2025年泌尿外科危重试题(附答案)

2025年泌尿外科危重试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.老年男性患者，因“反复尿频尿急3年，突发高热伴腰痛12小时”入院，体温39.8℃，血压88/50mmHg，血白细胞22×10⁹/L，降钙素原（PCT）12.6ng/mL，超声提示右肾积水伴肾周渗出。最可能的诊断是：A.急性肾盂肾炎B.尿源性脓毒血症C.肾周脓肿D.急性膀胱炎答案：B2.患者因右输尿管上段结石（1.2cm）合并感染入院，血肌酐210μmol/L（基础值85μmol/L），尿量1500ml/24h。根据KDIGO急性肾损伤（AKI）分期标准，该患者AKI分期为：A.1期（风险期）B.2期（损伤期）C.3期（衰竭期）D.非AKI答案：A（血肌酐升高≥1.5-1.9倍基础值为1期）3.闭合性肾损伤患者，CT提示肾实质裂伤达集合系统，伴肾周血肿，无尿外渗。根据AAST肾损伤分级标准，该损伤为：A.Ⅱ级B.Ⅲ级C.Ⅳ级D.Ⅴ级答案：C（Ⅳ级为肾实质裂伤延伸至集合系统）4.膀胱癌患者突发全程肉眼血尿，血压75/45mmHg，血红蛋白62g/L，导尿管引出大量血块。最优先的处理措施是：A.急诊膀胱镜下止血B.快速输注红细胞悬液C.应用止血药物（如氨甲环酸）D.动脉栓塞术答案：B（失血性休克需优先纠正循环不稳定）5.骨盆骨折患者出现尿道口滴血、不能自行排尿，导尿时阻力大且仅引出少量淡红色液体。最可能的损伤部位是：A.前尿道（球部）B.后尿道（膜部）C.膀胱颈D.输尿管答案：B（后尿道断裂常伴骨盆骨折、尿道口滴血、导尿困难）6.前列腺增生患者急性尿潴留48小时，导尿后引出尿液3000ml，2小时后出现恶心、抽搐。最可能的并发症是：A.高钾血症B.低钠血症C.急性左心衰竭D.膀胱出血答案：B（大量快速引流尿液可致稀释性低钠血症）7.脓毒症休克患者，中心静脉压（CVP）8mmHg，平均动脉压（MAP）60mmHg，乳酸3.2mmol/L。首选的液体复苏方案是：A.输注5%葡萄糖500mlB.快速输注晶体液（30ml/kg）C.输注白蛋白10gD.输注浓缩红细胞2U答案：B（感染性休克初始复苏推荐30ml/kg晶体液）8.右肾挫裂伤患者保守治疗期间，出现血压进行性下降（80/50mmHg→65/40mmHg），血红蛋白由110g/L降至85g/L，最关键的处理是：A.增加止血药物剂量B.急诊行肾动脉栓塞术C.继续观察48小时D.输注新鲜冰冻血浆答案：B（持续出血伴循环不稳定需介入或手术止血）9.上尿路结石合并感染性休克患者，急诊处理流程中最关键的步骤是：A.立即行体外冲击波碎石（ESWL）B.静脉滴注广谱抗生素后观察C.急诊行经皮肾造瘘术D.完善全腹部CT明确结石位置答案：C（优先引流感染灶是控制脓毒症的核心）10.肾移植术后72小时，患者出现少尿（尿量<200ml/d），血肌酐由120μmol/L升至450μmol/L，移植肾区胀痛。首先需排除的诊断是：A.急性排斥反应B.移植肾动脉血栓C.环孢素肾毒性D.输尿管吻合口狭窄答案：B（动脉血栓为术后早期少尿的危急原因）二、案例分析题（每题20分，共60分）案例1：患者男性，72岁，因“尿频、排尿困难5年，发热伴腰痛3天，意识模糊2小时”急诊入院。既往有糖尿病病史10年（空腹血糖8-10mmol/L），未规律用药。查体：T39.5℃，P125次/分，R28次/分，BP78/45mmHg；神志淡漠，皮肤湿冷，双肺呼吸音粗，未闻及啰音；下腹部膨隆，压痛（+），叩诊浊音；双下肢无水肿。辅助检查：血白细胞28×10⁹/L，中性粒细胞92%，血红蛋白120g/L，血小板150×10⁹/L；血肌酐265μmol/L（基础值90μmol/L），尿素氮18mmol/L；PCT25.8ng/mL；血气分析：pH7.28，PaO₂85mmHg，BE-8mmol/L，乳酸4.5mmol/L；泌尿系超声：膀胱充盈（尿量约600ml），前列腺增大（5.5cm×6.0cm×5.0cm），右肾积水（肾盂分离3.0cm），肾实质回声增强。问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（8分）答案：初步诊断：①尿源性脓毒血症（感染性休克）；②前列腺增生症并急性尿潴留；③右肾积水（梗阻性肾病）；④急性肾损伤（AKI2期）；⑤2型糖尿病。诊断依据：①老年男性，存在前列腺增生导致的下尿路梗阻基础；②发热、腰痛、意识模糊、低血压（SBP<90mmHg）、皮肤湿冷等休克表现；③血白细胞及PCT显著升高（PCT>2ng/mL提示严重感染）；④血肌酐升高>2倍基础值（AKI2期标准：血肌酐升高2.0-2.9倍）；⑤超声提示膀胱充盈、右肾积水。问题2：需立即进行的关键治疗措施有哪些？（7分）答案：①液体复苏：快速输注晶体液（30ml/kg），目标MAP≥65mmHg；②经验性抗感染：选择覆盖革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌）及厌氧菌的广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦+氨基糖苷类）；③解除尿路梗阻：立即行导尿术（若失败则耻骨上膀胱造瘘），引流膀胱尿液；④控制血糖：小剂量胰岛素静脉输注，维持血糖8-10mmol/L；⑤监测生命体征：持续心电监护，动态监测CVP、乳酸、血气分析及肾功能；⑥纠正酸中毒：根据血气结果补充碳酸氢钠（pH<7.2时）。问题3：若导尿后引出脓性尿液，下一步应重点关注哪些并发症？（5分）答案：①肾积脓：需进一步行肾脏超声或CT明确是否存在肾内脓腔，必要时行经皮肾穿刺造瘘引流；②多器官功能障碍（MODS）：监测呼吸（警惕ARDS）、凝血（DIC）、心脏（心功能不全）等；③感染性休克进展：观察血压对血管活性药物（如去甲肾上腺素）的反应；④急性肾损伤加重：监测尿量及血肌酐变化，必要时行床旁血液滤过（CRRT）。案例2：患者女性，35岁，因“车祸后腹痛、血尿2小时”入院。查体：T36.8℃，P110次/分，BP95/60mmHg；左腰部瘀斑，压痛（+），反跳痛（±）；移动性浊音（+）。辅助检查：血红蛋白105g/L（入院时125g/L），尿常规：红细胞满视野；腹部CT：左肾实质裂伤（延伸至集合系统），肾周血肿（约8cm×6cm），腹腔少量积液（CT值40HU）。问题1：该患者的肾损伤分级及腹腔积液性质判断依据是什么？（6分）答案：肾损伤分级：AASTⅣ级（肾实质裂伤延伸至集合系统）。腹腔积液性质：血性积液（CT值40HU提示血液成分，结合外伤史及血红蛋白下降，考虑肾损伤导致的腹腔积血）。问题2：若患者入院4小时后血压降至80/50mmHg，血红蛋白75g/L，应如何处理？（8分）答案：①快速液体复苏：输注晶体液+红细胞悬液（目标血红蛋白≥70g/L）；②紧急行肾动脉造影+栓塞术：通过介入栓塞肾动脉分支控制出血；③若介入失败或持续出血，立即行剖腹探查术：根据肾损伤情况选择肾修补术或肾部分切除术（尽量保留肾组织）；④监测生命体征及尿量：警惕AKI发生，必要时予利尿剂（如呋塞米）；⑤完善凝血功能检查：补充凝血因子（如新鲜冰冻血浆）纠正凝血障碍。问题3：若保守治疗期间发现尿外渗，需警惕哪些并发症？（6分）答案：①尿源性感染：尿外渗可能继发肾周脓肿、腹腔感染，需加强抗感染治疗；②尿瘘形成：可能出现腰部或腹腔引流管持续引流出尿液，需延长引流时间或手术修复；③输尿管狭窄：集合系统损伤可能导致后期输尿管狭窄，需定期复查超声或IVU；④高血压：肾损伤后肾缺血可能激活肾素-血管紧张素系统，导致继发性高血压。案例3：患者男性，68岁，因“无痛性肉眼血尿1周，突发意识丧失1小时”急诊入院。既往有吸烟史40年。查体：T36.2℃，P130次/分，BP60/35mmHg；意识不清，面色苍白，四肢湿冷；膀胱区膨隆，压痛（+）。辅助检查：血红蛋白50g/L，血小板180×10⁹/L；导尿管引出大量暗红色血块（约800ml），膀胱冲洗后仍有活动性出血。问题1：该患者的休克类型及最可能的出血原因是什么？（5分）答案：休克类型：失血性休克（血红蛋白显著下降，血压低，四肢湿冷）。出血原因：膀胱癌（老年男性，无痛肉眼血尿病史，吸烟史为高危因素）。问题2：在纠正休克的同时，需采取哪些止血措施？（8分）答案：①急诊膀胱镜检查：明确出血部位（如肿瘤破溃），电凝止血或激光止血；②膀胱持续冲洗：用生理盐水+去甲肾上腺素（1:20万）冲洗，减少血块形成；③动脉栓塞术：若膀胱镜止血失败，行选择性髂内动脉或膀胱动脉栓塞；④全身止血药物：静脉输注氨甲环酸、凝血酶原复合物（PT/APTT延长时）；⑤评估手术指征：若出血无法控制，考虑膀胱部分切除术或全膀胱切除术（需结合患者全身状态）。问题3：患者休克纠正后，下一步的诊疗计划包括哪些？（7分）答案：①完善肿瘤分期检查：盆腔增强CT/MRI、胸部CT（评估转移）；②病理活检：膀胱镜下取肿瘤组织送病理（明确病理类型，如尿路上皮癌）；③肾功能评估：血肌酐、肾小球滤过率（GFR），为后续治疗（如化疗）提供依据；④纠正贫血：输注红细胞悬液至血红蛋白≥80g/L；⑤多学科会诊（MDT）：泌尿外科、肿瘤内科、麻醉科讨论手术或综合治疗方案；⑥预防深静脉血栓：低分子肝素抗凝（无活动性出血后）。三、简答题（每题10分，共20分）1.简述上尿路结石合并严重感染时的急诊处理原则。答案：①优先控制感染：立即经验性使用广谱抗生素（覆盖大肠埃希菌、变形杆菌等），根据尿培养+药敏调整；②解除梗阻引流：首选经皮肾造瘘术（适用于肾积水明显、感染难以控制者），次选输尿管支架置入术（需评估患者全身状态能否耐受内镜操作）；③避免急诊碎石：感染未控制时碎石可能加重脓毒症，需待感染控制、体温正常、PCT下降后再行碎石（ESWL或URS）；④液体复苏：合并感染性休克时按脓毒症指南进行30ml/kg晶体液复苏，必要时加用血管活性药物（如去甲肾上腺素）；⑤监测指标：动态监测体温、血压、PCT、血肌酐及尿量，警惕MODS发生。2.前列腺增生急性尿潴留患者导尿失败后的处理及注意事项。答案：处理：①耻骨上膀胱造瘘术：在无菌操作下，于耻骨联合上2横指处穿刺置入造瘘管（可选择套管针穿刺或开放手术造瘘）；②造瘘后引流：缓慢放出尿液（首次放尿≤1000ml），避免膀胱内压骤降导致出血或虚脱；③评估肾功能：监测血肌酐、尿素氮，判断是否存在梗阻性肾病