休克（感染性、心源性、低血容量性）诊疗指南

休克（感染性、心源性、低血容量性）诊疗指南一、休克核心识别与分类要点休克是因有效循环血容量不足、组织灌注障碍导致细胞代谢异常和器官功能受损的临床综合征，按病理机制分为感染性、心源性、低血容量性三类。快速识别类型是精准治疗的前提，需结合病史、生命体征、血流动力学及实验室指标综合判断。（一）感染性休克关键特征：存在明确或潜在感染源（如肺炎、腹腔感染、尿路感染），伴随全身炎症反应（体温＞38.3℃或＜36℃、心率＞90次/分、呼吸＞20次/分或PaCO₂＜32mmHg、白细胞＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L或幼稚细胞＞10%），且经充分液体复苏后仍存在低血压（收缩压＜90mmHg或平均动脉压＜70mmHg，或较基础值下降＞40mmHg），或血乳酸＞2mmol/L（排除其他缺氧因素）。早期预警：qSOFA评分（意识改变、呼吸频率≥22次/分、收缩压≤100mmHg）≥2分时需警惕感染性休克风险；SOFA评分（序贯器官衰竭评估）动态升高提示病情进展。（二）心源性休克核心机制：心脏泵血功能急性衰竭（射血分数降低或右心功能障碍），导致心输出量（CO）显著下降（通常CI＜2.2L/min·m²），伴组织低灌注（尿量＜0.5ml/kg·h、皮肤湿冷、意识改变）及肺循环淤血（端坐呼吸、双肺湿啰音、BNP/NT-proBNP显著升高）。常见病因：急性心肌梗死（占70%-80%）、暴发性心肌炎、严重心律失常（如室速/室颤持续＞5分钟）、心脏机械并发症（室间隔穿孔、乳头肌断裂）、终末期心肌病急性失代偿。鉴别要点：中心静脉压（CVP）或肺毛细血管楔压（PCWP）升高（PCWP＞18mmHg提示左心衰竭），超声心动图可见室壁运动异常或心脏结构损伤（如室壁瘤）。（三）低血容量性休克核心表现：因体液急性丢失（出血、呕吐/腹泻、烧伤渗出）或分布异常（毛细血管渗漏）导致有效循环血容量减少＞15%-20%。早期表现为心率增快、脉压减小（＜30mmHg）、皮肤弹性下降、尿量减少（＜0.5ml/kg·h）；中重度休克出现低血压（收缩压＜90mmHg）、意识模糊、乳酸升高（＞2mmol/L）。失血量评估：轻度（＜15%，约750ml）：仅心率增快；中度（15%-30%，750-1500ml）：心率＞100次/分，收缩压下降，尿量减少；重度（＞30%，＞1500ml）：低血压、意识障碍、少尿/无尿。二、初始评估与紧急处理无论休克类型，初始目标均为快速稳定生命体征、改善组织灌注，需在10分钟内完成以下步骤：（一）气道与呼吸支持保持气道通畅，中重度休克患者（意识障碍、呼吸频率＞30次/分或SpO₂＜92%）立即高流量吸氧（鼻导管5-10L/min或面罩10-15L/min），必要时气管插管机械通气（目标：PaO₂≥60mmHg或SpO₂≥92%，避免过度通气导致CO₂下降过快加重脑缺血）。（二）循环支持与液体复苏1.建立静脉通路：首选中心静脉置管（颈内或锁骨下静脉），兼顾快速补液与血流动力学监测（CVP、ScvO₂）；无条件时选择大口径外周静脉（14-16G套管针）。2.初始液体选择：感染性及低血容量性休克首选晶体液（0.9%氯化钠或平衡盐溶液），心源性休克需严格限制补液量（除非合并低血容量）。3.补液目标：感染性休克推荐30ml/kg晶体液在3小时内输注（儿童20ml/kg），但需动态评估（CVP8-12mmHg或肺水指数＜10ml/kg，尿量＞0.5ml/kg·h，乳酸下降）；低血容量性休克需在1小时内输注1-2L晶体液（儿童20ml/kg），出血性休克需同时准备输血（Hb＜70g/L或活动性出血伴Hb＜90g/L时输注红细胞）。（三）器官功能保护-脑灌注：维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg（感染性休克）或≥70mmHg（心源性休克合并脑梗死），避免过度降压。-肾脏灌注：尿量＜0.5ml/kg·h时，在容量充足前提下可小剂量多巴胺（2-5μg/kg·min）或去甲肾上腺素维持MAP；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）。-胃肠功能：休克持续＞24小时或机械通气＞48小时，需启动肠内营养（5-10ml/h起始，逐步增加），预防应激性溃疡（泮托拉唑40mgqdiv）。三、分型精准治疗策略（一）感染性休克1.控制感染源：确诊后1小时内留取血/痰/尿/脓液培养（至少2套血培养，间隔15分钟，一套经外周静脉，一套经中心静脉），3小时内启动广谱抗生素（根据感染部位选择：社区获得性肺炎首选β-内酰胺类+大环内酯类，腹腔感染首选碳青霉烯类或三代头孢+甲硝唑，疑似MRSA覆盖万古霉素），48-72小时根据药敏调整为窄谱。2.血管活性药物：液体复苏后MAP仍＜65mmHg时，首选去甲肾上腺素（起始0.03-0.1μg/kg·min，滴定至MAP达标）；若存在低心输出量（CI＜2.0L/min·m²）或血乳酸持续升高，加用多巴酚丁胺（2-5μg/kg·min，避免＞20μg/kg·min）；难治性休克（去甲肾上腺素＞1.5μg/kg·min仍MAP不达标）可加用血管加压素（0.03U/min，最大0.06U/min）或肾上腺素（0.05-0.2μg/kg·min）。3.激素替代：液体复苏+血管活性药物后仍需大剂量升压药（去甲肾上腺素＞0.25μg/kg·min），或基础存在肾上腺功能不全（如长期激素治疗），予氢化可的松200-300mg/d（分4次或持续输注），疗程7天内。4.免疫调节：不推荐常规使用免疫球蛋白或抗TNF-α抗体；严重脓毒症合并血小板减少（＜50×10⁹/L）或DIC，可输注新鲜冰冻血浆（10-15ml/kg）或冷沉淀（维持纤维蛋白原＞1.5g/L）。（二）心源性休克1.病因治疗：-急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：发病12小时内（尤其是4小时内）优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI），无条件时静脉溶栓（阿替普酶15mgiv，随后0.75mg/kg（≤50mg）30分钟输注，再0.5mg/kg（≤35mg）60分钟输注）；溶栓后需尽快转至PCI中心。-暴发性心肌炎：予甲泼尼龙1-2mg/kg·d（疗程3-5天），合并心源性休克时启动ECMO（体外膜肺氧合）支持，避免使用正性肌力药物（如米力农）加重心肌损伤。-心律失常：室速/室颤立即电除颤（双向波200J，单向波360J）；高度房室传导阻滞植入临时起搏器（目标心率＞60次/分）。2.血流动力学支持：-主动脉内球囊反搏（IABP）：适用于左心衰竭为主的休克（PCWP＞18mmHg，CI＜2.2L/min·m²），禁忌证为主动脉夹层、严重主动脉瓣关闭不全。-ECMO：IABP支持下仍低灌注（乳酸＞5mmol/L持续＞2小时）或合并呼吸衰竭（PaO₂/FiO₂＜150）时，首选静脉-动脉ECMO（VA-ECMO），流量维持2.5-4.0L/min（成人），目标MAP≥65mmHg，ScvO₂＞70%。3.容量管理：严格限制补液（24小时入量＜1500ml），CVP维持10-12mmHg（右心衰竭时12-15mmHg）；肺淤血明显（PCWP＞20mmHg）予呋塞米20-40mgiv（必要时持续输注0.1-0.5mg/kg·h），但需避免过度利尿导致低血容量。（三）低血容量性休克1.止血与容量补充：-非创伤性出血（消化道、妇科）：内镜下止血（如食管静脉曲张套扎）、血管介入栓塞（如胃左动脉栓塞）；创伤性出血需快速控制外出血（加压包扎），内脏出血紧急手术（如脾破裂切除术）。-液体复苏：失血性休克按“晶胶比3:1”补充（3份晶体+1份胶体），但胶体（羟乙基淀粉）每日用量＜50ml/kg；非失血性（如腹泻）以晶体为主（钠浓度130-150mmol/L），纠正电解质紊乱（低钾血症补钾至4.0-5.0mmol/L，低钠血症纠正速度＜8mmol/L/d）。2.输血策略：-急性出血：Hb＞100g/L不输血；Hb70-100g/L根据组织灌注（乳酸、尿量）决定；Hb＜70g/L或活动性出血伴休克立即输注红细胞（目标Hb70-90g/L）。-大量输血（＞10U红细胞）：按1:1:1补充血浆、血小板、冷沉淀（每输6U红细胞输注4U血浆+1个治疗量血小板+2U冷沉淀），监测凝血功能（INR＞1.5或aPTT＞1.5倍正常值输注FFP）。四、动态监测与并发症管理（一）监测指标-生命体征：每15-30分钟记录心率、血压（有创动脉血压更准确）、呼吸频率、SpO₂；-组织灌注：每2小时测乳酸（目标6小时内下降＞20%）、每小时尿量（目标＞0.5ml/kg·h）；-血流动力学：中心静脉压（CVP8-12mmHg）、混合静脉血氧饱和度（SvO₂＞65%或ScvO₂＞70%）、心输出量（CI2.5-4.0L/min·m²）；-器官功能：每日查血气（pH7.35-7.45，BE-3-+3）、肾功能（Cr＜176.8μmol/L）、肝功能（ALT＜80U/L）、凝血（PLT＞50×10⁹/L，D-二聚体＜2μg/ml）。（二）常见并发症处理-急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：机械通气采用小潮气量（6ml/kg理想体重）、低平台压（＜30cmH₂O），PEEP8-12cmH₂O（根据氧合调整）；-急性肾损伤（AKI）：尿量＜0.3ml/kg·h持续6小时或Cr升高＞0.3mg/dl，予连续性肾脏替代治疗（CRRT，置换量20-35ml/kg·h）；-应激性高血糖：血糖＞10mmol/L时胰岛素输注（目标8-10mmol/L），避免低血糖（＜4.0mmol/L）；-深静脉血栓（DVT）：无出血风险时予低分子肝素4000Uqd皮下注射，机械预防（弹力袜+间歇充气加压）。五、转出与随访休克患者病情稳定（MAP≥65mmHg，乳酸＜2mmol/L，尿量＞0.5ml/kg·h，无需血管活性药物或小剂量维持）后，可转至普通病房或专科继续治疗。出院前需完成：-感染性休克：复查感染指标（PCT＜0.5ng/ml，CRP＜10mg/L），评估感染源