替进行2次人工呼吸。二、双人心肺复苏方法：当有两个急救者给病人进行心肺复苏术时，首先两个人应呈对称位置，以便于互相交换。此时，一个人做胸外心脏按压；另一个人做人工呼吸。两人进行配合，每按压心脏30次，人工呼吸2次。提高抢救成功率的主要因素：1、将重点继续放在高质量的CPR上；2、按压频率至少100次/分；3、胸骨下陷深度大于5㎝；4、按压后保证胸骨完全回弹；5、胸外按压时最大限度地减少中断；6、避免过度通气。当有下列情况可考虑终止复苏：①心肺复苏持续30分钟以上，仍无心搏及自主呼吸，现场又无进一步救治和送治条件，可考虑终止复苏；②当现场危险威胁到抢救人员安全(如雪崩、山洪暴发)以及医学专业人员认为病人死亡，无救治指征时。三、气管插管术一、适应症1.呼吸心跳骤停或窒息；2.呼吸衰竭任何原因所致的低氧血症及二氧化碳潴留，当吸入50%氧后(FiO2=0.5)，PaO2<50mmHg或PaCO>60mmHg时；3.任何原因引起的自主呼吸障碍如感染性多发性神经根炎、延髓性麻痹、脊髓灰质炎等；4.任何原因引起的呼吸保护反射(咳嗽、吞咽反射)迟钝或消失，如溺水、中毒、外伤、电击、反复惊厥发作、癞病持续状态所引起的昏迷等；5.气道梗阻；6.严重的气道感染造成气道分泌物过多、过于黏稠或气管内液态异物吸入，需做气道冲洗时。二、禁忌症1.急性喉头水肿、气道炎症。2.咽喉部血肿或脓肿。3.胸主动脉瘤压迫或侵蚀气管壁4.严重出血倾向。三、操作方法分为经口明视插管法、经鼻插管法、以中心静脉导丝引导插管法，急诊最常用的经口明视插管法。1.经口明视插管法(1)体位：卧位，头略向后仰，使口、咽部和气管呈一直线(2)右手拇指与食指用力撑开下颌，或以右手小指及无名指将下颌向上托起，用拇指将下颌撑开(3)左手持喉镜自患者右侧口角置入，将舌推向左侧，同时前置镜片，可见到悬雍垂，再稍前进镜片置入咽部，可见到会厌。(4)稍前进镜片使其远端伸入舌根与会厌咽面间的会厌谷，再上提喉镜，显露声门。(5)右手将气管导管从右侧送入口咽部，在声门开放时轻轻插入气管内，导管进入声门后将引导铜丝取出，然后轻轻前进数厘米。(6)置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫一并固定。(7)将气管导管囊内充气，并接复苏器、麻醉机或呼吸机进行通气，同时以听诊器听两侧呼吸音是否相等，两侧呼吸音相等说明插管成功，如左侧未闻及呼吸音则可能导管插入过探，已进入右侧支气管，应在听诊监测下将导管拔出，经数分钟纯氧过渡通气后重新插入。若患者肌肉紧张、解剖异常发生插管困难时，成特殊困难的病例可将气管导管套入纤维喉镜、纤维支气管镜外，然后作纤维喉镜或纤维支气管德检查，当纤维喉镜或纤维支气管镜进入喉腔后便将气管导管送入气管内，然后取出纤维喉镜或纤维支气管镜。2.经鼻插管法与经口插管法比较，鼻插管易于固定，便于清洁口腔，这对需长期插管的患者或对有口腔、颜面创伤的患者更为适用。(1)将导管经鼻插入咽部。(2)术者右耳靠近导管外口处倾听呼吸声，如能听到确切的呼吸音，说明导管已到声门。(3)轻轻推进导管1-2cm，如呼吸音更响亮、清晰，再将导管稍前进，确定导管在气管内。(4)插管成功后以胶布固定，经鼻明视插管法可经口腔插入喉镜、暴露声门，其方法与经口插管相同，待在咽部看到气管导管后伸入弯止血钳，轻轻将导管送入声门。3.以中心静脉导丝引导气管插管法此方法适用于气管插管困难或多次插管未成功、颈部巨大肿物、严重肺气肿及支气管哮喘持续状态时：(1)用14号穿刺针，将针尖指向头部行环甲膜穿刺(2)插入中心静脉导丝自口腔引出(3)以中心静脉导丝为引导插入气管导管四、注意事项1.插管前应给患者吸入纯氧数分钟。2.确定气管导管插入深度，通常成人门齿至气管隆凸距离22~23cm，插管深度以隆凸上1~2cm为最佳位置。3.检查患者牙齿是否松动或有无义齿，如有义齿应事先取出并妥善保存。4.上提喉镜时将着力点始终放在喉镜片的顶端，严禁以上门齿作支点用力。5.插管时动作要轻柔。6.根据患者年龄、性别、体格选择合适的气管导管，并检查导管气囊是否漏气。7.插管完成后，要确定导管插入深度，并判断是否误插入食管。如有条件插管后立即行床边X线摄影，以确定导管位置。五、拔管指征1.所有需要插管的指征消除，即气管分