中国大动脉炎诊疗指南（2025年版）

中国大动脉炎诊疗指南（2025年版）大动脉炎是一种主要累及主动脉及其主要分支的慢性肉芽肿性血管炎，好发于亚洲年轻女性（发病年龄多在10-40岁，女性占比约80%-90%），我国流行病学调查显示其患病率约为2.6/10万，北方地区略高于南方。疾病本质为血管壁全层炎症，可导致血管狭窄、闭塞、扩张或动脉瘤形成，临床表现因受累血管部位及病程阶段而异，早期易漏诊，规范诊疗对改善预后至关重要。一、临床表现与分期（一）临床症状疾病早期（活动期）以非特异性全身症状为主，约60%患者出现发热（多为低热，体温<38.5℃）、乏力、体重下降（3个月内体重减轻>5%）、肌肉关节痛（多为近端肌痛或大关节痛，无明显肿胀），部分患者伴盗汗。此期血管受累症状可不典型，易被误诊为感染或风湿性多肌痛。随着病程进展（稳定期或慢性期），血管受累表现逐渐突出，根据受累动脉分布可分为4型（参考2020年国际大动脉炎分类标准）：1.头臂动脉型（占40%-50%）：累及主动脉弓及其分支（颈总动脉、锁骨下动脉、椎动脉）。典型表现为单侧或双侧上肢血压差异>20mmHg（收缩压）、桡动脉搏动减弱/消失（“无脉症”），伴脑缺血症状（头晕、黑矇、短暂性脑缺血发作）或视力下降（视网膜动脉缺血）。约1/3患者可闻及颈部或锁骨上窝血管杂音。2.胸腹主动脉型（占25%-35%）：累及胸主动脉、腹主动脉及其分支（如肋间动脉、腹腔干、肠系膜上动脉）。主要表现为下肢缺血（间歇性跛行、股动脉搏动减弱）、肾性高血压（因肾动脉受累或腹主动脉狭窄导致肾灌注不足），部分患者出现腹痛（肠系膜动脉缺血）或背部血管杂音（主动脉狭窄处）。3.肾动脉型（占20%-30%）：单独或合并其他类型存在，以肾动脉开口或近段狭窄为主。90%以上患者表现为顽固性高血压（降压药物联合3种以上仍控制不佳），可伴夜尿增多、肾功能轻度异常（血肌酐轻度升高，肾小球滤过率>60ml/min·1.73m²早期）。4.混合型（占30%-40%）：同时累及上述2个或以上区域血管，病情多较重，易合并动脉瘤（主动脉或其分支局限性扩张，直径超过正常段1.5倍）或血管破裂风险。（二）并发症病程超过5年的患者中，约30%出现严重并发症：-高血压相关并发症：左心室肥厚（超声心动图示室间隔厚度>11mm）、心力衰竭（射血分数<50%）、视网膜病变（眼底检查可见动脉狭窄、出血）；-血管结构异常：动脉瘤（胸主动脉瘤直径>5cm时年破裂风险>10%）、动脉夹层（多发生于炎症活动期，CTA可见内膜片）；-器官功能衰竭：肾动脉严重狭窄未及时干预可进展为终末期肾病（肾小球滤过率<15ml/min·1.73m²），脑动脉闭塞可致脑梗死（头颅MRI显示新发梗死灶）。二、诊断与评估（一）诊断标准目前推荐采用2020年国际大动脉炎分类标准（总分≥7分可诊断），核心指标包括：-临床指标（每项2分）：发病年龄≤40岁、上肢血压不对称（差值≥10mmHg）、锁骨下/颈动脉杂音、主动脉/分支血管狭窄/闭塞（影像学证实）；-炎症指标（1分）：C反应蛋白（CRP）或红细胞沉降率（ESR）升高；-影像学指标（2分）：血管壁增厚（MRI/T1加权像显示血管壁环形强化）或血管造影异常（狭窄、闭塞、扩张）。需注意与巨细胞动脉炎（多见于50岁以上，颞动脉受累为主）、动脉粥样硬化（多见于中老年人，有高血压/糖尿病等危险因素）、先天性血管畸形（儿童期起病，无炎症活动证据）等鉴别。（二）活动期评估活动期判断是治疗决策的关键，需结合临床、实验室及影像学指标：-临床活动：新发或加重的全身症状（发热、乏力）、血管缺血症状（如头晕加重、间歇性跛行距离缩短）；-实验室活动：CRP>10mg/L或ESR>20mm/h（需排除感染、肿瘤等其他炎症因素）；-影像学活动：血管壁MRIT2加权像高信号（提示水肿）、FDG-PET代谢增高（SUVmax≥2.5），或超声显示血管壁低回声增厚（厚度>1.5mm）。注：单一指标不能确诊活动期，需综合判断。如临床稳定但影像学提示活动，仍需调整治疗；反之，临床症状缓解但炎症指标持续升高，需警惕亚临床活动。（三）病情严重程度评估采用2023年中国大动脉炎病情评估量表（CSS-TD），总分0-20分，≥7分为重度：-血管受累范围（0-6分）：头臂、胸腹主动脉、肾动脉、肺动脉等每累及1个区域加1-2分；-器官损害（0-8分）：高血压（3级加3分）、左心室肥厚（加2分）、肾功能不全（血肌酐>176μmol/L加3分）；-炎症活动（0-6分）：CRP>30mg/L加3分，MRI血管壁强化加3分。三、治疗原则与方案治疗目标为控制炎症活动、预防血管结构恶化、改善器官灌注、降低并发症风险。需根据活动期、病情严重度及受累血管部位制定个体化方案。（一）活动期治疗1.糖皮质激素（GC）为活动期首选药物，初始剂量0.5-1mg/kg/d（最大不超过60mg/d），晨起顿服。4-6周后根据炎症指标（CRP、ESR）及临床症状调整剂量：若CRP≤5mg/L且症状缓解，每2-4周减5-10mg，至维持量5-10mg/d；若治疗8周无改善（CRP下降<50%或症状无缓解），需加用免疫抑制剂或生物制剂。注意事项：-儿童患者剂量按0.8-1.2mg/kg/d计算，需监测生长发育（每3个月测量身高、体重）；-长期使用（>3个月）需预防骨质疏松（补充钙剂1000mg/d+维生素D800IU/d），必要时加用双膦酸盐；-合并糖尿病者需调整降糖方案（优先选择胰岛素，避免口服药与激素相互作用）。2.免疫抑制剂（DMARDs）用于GC抵抗（治疗8周无效）、GC依赖（减至≤10mg/d时复发）或需减少GC用量的患者：-甲氨蝶呤（MTX）：10-20mg/周（口服或皮下注射），起效时间4-8周。需监测血常规（每2周1次）、肝功能（每4周1次），血肌酐>133μmol/L时减量；-硫唑嘌呤（AZA）：1-2mg/kg/d，适用于MTX不耐受者（如转氨酶升高>2倍）。需检测硫代嘌呤甲基转移酶（TPMT）基因，低酶活性者需减量至0.5-1mg/kg/d；-吗替麦考酚酯（MMF）：1-2g/d（分2次口服），对血管炎活动控制有效，尤其适用于合并肾动脉受累者（无明显肾毒性）。3.生物制剂用于传统治疗无效或病情重度活动（CSS-TD≥10分）的患者：-TNF-α抑制剂（如阿达木单抗40mg每2周皮下注射，英夫利昔单抗5mg/kg每4-8周静脉输注）：证据等级最高，可快速降低炎症指标（CRP2周内下降>70%），减少GC用量。需筛查结核（T-SPOT.TB或PPD试验）、乙肝（HBV-DNA），用药期间每3个月复查；-IL-6抑制剂（托珠单抗8mg/kg每4周静脉输注）：对合并肺动脉受累（肺动脉狭窄或扩张）或GC抵抗患者疗效显著，可改善肺功能（FEV1升高>10%）；-IL-17抑制剂（如司库奇尤单抗）：适用于以血管壁肉芽肿为主的患者，需在多中心研究数据支持下谨慎使用。（二）稳定期治疗炎症控制（CRP≤5mg/L、ESR≤15mm/h、无临床活动症状持续3个月以上）后进入稳定期，治疗重点为维持缓解、监测血管结构变化及管理并发症：-GC：逐步减至最小维持量（≤5mg/d），部分患者可完全停用（需评估影像学无活动证据）；-DMARDs：继续使用原有效方案（如MTX7.5-10mg/周），维持至少2年；-抗血小板/调脂：合并动脉粥样硬化危险因素（如吸烟、高脂血症）者，予阿司匹林75-100mg/d（无禁忌证时）及他汀类药物（LDL-C目标<1.8mmol/L）。（三）血管重建治疗1.手术/介入指征-血管狭窄导致器官缺血（如肾动脉狭窄>70%伴肾性高血压，颈动脉狭窄>70%伴TIA发作）；-动脉瘤直径>5cm（胸主动脉）或>4cm（腹主动脉），或6个月内增大>5mm；-血管闭塞（如锁骨下动脉闭塞导致上肢静息痛）。2.术式选择-介入治疗（球囊扩张+支架）：适用于短段（长度≤3cm）、非钙化性狭窄，术后6个月再狭窄率约20%-30%（需联合抗血小板治疗）。避免在炎症活动期（CRP>10mg/L）进行，否则再狭窄风险增加至50%以上；-外科手术（血管旁路移植）：适用于长段狭窄（>3cm）、介入失败或合并动脉瘤患者。推荐使用自体静脉（如大隐静脉）或人工血管（ePTFE材质），5年通畅率约70%-80%。术后需监测移植物血流（超声每3个月1次）。（四）并发症管理-高血压：优先选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（如缬沙坦80-160mg/d），但双侧肾动脉狭窄（超声显示肾动脉峰值流速>300cm/s）或单侧狭窄伴对侧肾功能不全者慎用（可能诱发急性肾损伤）；-心力衰竭：予β受体阻滞剂（如美托洛尔25-50mgbid）、利尿剂（呋塞米20-40mg/d），严格控制血压（目标<130/80mmHg）；-肾功能不全：避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药），肾小球滤过率<30ml/min时需低蛋白饮食（0.6g/kg/d），必要时血液透析。四、随访与预后（一）随访计划-活动期患者：每1-3个月随访1次，监测CRP、ESR、血常规、肝肾功能；每3-6个月复查血管超声（重点监测狭窄段血流速度）或CTA（评估血管壁厚度及管腔变化）；-稳定期患者：每6-12个月随访1次，每年复查全主动脉CTA或MRA（评估动脉瘤大小、狭窄进展）；-手术/介入后患者：术后1、3、6个月复查超声或CTA，监测移植物/支架内血流（峰值流速>300cm/s提示再狭窄）。（二）预后影响因素早期诊断（病程<2年）、规范治疗（活动期6个月内炎症控制）可显著改善预后。5年生存率>95%，但合并动脉瘤（尤其是胸主动脉瘤）、顽固性高血压（收缩压>160mmHg）或肾功能不全（血肌酐>265μmol/L）者10年生存率降至70%以下。五、特殊人群管理-儿童患者：需关注生长发育（每3个月测量身高、骨龄），避免长期大剂量GC（>0.5mg/kg/d超过6个月可能影响身高）；-妊娠患者：病情稳定（无活动证据6个月以上