儿童脓毒症诊疗指南(2025年版)

儿童脓毒症诊疗指南(2025年版)一、定义与流行病学1.定义本指南采纳2021年国际儿童脓毒症共识定义框架，结合2023-2024年国内儿童重症医学研究证据更新：儿童脓毒症指由细菌、病毒、真菌等病原体感染引起的宿主免疫反应失调，导致危及生命的新发器官功能障碍；脓毒性休克指脓毒症合并严重循环障碍与细胞代谢异常，病死率较单纯脓毒症升高2~3倍；新生儿脓毒症按发病时间分为早发性（出生7d内发病）与晚发性（出生7d后发病），本指南适用于0~18周岁儿童及新生儿。2.流行病学据2023年中国儿童脓毒症监测网（CCSN）数据，我国住院儿童脓毒症发病率为1.8%~3.6%，其中重症脓毒症占32%，总体病死率为14.5%~22.8%；新生儿脓毒症发病率为活产儿的0.1%~0.8%，病死率达24%~41%，早产低出生体重儿病死率可达50%以上。儿童脓毒症感染部位以呼吸道（45%）、血流（21%）、中枢神经系统（12%）、消化道（8%）为主，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌，医院获得性脓毒症耐药病原体比例达41.2%，产超广谱β内酰胺酶（ESBL）革兰阴性菌占耐药菌株的46.7%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占28.3%。二、识别与筛查1.高危人群存在以下情况者为脓毒症高危人群，需常规重点监测：（1）年龄因素：<1岁婴儿，尤其是新生儿、早产低出生体重儿；（2）基础疾病：原发性/继发性免疫缺陷（恶性肿瘤化疗/免疫抑制治疗、造血干细胞移植、实体器官移植、先天免疫缺陷）、先天性心脏病、慢性气道/肝肾/中枢神经系统疾病、营养不良、糖尿病；（3）临床操作与创伤：近1个月有侵入性操作（中心静脉置管、气管插管、外科手术、内镜操作）、严重创伤、烧伤；（4）近期感染史：1周内有呼吸道/消化道感染，未规范治疗者。2.筛查工具本指南推荐对高危人群、疑似感染患儿立即采用儿童快速序贯器官功能衰竭评分（pqSOFA）筛查，评分标准：（1）呼吸频率增快：<1月龄≥60次/min，1~12月龄≥50次/min，1~5岁≥40次/min，>5岁≥30次/min；（2）意识改变：GCS评分<15分，出现嗜睡、烦躁难以安抚或昏迷；（3）收缩压降低：≤同年龄同性别第10百分位；以上每项1分，总分≥2分者高度提示脓毒症，需立即启动下一步评估；对于已经住院的危重患儿，推荐每1~2h重复筛查1次。修正儿童序贯器官功能衰竭评分（pSOFA）用于诊断器官功能障碍，总分≥2分即可诊断感染相关器官功能障碍，评分标准如下：（1）呼吸系统：<1岁SpO2/FiO2≤300、≥1岁SpO2/FiO2≤360记1分，合并机械通气额外加1分，最高2分；（2）循环系统：收缩压<同年龄第5百分位或需要血管活性药物维持血压记2分，否则0分；（3）神经系统：GCS评分≤11分记2分，否则0分；（4）泌尿系统：血肌酐≥2倍同年龄正常上限记2分，否则0分；（5）凝血系统：血小板计数(50~100)×10^9/L记1分，<50×10^9/L记2分，否则0分；（6）肝脏：总胆红素≥2倍同年龄正常上限记2分，否则0分。3.早期预警征象出现以下任一表现需立即警惕脓毒症：①毛细血管再充盈时间（CRT）>2s；②皮肤出现花纹、发绀；③尿量<1ml/(kg·h)持续2h以上；④发热（肛温>38℃）或低体温（肛温<36℃）合并精神萎靡；⑤呼吸窘迫、心动过速。三、诊断1.临床诊断流程（1）第一步：确定感染：存在发热/低体温，合并局部或全身感染征象（如咳嗽咳痰、呕吐腹泻、皮疹、脑膜刺激征等），即可疑似感染；（2）第二步：评估器官功能障碍：采用修正pSOFA评分，总分≥2分，且器官功能障碍为感染新发或急性加重，排除非感染性因素（如心源性休克、过敏性休克、创伤休克等），即可诊断脓毒症；（3）脓毒性休克诊断：满足脓毒症诊断，同时合并以下任一表现即可诊断：①CRT≥3s或持续皮肤花纹；②容量复苏后仍存在低血压：收缩压<同年龄下限（<1岁<70mmHg，1~10岁<(70+2×年龄)mmHg，≥10岁<90mmHg）；③需血管活性药物维持血压。2.病原学诊断（1）标本采集：疑似脓毒症患儿，抗菌药物使用前1h内，至少采集2套血培养（每套含需氧瓶+厌氧瓶）；中心静脉置管超过48h的患儿需同时采集1份导管内血和1份外周血，血培养采集量：新生儿0.5~1ml/瓶，婴幼儿1~3ml/瓶，年长儿童3~5ml/瓶；根据感染部位同时采集痰液、脑脊液、尿液、胸腔积液/腹水、咽拭子等标本。（2）病原学检测：常规培养为病原学诊断金标准，疑似病毒、真菌、结核分枝杆菌等特殊病原体，或常规培养阴性的重症患儿，推荐发病24~48h内行宏基因组二代测序（mNGS）检测，mNGS结果需结合临床解读，不可替代常规培养；流感病毒、呼吸道合胞病毒等常见呼吸道病毒推荐行快速抗原或核酸检测，缩短诊断时间。3.辅助检查（1）常规实验室检查：完善血常规+C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、凝血功能、肝肾功能、电解质、动脉血气分析、血乳酸、血糖检测；血乳酸>2mmol/L提示组织低灌注，PCT>0.5ng/ml提示细菌感染，PCT>2ng/ml提示重症脓毒症，动态监测PCT变化可指导抗菌药物疗程调整。（2）影像学检查：怀疑呼吸道感染行胸部X线或CT检查，怀疑颅内感染行头颅CT/MRI检查，怀疑深部脓肿、腹腔感染行超声或CT检查，怀疑感染性心内膜炎行经胸心脏超声检查，高风险患儿行经食管超声提高检出率。四、病情严重程度分层基于pSOFA评分、乳酸水平、循环状态，将脓毒症分为3层，指导治疗方案选择：1.普通脓毒症：pSOFA评分2~3分，无持续组织低灌注，血乳酸<2mmol/L，病死率<5%；2.重症脓毒症：pSOFA评分4~6分，≥1个器官功能障碍，血乳酸2~4mmol/L，病死率10%~15%；3.脓毒性休克：pSOFA评分≥7分，合并循环衰竭需要血管活性药物维持，血乳酸>4mmol/L，病死率30%~40%。五、治疗1.早期集束化复苏治疗强调黄金1小时干预，脓毒性休克需1小时内完成以下4项措施：（1）立即检测血乳酸；（2）抗菌药物使用前完成血培养采集；（3）1小时内给予广谱抗菌药物；（4）存在低血压或血乳酸>4mmol/L者，30分钟内启动容量复苏。容量复苏方案：①初始补液量：足月新生儿10~20ml/kg，早产儿10ml/kg，年长儿童30ml/kg，均采用晶体液（等渗生理盐水或平衡盐液），不推荐常规使用白蛋白作为初始复苏液，严重低蛋白血症（白蛋白<25g/L）可补充白蛋白；②补液评估：每次补液完成后立即评估，评估指标包括心率、血压、CRT、尿量、肺部啰音、肝脏大小，若循环仍不改善，可再次追加10~20ml/kg晶体液，累计补液量不超过60ml/kg（新生儿不超过40ml/kg）；③存在心功能不全、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脑水肿患儿需限制补液量，避免容量过负荷。复苏目标：复苏后3~6h达到：CRT≤2s，血压维持在同年龄正常范围，心率恢复正常，意识转清，尿量≥1ml/(kg·h)，血乳酸较基线下降≥20%，中心静脉压维持在8~12cmH2O。2.抗菌药物治疗（1）给药时机：怀疑脓毒性休克需1小时内静脉给药，重症脓毒症不超过3小时给药，普通脓毒症不超过6小时给药；（2）药物选择原则：根据感染来源（社区获得性/医院获得性）、年龄、基础疾病、当地病原体流行病学及耐药监测结果选择，初始经验治疗需覆盖所有可能的致病病原体：①社区获得性脓毒症：无基础疾病患儿，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体，首选三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松），重症合并MRSA风险者加用万古霉素，怀疑肺炎支原体感染加用大环内酯类；②医院获得性脓毒症：住院超过48h、有侵入性操作史患儿，需覆盖产ESBL革兰阴性菌、MRSA，首选碳青霉烯类（亚胺培南西司他丁、美罗培南）联合万古霉素/利奈唑胺，怀疑铜绿假单胞菌感染选用抗假单胞菌碳青霉烯或头孢哌酮舒巴坦；③新生儿脓毒症：早发性（出生7d内）常见病原体为B族链球菌、大肠埃希菌，首选氨苄西林联合头孢噻肟；晚发性（出生7d后）常见病原体为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌，首选万古霉素联合头孢噻肟；④免疫缺陷患儿脓毒症：需覆盖革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）、革兰阳性球菌、真菌，初始治疗选用抗假单胞菌三代头孢或碳青霉烯联合万古霉素，粒缺伴发热者常规加用抗真菌药物（卡泊芬净或伏立康唑）；（3）剂量调整：根据儿童年龄、肌酐清除率调整药物剂量，新生儿需按日龄调整剂量，避免肾毒性、耳毒性药物；（4）降阶梯治疗：病原体明确后，48~72h根据药敏结果结合临床改善情况（体温下降、PCT下降、器官功能好转），将广谱抗菌药物降阶梯为窄谱敏感抗菌药物，减少耐药发生；（5）疗程：普通脓毒症疗程7~10d，化脓性脑膜炎14~21d，感染性心内膜炎4~6周，深部脓肿引流后疗程2~3周；临床症状缓解、体温正常3d以上、PCT降至正常范围、血常规恢复正常即可停药，不推荐无指征延长疗程。3.感染源控制对于可引流/清除的感染源，需在诊断后12h内进行干预：包括脓肿切开引流、坏死组织清创、拔除污染的侵入性装置（中心静脉导管、导尿管等）、胆道/泌尿道梗阻引流等，是控制感染、降低病死率的关键措施。4.血管活性药物与正性肌力药物容量复苏后仍存在低血压或组织低灌注者，立即启动血管活性药物治疗，首选中心静脉给药：（1）首选药物：儿童脓毒性休克无论冷休克/暖休克，首选去甲肾上腺素，剂量0.05~1μg/(kg·min)，根据血压调整剂量，循证医学证据证实其疗效优于多巴胺，不良反应更少；（2）合并心功能不全、心输出量降低者，加用多巴酚丁胺5~10μg/(kg·min)或米力农0.25~0.75μg/(kg·min)维持；（3）难治性休克可加用肾上腺素0.05~0.5μg/(kg·min)；（4）糖皮质激素：仅推荐用于难治性脓毒性休克（大剂量血管活性药物仍无法维持血压）、怀疑合并肾上腺皮质功能不全者，使用氢化可的松50~100mg/(m²·d)，分3~4次静脉给药，血压稳定后逐渐减量停药，不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒症。5.器官功能支持治疗（1）呼吸支持：合并急性低氧血症者给予氧疗，轻度ARDS给予经鼻高流量氧疗或无创通气，中重度ARDS给予有创机械通气，采用肺保护性通气策略：潮气量6~8ml/kg（理想体重），平台压<30cmH2O，根据氧合情况设置合适PEEP，严重低氧血症者可采用俯卧位通气、高频振荡通气，经规范治疗氧合无改善者，符合指征者尽早启动体外膜肺（ECMO）治疗；ECMO适应症：年龄≥2kg，心肺功能衰竭为可逆性，氧合指数>40持续6h以上，药物及常规通气治疗无效；（2）肾功能支持：合并急性肾损伤，符合以下任一指征尽早启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）：①无尿超过24h或氮质血症（血尿素氮>35.7mmol/L）；②高钾血症血钾>6.5mmol/L；③严重代谢性酸中毒pH<7.2；④容量过负荷合并器官功能水肿；（3）凝血功能支持：弥散性血管内凝血（DIC）高凝阶段给予低分子肝素抗凝，血小板<10×10^9/L或<20×10^9/L合并出血风险者，输注血小板，活动性出血者补充新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物；（4）神经功能支持：合并颅内压增高者给予脱水降颅压治疗，维持脑灌注压，控制惊厥，维持内环境稳定。6.免疫调节治疗（1）静脉用免疫球蛋白（IVIG）：不推荐常规使用，仅推荐用于重症脓毒症合并免疫功能低下（淋巴细胞计数<1×10^9/L）、中毒性休克综合征、川崎病合并脓毒症者，剂量1g/(kg·d)，连用1~2d；（2）维生素C：重症脓毒症可酌情使用，剂量100~200mg/(kg·d)静脉给药，可改善血管内皮功能，目前不推荐常规使用，仅作为辅助治疗；（3）胸腺肽α1：对于合并细胞免疫功能低下的慢性基础疾病患儿、免疫缺陷患儿，可酌情使用，提高细胞免疫功能。7.血糖控制儿童脓毒症血糖控制目标为7.8~10.0mmol/L，新生儿控制目标为4.4~7.0mmol/L，严格避免血糖低于4.4mmol/L，低血糖会显著增加脑损伤风险，高血糖需要胰岛素控制，每1~2h监测血糖调整剂量。六、特殊人群管理1.新生儿脓毒症新生儿脓毒症临床表现不典型，早期仅表现为反应差、拒奶、体温不升，对于高危新生儿（胎膜早破超过18h、羊水污染、母亲产前发热）需尽早筛查；疑似新生儿脓毒症尽早腰穿明确有无化脓性脑膜炎，疗程根据病原学结果确定，B族链球菌感染脑膜炎疗程至少14d，革兰阴性杆菌脑膜炎至少21d；避免过度补液，防止发生颅内出血、心力衰竭。2.免疫缺陷儿童脓毒症免疫缺陷患儿脓毒症临床表现不典型，感染播散快，常规病原学阳性率低，推荐尽早行mNGS检测，覆盖细菌、病毒、真菌、结核等病原体，初始经验治疗必须联合广谱抗菌药物，必要时经验性抗病毒、抗真菌治疗，粒细胞缺乏患儿待粒细胞恢复至0.5×10^9/L以上、感染完全控制后再考虑停药。七、预后与随访1.预后危险因素不良预后相关危险因素包括：pSOFA评分≥7分、血乳酸>4mmol/L、发病年龄<28天、合并3个及以上器官功能障碍、免疫缺陷基础疾病、抗菌药物给药延迟超过1h、耐药病原体感染。2.随访管理脓毒症存活患儿出院后1年内出现远期并发症的比例