中国胃癌根治术临床诊疗指南（2025版）

中国胃癌根治术临床诊疗指南（2025版）胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，根据国家癌症中心2023年统计数据，其发病率和死亡率分别位居恶性肿瘤第三位和第二位。胃癌根治术作为胃癌综合治疗的核心手段，其规范化实施直接影响患者预后。本指南基于近年来国内外多中心临床研究证据、中国人群疾病特征及临床实践需求，系统阐述胃癌根治术的全流程管理要点，旨在为临床医师提供科学、规范的操作依据。一、适用范围与术语定义本指南适用于经病理确诊的胃腺癌患者，包括早期胃癌（EGC，肿瘤局限于黏膜层或黏膜下层，无论淋巴结转移与否）及进展期胃癌（AGC，肿瘤浸润至固有肌层或更深层次）。特殊类型胃癌（如腺鳞癌、神经内分泌癌）及合并远处转移（M1期）但需行姑息性切除者可参考执行。关键术语定义：R0切除：手术切缘（包括近端、远端及环周切缘）无肿瘤细胞残留，为胃癌根治术的核心目标。D0/D1/D2淋巴结清扫：D0指仅清扫第1站淋巴结（N1组）；D1指清扫N1组淋巴结；D2指清扫N1+N2组淋巴结（具体分组参照日本胃癌学会《胃癌处理规约》第5版）。早期胃癌：肿瘤浸润深度≤黏膜下层（T1），无论淋巴结转移状态（N0或N1）。新辅助治疗：术前实施的化疗、免疫治疗或放化疗，旨在缩小肿瘤、降低分期，提高R0切除率。二、术前诊断与评估（一）临床分期1.内镜检查：所有疑似胃癌患者均需行电子胃镜检查，明确肿瘤部位（贲门、胃体、胃窦）、大小、形态（隆起型、溃疡型、浸润型）。超声内镜（EUS）可评估肿瘤浸润深度（T分期）及胃周淋巴结转移（N分期），T分期准确性达80%-90%，推荐作为EGC术前分期的首选方法。2.影像学评估：多排螺旋CT（MDCT）增强扫描为AGC术前分期的核心手段，需覆盖全腹及胸部（排除肺转移），重点观察肿瘤浸润深度、胃周脂肪间隙受累情况、腹腔干/肝总动脉旁淋巴结（≥8mm提示转移可能）及远处转移（肝、腹膜、卵巢等）。PET-CT对评估远处转移（尤其是腹膜转移）及鉴别淋巴结性质有补充价值，推荐用于临床怀疑转移但MDCT阴性的患者。3.腹腔镜探查：对于MDCT提示局部进展（T4b）或可疑腹膜转移（如CA125升高、腹水）的患者，建议术前行诊断性腹腔镜，可发现约20%-30%的隐匿性腹膜转移（如腹膜小结节、腹腔积液细胞学阳性），避免不必要的开腹手术。（二）病理与分子分型1.病理诊断：胃镜活检需取5-6块肿瘤组织（避开坏死区），明确组织学类型（乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌等）及分化程度（高、中、低分化）。EGC需结合ESD/EMR标本或手术标本的垂直/水平切缘评估，判断是否存在淋巴结转移高危因素（如淋巴管浸润、分化差、溃疡型）。2.分子分型：所有进展期胃癌患者需检测HER2状态（免疫组化2+需FISH确认）、MSI/MMR状态（PCR或免疫组化）及PD-L1CPS评分（SP263或22C3抗体）。HER2阳性（IHC3+或FISH+）患者可从曲妥珠单抗治疗中获益；MSI-H/dMMR或PD-L1CPS≥10患者推荐围手术期免疫治疗。三、手术指征与禁忌（一）绝对手术指征1.临床分期cT1-4aN0-3M0（无远处转移）的胃腺癌；2.EGC经内镜治疗后病理提示切缘阳性、淋巴管浸润或肿瘤直径>2cm的未分化型病变；3.新辅助治疗后达到部分缓解（PR）或疾病稳定（SD）的局部进展期胃癌（cT4bN+M0需多学科评估）。（二）相对手术指征1.合并单个肝转移（≤3cm）或卵巢转移（Krukenberg瘤），经MDT评估可同时切除转移灶；2.胃癌穿孔、出血等急症，需行姑息性切除以控制症状。（三）手术禁忌1.远处转移（M1）无法完全切除（如多发肝转移、广泛腹膜转移、肺转移）；2.严重心肺功能不全（NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级，FEV1<50%预计值）；3.终末期恶病质（ECOG评分≥3分，BMI<18.5kg/m²且无法纠正）。四、术前准备与优化（一）一般准备1.营养支持：术前存在中重度营养不良（血清白蛋白<30g/L，前白蛋白<150mg/L，NRS-2002评分≥3分）的患者，需行7-10天的肠内营养（EN）或肠外营养（PN）支持，目标为血清白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥200mg/L。2.合并症管理：高血压患者需控制收缩压<140mmHg，糖尿病患者空腹血糖≤7.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）≤7.0%；冠心病患者需评估心功能（如超声心动图LVEF≥50%），长期服用阿司匹林者需术前5天停药，改用低分子肝素桥接。3.深静脉血栓（DVT）预防：所有手术患者均需机械预防（弹力袜、间歇性气压泵），中高危患者（年龄>60岁、肿瘤分期Ⅲ-Ⅳ期、卧床>3天）需加用低分子肝素（4000IU/d，术前12小时开始）。（二）特殊准备1.肠道准备：术前1天口服聚乙二醇电解质散（2-3L）清洁肠道，无需常规使用抗生素；2.定位标记：贲门癌或胃体上部癌患者术前行上消化道造影，明确肿瘤上界距离贲门的位置（≤2cm需考虑全胃切除）；3.知情同意：需向患者及家属详细说明手术方式（开放/腔镜/机器人）、切除范围（近端/远端/全胃）、淋巴结清扫范围（D1/D2）、可能并发症（出血、吻合口瘘）及替代方案（如新辅助治疗）。五、手术方式选择与操作规范（一）手术入路选择1.开放手术：为基层医院或复杂病例（如T4b侵犯胰腺/横结肠、再次手术史）的首选，术野暴露充分，便于处理意外出血或广泛粘连。2.腹腔镜手术：推荐用于cT1-3N0-2M0的胃癌（证据等级：ⅠA），需由具备50例以上腹腔镜胃肠手术经验的医师实施。戳卡布局采用“5孔法”（脐下观察孔，左/右锁骨中线肋缘下主操作孔，左/右腋前线辅助孔），气腹压力维持在12-14mmHg。3.机器人手术：适用于肥胖患者（BMI>30kg/m²）或需精细淋巴结清扫（如No.8a、No.9组）的病例，其3D视野、可转腕器械优势可降低神经损伤风险（如腹腔干神经丛）。（二）切除范围与切缘要求远端胃癌：肿瘤位于胃窦/胃体下部，切缘距肿瘤远端≥5cm，近端切缘距肿瘤上界≥3cm（胃体癌需≥5cm），推荐保留贲门的远端胃大部切除。近端胃癌：肿瘤位于贲门/胃体上部，切缘距肿瘤上界≥3cm（食管受侵需≥5cm），远端切缘距肿瘤下界≥5cm，需行近端胃大部切除或全胃切除（当肿瘤侵犯胃体中上部时）。全胃切除：适用于胃体癌（侵犯胃体2/3以上）、多中心性胃癌或残胃癌，需同时切除食管下段3-5cm及十二指肠球部2-3cm。（三）淋巴结清扫规范D2清扫为标准术式（证据等级：ⅠA），需完整清扫N1（No.1-6）及N2（No.7-12a）组淋巴结，其中No.1（贲门右）、No.3（小弯侧）、No.4sb（大弯侧脾门方向）、No.5（幽门上）、No.6（幽门下）为必扫组；No.7（胃左动脉旁）、No.8a（肝总动脉前）、No.9（腹腔干）、No.11p（脾动脉近端）为D2清扫核心组。D1+清扫：仅适用于EGC且无淋巴结转移高危因素（肿瘤直径≤2cm，分化型，无溃疡，无淋巴管浸润）的患者，可缩小清扫范围至N1组。（四）消化道重建技术1.远端胃切除后重建：BillrothI式（胃十二指肠吻合）：适用于十二指肠无浸润、吻合口张力小的病例，术后倾倒综合征发生率低；BillrothII式（胃空肠吻合）：适用于十二指肠残端闭合困难或需扩大切除的病例，需加做Braun吻合预防输入袢综合征；Roux-en-Y式（胃空肠Roux吻合）：推荐用于术后需接受辅助化疗（可能影响胃肠动力）的患者，可降低反流性食管炎风险。2.全胃切除后重建：空肠间置术（Jejunalinterposition）：在食管与十二指肠间插入20-25cm空肠襻，保留十二指肠通路，改善营养吸收；空肠贮袋术（Pouchreconstruction）：制作5-8cm空肠贮袋（如“P”型或“Ω”型），增加胃容量，减少餐后饱胀。六、术中关键技术要点1.无瘤原则：肿瘤暴露后立即用保护套隔离，避免直接接触；切割闭合器需跨越肿瘤边缘2cm以上，吻合前用蒸馏水冲洗术野（含5-FU500mg/L）；2.血管处理：胃左动脉需在根部离断（距腹腔干0.5cm），胃右动脉在肝总动脉发出处离断，避免残留淋巴结；3.神经保护：保留腹腔干前神经丛（沿胃左动脉走行）及肝支迷走神经（沿肝总动脉走行），可降低术后胃排空障碍发生率；4.胰腺保护：清扫No.11p淋巴结时需沿脾动脉表面锐性分离，避免损伤胰腺被膜（胰瘘发生率可降低40%）。七、术后管理与并发症处理（一）常规监测与支持1.生命体征：术后24小时内每小时监测血压、心率、血氧饱和度，维持中心静脉压（CVP）8-12cmH₂O；2.营养支持：术后24-48小时开始经鼻空肠管滴注肠内营养（5%葡萄糖50ml/h，逐步过渡至全量EN），术后第5天可进流质饮食；3.引流管管理：腹腔引流管需保留至引流量<100ml/d且无浑浊/血性液体，胃管在胃肠功能恢复（肛门排气）后拔除（通常术后3-5天）。（二）常见并发症处理1.术后出血：腹腔出血：引流液血红蛋白>10g/L或每小时>100ml持续2小时，需急诊CT或血管造影，保守治疗（止血药、输血）无效时手术探查；消化道出血：呕血或黑便，胃镜检查明确出血点（多为吻合口），可内镜下止血（钛夹、电凝），严重时手术。2.吻合口瘘：诊断：发热（>38.5℃）、引流液浑浊（淀粉酶>正常上限3倍）、口服亚甲蓝见引流液着色；处理：禁食、胃肠减压、充分引流（双套管冲洗），营养支持（PN+EN），合并腹腔脓肿需CT引导下穿刺置管；瘘口直径>2cm或保守治疗2周无效时手术修补。3.胃排空障碍：表现：术后7天仍无法耐受流质饮食，胃潴留>300ml；处理：促胃肠动力药（莫沙必利、红霉素）、针灸（足三里穴位刺激），避免盲目再次手术（多数3-4周可恢复）。4.感染：腹腔感染：根据引流液培养结果选用敏感抗生素（覆盖革兰阴性菌及厌氧菌）；肺部感染：加强雾化吸入、拍背排痰，必要时纤维支气管镜吸痰。八、随访与长期管理1.随访频率：术后2年内每3-6个月1次，2-5年每6-12个月1次，5年后每年1次；2.随访内容：症状评估：体重变化、进食情况、腹痛/腹胀；实验室检查：CEA、CA19-9（每3-6个月），肝肾功能（每6个月）；影像学检查：全腹+盆腔CT（每6-12个月），胃镜（每年1次，观察吻合口及残胃）；复发转移处理：局限性复发（如吻合口、区域淋巴结）可手术切除，远处转移（如肝转移）需结合化疗（SOX/CAPOX方案）、靶向治疗（HER2阳性用曲妥珠单抗）或免疫治疗（PD-1抑制剂）。九、特殊人群管理1.老年患者（≥75岁）：需行老年综合评估（CGA），包括认知功能、活动能力、合并症（CCI评分），手术风险≥中危（POSSUM评分>20分）时建议缩小手术范围（如D1+清扫）；2.合并糖尿病