建筑业竣工验收用表

归档编号:CL3

图纸会审表记录

工程名称

建设单位设计单位

施工单位监理单位

图纸名称主要内容结论意见

建设单位签章设计单位签章

项氏负责人:年月日项目负责人：年月m

施工单位签章监理单位签章

技术负责人：年月日总监理工程师：年月日

第页供页）

辽宁省建设厅制定

开工报告

表12—1—50

工程名称

施工单位

预熨工作量㈤

（企业级别）

建设单位

工程构造

（监理级别）

设计单位分包单位

无

（企业级别）（企业级别）

承包形式

工程地址

（协议号）

计划开

单位工臃价

竣工日期

设计、规

工程内容OL

划同意文献等

项E1经理殳单位怖质量检查

（证1悌）（缈耻（牛号）（缪Wt•号）

开

工施工图纸、材料、设备机具、施工人员都以准备完毕，具有动工条件

准

各

工

作

状

况监理单位：建设单位汇报人：

施工单位汇报人：

2023年月日2023年月日

（章）（章）

建设施工

单位单位

年月日年月日

幡机（章）（章）

^见关意见

年月日年月日

竣工验收报告辽宁省建设厅制定

2007年12月17日

工程名称竣工面积（nf）

施工单位领戕桐St号

建设单位工程构造

设计单位工程地址

工程实际总造价

承包形式包工、包料

（万元）

工程验收内容和自来水管线迁移、挡土墙砌筑，抵达有关验收规范原则,工程优良。

检查验收意见

经检查符合设计及业重规定，具有使用功能

验收结论工程质量优良，同意验收

参与验收有关质量鹤阴佥杳验1攵单（立（甲方）交I界位（乙方），

单位意见意见与认定质量

（章）（章）

验1妖：当剑队检查人：负责人验收人f®A：经办人

注：本竣工汇报一式七份，报送建委、质量监督站、建设银行、档案馆、建设单位和施工单位。

辽建档表式11・6・93

单位工程交工验收证明

工程名称工程地址

竣工建筑面积层次地上/地下（层）

结构型式工程实际总造价

建设单位监理单位

设计单位开/竣工日期2007年12月1日—12月30日

工程内容及范围：

1、沟槽开挖、铺设管线、管道试压、管道清洗、回填土、场地平整

2、挡土墙砌筑

以上工程已所有竣工

验收意见：

此工程已竣工，符合设计及规范规定，同意竣工验收。

建设单位：监理单位：施工单位：

（公章）（公章）（公章）

（签字）（签字）（签字）

年月日年月日年月日

辽建档表式6-1-49

工程定位测量记录

制表日期:2023年12月5H建设单位：_______________

工程名称:施工单位：_______________

图纸编号:O7JO1J-(OO1~OO2)施测口期：2007年12月5口

座标根据:黄海坐标系高程根据：施1：图纸

使用仪器：水准仪闭合差：

定位示意图:尺寸单位：mm

高程单位：m

水准点编号相对

与标高绝对

单位工程技术负责人核意见：相对

设计高度

符合业重规定绝对

监理工程师验核意见：符合业主及设计规定纵横向尺寸

核查人：体现方示

测量技术负责人:复检:抄测:

质检员：施工员:

辽建档表式5—8—44

沟槽开挖隐蔽工程检查验收记录

工程名称：建设单位

图号：oznzKJQi隐蔽部位：管线安装

施工单位：隐蔽日期：施23年12月6H

隐蔽检查内容：

试名称或直径出厂合格证编号试验单编号

验

触I程m佥核意见：

聿

沟槽已开挖完符

合

合设计规定

格

证、

焊

件

编

号

验核人：

单位工程技术负责人：质量检查员：填表人：

注：本表合用于碎、钢筋、埋地工程、砌体埋筋、屋子面、回填土等工程隐蔽用。当用于基础验槽记

录时，表头填写,•验槽”二字。并应增长设计、地质勘察单位参与签字栏

辽建档表式5-12-46

管道隐蔽工程检查验收记录

制表日期：制23年12月8日检查验收日期：2023年12月10FI

工程名称：自来水迁移工程施工单位:______________建设单位：

分项工程名称：给水管线隐蔽部位:管线_________直埋与管沟：直埋

设计图号：07-J-01J-（001-002）管道材料：:球墨铸铁管规格：DN300

隐蔽段的划分及数量：操作班（组）长：

位置标识根据设计及业重规定指定位置

标局、坡度、坡向按设计及业重规定

隐基座、支架碎

蔽管材、阀件材质、接口、接头材质胶圈

检防腐措施外：防腐漆内：水泥

查保温方式

状管洞处理

况试压、灌水试验成果合格

安全距离符合设计规范规定

冲洗吹扫清洗合格

监理工程师验核意见：

阐

明

或

草

图

监理工程师（章）

暖卫专业技术负贡人:质检员：施工员：填表人:

辽建档表式7-2-51

管道s试压灌水记录

制表日期：2023年12月11日

工程名称：给水管缓£移工B施工单位:建设单位：

分项工程名称：给水管线试压（灌水）级给水管线监理单位:

试后灌水部位：钢管设计图号:07-J-02J-001均气温:

管道材种：球墨铸铁管规格：DN300数量：200m

试压时间：2023年12月11日起至12月11日时止

试压情况

状况阐明及问题处理：

试压根据GBJ024-2023.9.25条

将给水管道注满水后，用加压泵将管内

试压类别水压水压升至0.8Mpa,稳压10分钟无降压现象，

再用加压泵将水压升至l.OMpa,稳压30分钟，

工作压力0.6Mpa

无降压。

试验压力LOMpa

稳压时间

（水位观测时间）30分钟

容许压降0.05Mpa

实际压降

无

（水位降落mm）

灌水高度

外观检查合格班（组）长：重要操作人：

监理工程师符合设计规定

验核意见

验核人：

项目经理：

质检部门

专业技术负责人：

验核意见

专业工长：

质检员：

单位工程质量综合评分表质表7

工程名称工程地点

动工日期竣工日期

工程造价

施工单位施工负责人

1、资料评分82

2、外观评分90

3、实测评分91

4、工程综合评分90

工

5、质量等级优

程

核

验备注

质监站（盖章）核验负责人：检查人：日期：

工程外观和质量保证资料发现口勺重要问题均应记入表中，必要时另加附页

质量保证资料检查评分表质表6

工程名称重要工程

施工单位开竣工□期

序

号检查内容检查重点核查状况原则分实得分

1、道路各层密度；2、回填密实度；

主体构造技术质3、混凝土强度；4、预应力张拉；

1基本齐全2220

量试验资料5、桩基质量；规定齐全、对H勺、

达标。

原材料试验、多种1、水泥、钢材、砂、石、砖等原

预材料试验资料；2、多种预制件合

2齐全2220

制件质量资料合格证书及试验资料。

格证明规定齐全、对时、达标。

1、污水管道闭水试验；2、道路方

工程总体质量综

3沉试验；3、桥梁静载试验等；4、无12

合试验资料

热力管道压力试验。

4隐蔽工程验收单资料齐全，手续完备。齐全1212

分项、分部、单位工程质量评估资

5工程质量评估单料齐全、填写对时、真实、手续齐齐全1212

备。

重大质量事故处与否汇报及时并按规定认真处理，

6无(06)

理技术处理资料与杳完备。

有质量目的设计，施工组织设计符

施工组织设计技

7合规定，审批手续齐全，技术交底齐全66

术交底

单齐全，手续完备。

洽商记录齐全，有编号，手续完备；

8洽商记录竣工图竣工图清晰完整，变更与洽商相齐全109

符。

控制点、基准线、水准点的复测记

9测量复核记录齐全43

录

10合计8882

一、扣分原则：1、第1项主体构造资料：按质量检查评估原则规定日勺检查内容和频率，

凡

带“△”项目不合格，或漏检点数抵达所有应检点数的J1%,扣3分

直至

扣完，此项得分率局限性70%(15.4分)，资料评分定为不合格。

2、第2项原材料试验及合格证：每缺一项或一项不合格视严重程度扣

0.5〜2分。

3、第3-9项依资料完整，内容充实、手续完备等状况酌情打分。

二、凡发现质量保证资料有弄虚作假，编造数据时状况，资料分定为不合格。

负责人：检查人:

单位工程质量评估表

质表3

单位工程名称:施工企业:

序

合格率

号

部位工序名称(%)质量等级备注

沟槽开挖95

球墨铸铁管埋设96

给水系统试压98

基槽回填92

平均合格率（%）

建a单位：

评评

定定设计单位：

优良

意等

见级施T单位：

工程技术负责人：质检员：施工员：年月曰

辽建档表式11-6-92

单位工程竣工验收申请汇报

工程报建日期:2007-12-17

单位工程名称工程地址

建筑面积层数地上/地下（层）

构造型式工程造价

建设单位监理单位

设计单位开/竣工n展

申请竣工验收理由：

（1）工程设计和协议约定口勺各项内容：所有完毕

（2）技术档案和施工管理资料：搜集整顿完毕

（3）工程质量综合验收文献：验核完毕

（4）工程竣工汇报：审报完毕

（5）工程质量保修书：详见施工协议

（6）商品住宅的《住宅质量保证书》和《住宅使用阐明书》：

可否进行验收意见

总监理工程师：

年月日

监理单位施工单位

（公章）（公章）企业技术负责人：

法定代表人：法定代表人：项目经理：

年月日年月日

辽统监表A-2归档编号

施工组织设计（方案）报审表

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

致（项目监理机构）

我方已根据施工协议H勺有关规定完毕了道路、场坪、电缆沟等附属设施工程H勺施工组织

设计（方案）的编制，并经我单位技术负责人审杳同意，请予以审查。

附件：施工组织设计（阐明、图表）

项目经理（签字）:2023年7月1日

审查意见：

专.业监理工程师（签字）：年月日

审核结论：

口同意口修改后报口重新编制

总监理工程师（签字）：年月日

本表由承包单位填报，i式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存i份，项目监理机

构收存三份。

辽辽统监表A-1归档编号

工程动工/复工报审表

工程名称：第（）号

承包单位监理单位

致_________________________（项目监理机构）

我方承担的道路、场坪、电缆沟等附属设施工程,已完毕了如下各项工作，具有了开

工/复工条件，特