脑梗死的护理查房

脑梗死护理查房记录一、基本信息患者姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁住院号：XXXXXX诊断：脑梗死（右侧基底节区）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病入院时间：202X年X月X日查房时间：202X年X月X日10:00查房地点：神经内科病房主持人：张护士长参加人员：李护士、王护士、赵护士、孙实习护士二、病情汇报1.现病史患者于入院前6小时突发左侧肢体无力，伴言语不清，无头痛、呕吐、意识障碍。急诊头颅CT示右侧基底节区低密度影，诊断为脑梗死，收入院。入院时左侧肢体肌力2级，NIHSS评分8分。给予溶栓治疗后症状有所改善，目前左侧肢体肌力恢复至3级，言语较前清晰。2.既往史高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病病史5年，口服二甲双胍，血糖控制不佳（空腹血糖8-10mmol/L）；无药物过敏史。3.辅助检查头颅MRI：右侧基底节区急性脑梗死血常规：白细胞6.5×10⁹/L，血红蛋白130g/L凝血功能：PT12.5s，INR1.05血糖：空腹7.8mmol/L，餐后2小时11.2mmol/L血脂：总胆固醇5.8mmol/L，LDL-C3.2mmol/L4.目前治疗药物治疗：阿司匹林肠溶片100mgqd、氯吡格雷75mgqd（双抗）、阿托伐他汀20mgqn、依达拉奉30mgbid、硝苯地平控释片30mgqd、二甲双胍0.5gtid康复治疗：肢体功能训练、言语训练三、护理评估1.生命体征T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP140/90mmHg，SpO₂98%（未吸氧）2.神经系统评估意识状态：清醒，GCS评分15分瞳孔：双侧等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏肌力：左侧上肢3级，左侧下肢3级，右侧肢体5级肌张力：左侧肢体肌张力稍增高言语：构音障碍，可简单交流感觉：左侧肢体痛觉减退3.专科护理评估吞咽功能：洼田饮水试验3级（轻度吞咽困难）皮肤情况：骶尾部皮肤完整，无压疮活动能力：需协助翻身，可床边坐起心理状态：焦虑，担心预后四、护理问题及措施护理问题护理措施效果评价躯体活动障碍1.保持良肢位，每2小时翻身1次；2.协助进行肢体被动运动，每日3次，每次20分钟；3.指导主动运动训练，如握力训练、踝泵运动；4.使用辅助器具（如助行器）进行站立训练。患者左侧肢体肌力由2级提升至3级，可完成简单主动运动语言沟通障碍1.使用简单易懂的语言交流，给予足够反应时间；2.采用文字、图片等辅助沟通方式；3.配合言语治疗师进行语言训练；4.鼓励患者表达需求，避免急躁。患者可进行简单对话，理解能力有所提高有受伤的危险1.床栏拉起，地面保持干燥；2.协助患者转移时使用保护具；3.告知患者及家属防跌倒注意事项；4.呼叫器置于患者随手可及处。无跌倒、坠床事件发生焦虑1.耐心倾听患者诉求，给予心理支持；2.讲解疾病相关知识及康复预后；3.鼓励家属参与护理，增强患者信心；4.介绍成功案例，缓解焦虑情绪。患者情绪较前稳定，能积极配合治疗知识缺乏1.讲解脑梗死病因、治疗及康复知识；2.指导用药方法及注意事项；3.发放健康手册，定期进行健康宣教；4.解答患者及家属疑问。患者及家属能复述主要健康知识五、讨论与指导1.溶栓后护理要点张护士长：患者入院后行溶栓治疗，需密切观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等。同时监测血压，避免血压过高（收缩压＞180mmHg）或过低（收缩压＜90mmHg）。此外，溶栓后24小时内避免有创操作，如导尿、静脉穿刺等。2.吞咽困难护理李护士：患者洼田饮水试验3级，需给予半流质饮食，如粥、烂面条等，避免干硬食物。进食时取半坐位，缓慢喂食，防止呛咳。若出现呛咳，立即停止进食，予拍背、吸痰。3.康复训练指导王护士：康复训练应尽早开始，循序渐进。被动运动时注意动作轻柔，避免过度牵拉；主动运动以患者能耐受为宜，逐渐增加强度。同时配合针灸、理疗等辅助治疗，促进功能恢复。4.出院指导重点赵护士：出院后需坚持服药，不可自行停药或调整剂量。定期监测血压、血糖、血脂，控制危险因素。坚持康复训练，定期复查。改变不良生活习惯，如戒烟限酒、低盐低脂饮食、适当运动。六、查房总结本次查房对脑梗死患者的护理进行了全面评估，明确了护理问题及措施。通过讨论，进一步规范了溶栓