中国牙周病临床诊疗指南（2025版）

中国牙周病临床诊疗指南（2025版）牙周病是影响人类口腔健康的主要慢性感染性疾病之一，其以牙周支持组织（牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质）的慢性炎症和进行性破坏为特征。近年来，随着对牙周病病理机制研究的深入、诊疗技术的革新以及多学科协作模式的推广，我国牙周病诊疗水平显著提升。为规范临床实践，提高治疗效果，改善患者生活质量，结合国内外最新研究证据及我国临床实际，制定本指南。一、流行病学特征与疾病负担根据2020年第四次全国口腔健康流行病学调查数据，我国35-44岁人群牙周健康率仅为9.1%，牙龈出血检出率为87.4%，牙石检出率为96.7%；65-74岁人群牙周袋检出率达52.2%，牙齿缺失率随牙周破坏程度加重呈指数上升。牙周病不仅直接导致牙齿丧失，其慢性炎症状态还与糖尿病、心血管疾病、早产低体重儿等全身疾病存在双向关联，已成为影响公共健康的重要问题。二、病理生理机制牙周病的发生发展是微生物、宿主免疫及环境因素共同作用的结果。1.微生物因素：菌斑生物膜是启动牙周炎症的始动因子，其中牙龈卟啉单胞菌（Porphyromonasgingivalis）、伴放线聚集杆菌（Aggregatibacteractinomycetemcomitans）等牙周致病菌通过毒力因子（如脂多糖、蛋白酶）破坏宿主防御屏障，诱导局部炎症反应。2.宿主免疫反应：中性粒细胞、巨噬细胞等免疫细胞通过释放基质金属蛋白酶（MMPs）、白细胞介素（IL-1β、IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）等炎症介质，在清除病原体的同时，也导致胶原降解和牙槽骨吸收。过度或持续的免疫反应是牙周组织破坏的核心机制。3.局部促进因素：牙石、不良修复体、咬合创伤等增加菌斑滞留，加重局部炎症；根面龋、根分叉病变则通过改变解剖结构影响治疗效果。4.全身影响因素：糖尿病通过降低中性粒细胞功能、促进晚期糖基化终末产物（AGEs）堆积加剧牙周破坏；吸烟可抑制成纤维细胞增殖、减少牙龈血供，降低治疗反应；遗传因素（如IL-1基因多态性）与重度牙周炎易感性相关。三、临床表现与分型参照2017年世界牙周病分类标准，结合我国临床实践，牙周病分为以下主要类型：（一）牙龈病以牙龈组织炎症为特征，无附着丧失或牙槽骨吸收。菌斑性龈炎：最常见类型，表现为牙龈红肿、探诊出血（BOP+），龈沟液量增加，无牙周袋形成（探诊深度PD≤3mm）。非菌斑性龈炎：包括药物性牙龈增生（如抗癫痫药、钙通道阻滞剂）、遗传性牙龈纤维瘤病等，需结合用药史或家族史鉴别。（二）牙周炎存在附着丧失（CAL≥1mm）和牙槽骨吸收，根据进展速度、严重程度及全身关联分为：坏死性牙周病：罕见但进展迅速，表现为牙龈乳头坏死、溃疡，疼痛明显，常见于免疫抑制患者。牙周炎（非特指）：占临床病例的80%-90%，分为轻（CAL1-2mm，PD≤4mm）、中（CAL3-4mm，PD≤6mm）、重（CAL≥5mm，PD≥7mm）三度，可伴牙松动、根分叉暴露。牙周炎伴全身疾病：如糖尿病相关牙周炎（牙周破坏速度快，血糖控制后炎症改善显著）、类风湿关节炎相关牙周炎（炎症因子相互作用加重骨破坏）。四、诊断标准与评估（一）临床检查1.基础检查：包括牙龈色、形、质（红肿、退缩、增生），探诊出血（BOP，反映活动性炎症），牙石分布（牙颈部、根面），咬合关系（早接触、𬌗干扰）。2.牙周探诊：使用标准牙周探针（尖端直径0.5mm，刻度1mm），以20-25g压力探测6个位点（颊/唇侧近中、中央、远中，舌/腭侧近中、中央、远中），记录探诊深度（PD）、附着丧失（CAL=PD-釉牙骨质界至龈缘距离）、根分叉病变（Glickman分度：Ⅰ度-可探及分叉但无穿通；Ⅱ度-部分穿通；Ⅲ度-完全穿通；Ⅳ度-穿通且暴露）。3.牙齿松动度：采用Miller分度（Ⅰ度：松动<1mm；Ⅱ度：松动1-2mm；Ⅲ度：松动>2mm或颊舌向+垂直向动度）。（二）影像学检查根尖片或锥形束CT（CBCT）可显示牙槽骨吸收类型（水平型、垂直型、混合型）及程度（轻度：吸收≤根长1/3；中度：1/3<吸收≤1/2；重度：吸收>1/2），根分叉区骨密度变化，以及邻面龋、根折等合并症。（三）辅助检查1.微生物检测：对难治性或快速进展病例，可通过PCR检测特定致病菌（如伴放线聚集杆菌、福赛坦氏菌），指导个性化治疗。2.炎症标志物：龈沟液中MMP-8、IL-1β水平升高提示活动性破坏，可作为疗效监测指标。五、治疗原则与方案牙周病治疗以控制感染、消除炎症、恢复功能为核心，遵循“序列治疗、个体化设计、多学科协作”原则，分为基础治疗、手术治疗、修复/正畸治疗及维护治疗四阶段。（一）基础治疗（第一阶段）目标：消除菌斑生物膜及局部刺激因素，控制炎症。1.菌斑控制：是治疗成功的关键。通过口腔卫生宣教（改良Bass刷牙法、牙线/间隙刷使用）、菌斑显示（2%碱性品红染色）帮助患者识别清洁盲区，要求菌斑指数（PLI）≤20%。2.龈上洁治与龈下刮治：超声洁治器清除龈上牙石，手工刮治器（Gracey刮治器）结合超声龈下工作尖完成根面平整（SRP），彻底清除龈下菌斑、牙石及病变牙骨质，使根面光滑。操作需分区进行（每次1-2象限），避免过度创伤。3.药物辅助：对急性炎症（如急性坏死性溃疡性龈炎），可用3%过氧化氢冲洗；对伴严重感染（如PD≥5mm且BOP+位点），可局部放置米诺环素凝胶（1mg/次）或氯己定缓释膜，避免全身使用抗生素（除非合并全身感染）。4.咬合调整：通过调𬌗消除早接触和𬌗干扰，减轻创伤性咬合对牙周组织的负担。（二）手术治疗（第二阶段）适用于基础治疗后仍存在PD≥5mm且BOP+、根分叉病变、牙龈退缩影响功能/美观的病例。1.牙周翻瓣术：最常用术式，通过翻开牙龈瓣彻底清除根面病变组织，修整骨外形（骨成形术）或填充骨替代材料（骨增量术），适用于垂直型骨吸收、根分叉病变Ⅱ/Ⅲ度。2.引导组织再生术（GTR）：使用可吸收膜（如聚乳酸膜）或不可吸收膜（如膨体聚四氟乙烯膜）分隔牙龈上皮与根面，促进牙周膜细胞优先增殖，重建牙周附着。推荐用于骨下袋（骨缺损深度≥3mm）、Ⅱ度根分叉病变。3.膜龈手术：包括游离龈移植术（改善牙龈退缩）、结缔组织移植术（覆盖暴露根面），适用于牙龈宽度不足（<2mm）或根面暴露影响美观的病例。4.牙冠延长术：通过切除部分牙龈和牙槽骨，暴露更多牙体组织，为残根残冠修复创造条件，需保证修复体边缘距牙槽嵴顶≥3mm。（三）修复与正畸治疗（第三阶段）炎症控制稳定（BOP≤10%，PD≤4mm）3-6个月后进行。修复治疗：包括松牙固定（纤维带+树脂固定、可摘式牙周夹板）、牙体缺损修复（桩核冠）、缺失牙种植（需评估骨量及牙周健康）。固定修复体边缘应位于龈上或平齐龈缘，避免悬突。正畸治疗：轻力（50-100g）移动牙齿可关闭牙间隙、调整咬合关系，但需严格控制菌斑，治疗中每3个月复查牙周状况。（四）维护治疗（第四阶段）终身维护是防止复发的关键。复查间隔：初始3-6个月/次，稳定后6-12个月/次。复查内容：菌斑控制评估（PLI）、牙周探诊（PD、BOP）、牙齿松动度、影像学监测骨密度变化。干预措施：针对复发位点重复洁治刮治，强化口腔卫生指导，调整维护间隔。六、特殊人群管理1.儿童与青少年：以牙龈病为主，需关注替牙期菌斑控制，早期矫正错𬌗畸形；侵袭性牙周炎（如局限型）需早期诊断，结合全身抗生素（如阿莫西林+甲硝唑）治疗。2.妊娠期女性：妊娠4-6个月为治疗安全期，避免X线检查（必要时铅防护），以基础治疗为主，暂缓手术。3.糖尿病患者：需与内科协作控制血糖（HbA1c≤7%），牙周治疗前预防性使用抗生素（如阿莫西林），治疗后加强复查（每3个月1次）。4.吸烟者：明确告知吸烟对牙周治疗效果的负面影响（骨再生减少、复发率增加2-3倍），建议戒烟并提供戒烟支持。七、质量控制与疗效评价1.医疗机构要求：开展牙周手术的科室需配备牙周探针、超声洁牙机、CBCT（或数字化根尖片机）、手术显微镜（可选）。2.人员资质：牙周基础治疗由经过规范化培训的口腔医师完成；牙周手术需由具备牙周专科资质（如中华口腔医学会牙周病学专业委员会认证）的医师操作。3.病历记录：需详细记录牙周探诊数据（PD、CAL、BOP位点分布）、影像学结果、治疗方案及患者依从性（如菌斑控制记录）。4.疗效评价：成功标准为BOP≤10%，PD≤4mm，无进行性附着丧失；失败标准为BOP>20%，PD≥5mm且伴CAL进展，需重新评估治疗计划。八、总结牙周病的诊疗需