中国间质性肺病诊疗指南（2025版）

中国间质性肺病诊疗指南（2025版）间质性肺疾病（interstitiallungdisease,ILD）是一组以肺泡壁、肺泡腔、肺间质及细支气管为主要累及部位的异质性疾病群，涉及200余种具体疾病。其核心病理特征为肺间质炎症和/或纤维化，临床表现以进行性呼吸困难、限制性通气功能障碍及低氧血症为主要特征。近年来，随着高分辨率CT（HRCT）、多学科讨论（MDT）模式及生物标志物检测技术的发展，ILD的诊疗体系已从经验性诊断向精准化、个体化方向转型。结合我国流行病学特点、临床实践需求及最新循证医学证据，本指南围绕ILD的分类、诊断、治疗及全程管理提出规范建议。一、分类体系与流行病学特征ILD的分类需兼顾病因学、病理学及影像学特征。根据2025年更新的国际共识并结合国内研究，我国ILD分类框架可归纳为以下5大类：（一）已知病因的ILD占国内ILD病例的30%-40%，以环境/职业暴露相关ILD（如尘肺病、过敏性肺炎）、药物/治疗相关ILD（如胺碘酮、生物制剂诱发）及结缔组织病相关ILD（CTD-ILD，如系统性硬化症、类风湿关节炎合并ILD）为主要亚型。其中，尘肺病仍是我国职业性ILD的首要类型，多见于采矿、建筑行业从业者；CTD-ILD在结缔组织病患者中的发生率可达25%-40%，以系统性硬化症（SSc）合并ILD最为常见（发生率约60%-80%）。（二）特发性间质性肺炎（IIP）占ILD的20%-30%，包括特发性肺纤维化（IPF）、特发性非特异性间质性肺炎（NSIP）、隐源性机化性肺炎（COP）等8个亚型。其中IPF是最常见的IIP类型，我国流行病学调查显示其患病率约为（14-42）/10万，且随年龄增长显著升高（>70岁人群患病率可达150/10万以上）。IPF以肺外周、基底段为主的网格影、蜂窝肺为HRCT特征，病理表现为普通型间质性肺炎（UIP）。（三）肉芽肿性ILD以结节病为代表，占ILD的10%-15%。我国结节病发病率约为1.2/10万，好发于20-40岁人群，胸部HRCT可见双侧肺门淋巴结肿大（BHL）及沿淋巴管分布的微结节（支气管血管束、叶间裂周围）。（四）其他罕见ILD包括淋巴管肌瘤病（LAM，多见于育龄期女性）、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（PLCH，与吸烟强相关）、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎（CEP）等，合计占比约5%-10%。（五）未分类ILD经全面评估仍无法归入上述类别的病例，约占5%-10%，需定期随访并动态更新诊断。二、规范化诊断流程ILD的诊断需遵循“临床-影像-病理（C-R-P）”多维度评估原则，强调MDT在疑难病例中的核心作用。（一）临床评估1.症状与体征：关注呼吸困难进展速度（IPF多为慢性进行性，AIP为急性爆发性）、干咳特征、是否合并关节痛/皮疹（提示CTD-ILD）、职业暴露史（如接触石棉、金属粉尘）及用药史（如抗肿瘤药物、抗心律失常药）。典型体征包括双下肺爆裂音（Velcro啰音），晚期可见杵状指（IPF阳性率约50%）。2.肺功能检查：必查项目包括肺总量（TLC）、用力肺活量（FVC）、一氧化碳弥散量（DLco）。ILD典型表现为限制性通气功能障碍（TLC<80%预计值，FEV1/FVC正常或升高）及DLco下降（<80%预计值）。运动心肺试验（CPET）可评估运动耐力及隐匿性低氧。（二）影像学评估HRCT是ILD诊断的“核心工具”。需重点观察病变分布（胸膜下/基底段多见于IPF；中上肺野多见于PLCH、结节病）、形态（网格影提示纤维化，磨玻璃影提示活动性炎症，蜂窝肺为UIP特异性表现）及伴随征象（牵拉性支气管扩张、肺气肿）。根据2025年更新的ILD-HRCT判读标准，UIP型HRCT需满足：①病变以胸膜下、基底段为主；②网格影伴蜂窝肺；③无不符合UIP的特征（如磨玻璃影范围超过网格影、上中肺为主分布、广泛实变）。（三）实验室与病原学检查1.血清学检测：自身抗体（如抗核抗体、抗拓扑异构酶Ⅰ抗体）用于筛查CTD-ILD；血清KL-6、SP-D可作为纤维化活动度的辅助指标（KL-6>500U/mL提示疾病进展风险增加）。2.支气管肺泡灌洗液（BALF）：细胞分类对鉴别诊断具有重要价值。淋巴细胞比例升高（>30%）提示过敏性肺炎、结节病或NSIP；嗜酸性粒细胞比例>25%提示CEP；中性粒细胞比例升高（>10%）可见于IPF或CTD-ILD。BALF需同时进行微生物检测（细菌、真菌、分枝杆菌）及肿瘤细胞筛查。（四）肺活检经支气管肺活检（TBLB）适用于弥漫性病变或纵隔淋巴结肿大患者（如结节病），但对UIP的诊断效能有限（取材深度不足易导致误诊）。外科肺活检（VATS或开胸）是诊断疑难ILD的“金标准”，尤其适用于HRCT表现不典型、肺功能快速下降或需与肿瘤/感染鉴别时。活检部位应选择HRCT显示活动性炎症（磨玻璃影）与纤维化（网格影）交替区域，避免完全纤维化或正常肺组织。（五）MDT讨论所有ILD病例均需通过呼吸科、放射科、病理科专家组成的MDT进行综合诊断。MDT的核心目标是：①明确ILD类型及病因；②评估疾病活动度（炎症vs纤维化）；③排除类似ILD的疾病（如心源性肺水肿、细支气管肺泡癌）。对于诊断为IPF的病例，需经MDT确认HRCT-UIP型或病理-UIP型，避免将其他IIP亚型误诊为IPF（如NSIP的5年生存率显著高于IPF）。三、个体化治疗策略ILD的治疗需基于具体类型、疾病活动度及患者整体状态，强调“分型而治”与“动态调整”。（一）IPF的治疗IPF是ILD中预后最差的类型（中位生存期2-3年），治疗核心为延缓肺功能下降、减少急性加重（AE-IPF）。1.抗纤维化治疗：所有符合条件的IPF患者（FVC≥40%预计值且DLco≥30%预计值）均应尽早启动抗纤维化药物。①吡非尼酮：起始剂量200mgtid，每2周递增至600mgtid（最大剂量1800mg/d），需监测肝功能（治疗前3个月每4周查ALT）及胃肠道反应（恶心、腹泻）；②尼达尼布：150mgbid，餐时服用，主要不良反应为腹泻（发生率约60%，多为轻中度），需监测血小板计数（血小板<100×10⁹/L时需减量）。两项国内多中心研究显示，规范使用抗纤维化药物可使FVC年下降率降低50%-60%。2.急性加重管理：AE-IPF定义为1个月内出现无明确感染证据的呼吸困难急性加重，HRCT新出现磨玻璃影/实变。治疗包括：①高流量氧疗或无创通气（维持SpO₂≥90%）；②甲泼尼龙2-4mg/kg/d（疗程7-14天，逐步减量）；③广谱抗生素（覆盖常见细菌及非典型病原体）；④病情进展者需考虑有创机械通气（但总体预后差，30天死亡率>50%）。3.支持治疗：长期氧疗（LTOT）适用于静息或运动时SpO₂≤88%的患者；肺康复治疗（包括呼吸训练、运动耐力训练）可改善生活质量；肺移植评估应在FVC<50%预计值或6分钟步行距离（6MWD）<350米时尽早启动。（二）CTD-ILD的治疗CTD-ILD的治疗需兼顾原发病控制与ILD活动度。1.炎症活动期（HRCT以磨玻璃影为主，BALF淋巴细胞增多）：首选糖皮质激素（泼尼松0.5-1mg/kg/d，4-8周后逐步减量）联合免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯1-2g/d、环磷酰胺2-4mg/kg/d）。生物制剂（如利妥昔单抗、托珠单抗）适用于传统治疗无效的SSc-ILD或类风湿关节炎（RA）-ILD患者（证据等级B）。2.纤维化期（HRCT以网格影/蜂窝肺为主）：激素疗效有限，可加用抗纤维化药物（如尼达尼布）。我国一项SSc-ILD研究显示，尼达尼布联合吗替麦考酚酯可使FVC年下降率降低44%（P=0.02）。3.监测与调整：每3个月评估ILD活动度（HRCT、FVC、血清KL-6），若FVC下降≥10%或HRCT出现新发病变，需强化治疗（如增加免疫抑制剂剂量或换用生物制剂）。（三）结节病的治疗结节病具有自限性，约50%患者可自行缓解，仅需定期观察。治疗指征包括：①症状显著（如呼吸困难、咳嗽）；②肺功能下降（FVC<70%预计值或DLco<50%预计值）；③extrapulmonary受累（如心脏、神经系统）。1.初始治疗：泼尼松0.5mg/kg/d（最大40mg/d），8-12周后逐步减量至5-10mg/d维持，总疗程12-18个月。2.激素抵抗或复发：可换用甲氨蝶呤（10-20mg/周）、硫唑嘌呤（2-3mg/kg/d）或生物制剂（如英夫利昔单抗）。3.随访重点：每6个月复查HRCT及肺功能，若治疗6个月无改善需重新评估诊断（排除其他肉芽肿性疾病如结核、隐球菌感染）。（四）过敏性肺炎（HP）HP的关键治疗是避免抗原暴露（如停止接触鸽粪、霉尘）。急性HP（接触抗原后48小时内发病）可短期使用激素（泼尼松30-40mg/d，2周后减量）；慢性HP（反复暴露导致纤维化）需长期避免抗原，并评估是否加用抗纤维化药物（证据等级C）。四、全程管理与预后评估ILD的管理需贯穿诊断、治疗及终末期全程，目标是延缓疾病进展、改善生活质量并降低死亡率。（一）定期随访所有ILD患者需建立随访档案，随访间隔根据疾病类型调整：IPF、CTD-ILD纤维化期每3个月随访1次；稳定期结节病、NSIP每6个月随访1次。随访内容包括：①症状评估（mMRC评分、圣乔治呼吸问卷SGRQ）；②肺功能（FVC、DLco）；③HRCT（每年1次，病情变化时随时复查）；④生物标志物（KL-6、SP-D每6个月检测）。（二）患者教育与支持1.生活方式干预：严格戒烟（吸烟可加速IPF进展）；接种流感疫苗、23价肺炎球菌疫苗；避免暴露于粉尘、烟雾及宠物皮屑。2.心理支持：ILD患者焦虑/抑郁发生率高达30%-40%，需通过心理量表（如HADS）筛查，必要时联合精神科治疗。3.终末期关怀：对于预期生存期<1年的患者，应提前讨论临终关怀方案（如是否接受有创通气），注重症状管理（如吗啡缓解呼吸困难）。（三）预后评估工具常用预后模型包括：①IPF的GAP模型（性别、年龄、FVC%预计值）；②CTD-ILD的EUSTAR模型（HRCT纤维化程度、FVC、DLco）。GAPⅢ期（评分≥7分）IPF患者2年死亡率>50%，需优先考虑肺移植评估。五、特殊人群管理1.老年患者：≥75岁ILD患者常合并多种共病（如冠心病、慢性肾病），需调整药物剂量（如尼达尼布减量至100mgbid），避免使用肾毒性药物（如环磷酰胺）。2.妊娠期ILD：妊娠可能加重ILD（尤其CTD-ILD），需与产科联合管理。禁用甲氨蝶呤、环磷酰胺（致畸风险），可选用羟氯喹、硫唑嘌呤（低风险）。3