中国肾盂癌诊疗指南（2025版）

中国肾盂癌诊疗指南（2025版）一、流行病学特征肾盂癌是起源于肾盂黏膜上皮的恶性肿瘤，占上尿路上皮癌（UTUC）的80%-90%，在我国泌尿系统恶性肿瘤中发病率仅次于膀胱癌，居第二位。近年流行病学数据显示，我国肾盂癌发病率呈缓慢上升趋势，年发病率约为1.2-1.8/10万，男性略高于女性（男女比约1.5:1），高发年龄集中于50-70岁。高危因素包括：①吸烟（吸烟史者发病风险较非吸烟者高2-4倍，且与吸烟量、年限呈正相关）；②职业暴露（长期接触芳香胺类化合物，如染料、橡胶、皮革制造业从业者）；③药物因素（含马兜铃酸成分的中药长期使用，如关木通、广防己等，可诱导DNA烷基化损伤，显著增加肾盂癌风险）；④慢性泌尿系感染或结石（长期炎症刺激导致黏膜异型增生）；⑤遗传易感性（如Lynch综合征患者因错配修复基因缺陷，肾盂癌发病风险升高100倍）。二、病理与分子分型（一）组织学类型肾盂癌以尿路上皮癌（UC）为主，占90%以上；其他类型包括鳞状细胞癌（SCC，约5%-7%，多与长期结石或感染相关）、腺癌（约1%-2%，罕见，预后差）及未分化癌等。尿路上皮癌可伴不同程度的鳞状或腺样分化，需在病理报告中明确标注。（二）分子分型基于基因组学特征，肾盂癌可分为以下分子亚型（参考2023年国际尿路上皮癌分子分型共识）：1.管腔乳头型：以FGFR3突变（约60%）、CCND1扩增为主，低级别、低侵袭性，对靶向FGFR抑制剂敏感；2.管腔浸润型：TP53突变率低（<20%），ERBB2/3过表达，预后中等；3.基底鳞状型：TP53/TP63突变率高（>70%），CK5/6、CD44高表达，侵袭性强，易发生转移，对化疗反应差异大；4.神经内分泌型：罕见（<5%），Syn、CgA阳性，预后极差。分子分型对治疗选择具有指导意义，如FGFR3突变患者可优先考虑靶向治疗，基底鳞状型可能更受益于免疫联合化疗。三、诊断标准与流程（一）临床表现早期多无特异性症状，典型表现为：-无痛性肉眼血尿（最常见，约70%-80%患者首发症状），可为间歇性或持续性；-腰痛（约30%-40%，因肿瘤梗阻导致肾盂积水或侵犯周围组织）；-腹部肿块（晚期表现，提示肿瘤体积大或局部侵犯）；-全身症状（如体重下降、乏力，多见于转移患者）。（二）影像学检查1.超声检查：初筛首选，可发现肾盂占位（敏感性约60%-70%），但难以鉴别良恶性及评估浸润深度；2.CT尿路成像（CTU）：金标准，需行平扫+增强+排泄期扫描，可清晰显示肿瘤位置、大小（≥5mm病变检出率>90%）、肾盂侵犯深度（T分期）、周围组织受累及淋巴结转移（短径≥10mm提示转移可能）；3.MR尿路成像（MRU）：对碘过敏或肾功能不全患者（eGFR<30ml/min）的替代选择，软组织分辨率更高，有助于鉴别肿瘤与血块；4.骨扫描/PET-CT：仅用于怀疑骨转移或远处转移的患者（如碱性磷酸酶升高、骨痛），不作为常规。（三）内镜与病理诊断1.输尿管镜检查：对影像学可疑但无法确诊者（如小病灶、阴性CTU但持续血尿），需行输尿管软镜或硬镜检查。镜下可见菜花样、乳头状或溃疡型肿物，需取4-6处活检（避开坏死区）；2.尿脱落细胞学：敏感性较低（约30%-50%），但高级别肿瘤阳性率可达70%以上，联合荧光原位杂交（FISH）检测染色体3、7、17三体及9p21缺失，可提高检出率（敏感性约80%）；3.病理报告核心要素：组织学类型、分级（WHO2016分级：低级别/高级别）、浸润深度（pT分期）、切缘状态（输尿管膀胱袖口、肾门血管等）、淋巴血管侵犯（LVI）、神经侵犯（PNI）及分子检测结果（如FGFR3、TP53突变，PD-L1CPS评分）。四、分期系统采用AJCC/UICC第9版（2023年）肾盂癌TNM分期：-T分期：T0（无原发肿瘤）；Ta（非浸润性乳头状癌）；Tis（原位癌）；T1（侵犯固有层）；T2（侵犯肌层）；T3（侵犯肾盂周围脂肪或肾实质）；T4（侵犯邻近器官或穿透肾周筋膜）；-N分期：N0（无淋巴结转移）；N1（单个淋巴结转移，长径≤2cm）；N2（单个淋巴结2-5cm或多个≤2cm）；N3（淋巴结长径>5cm）；-M分期：M0（无远处转移）；M1（远处转移）。五、治疗策略（一）局限性肾盂癌（T0-T4aN0M0）1.根治性肾输尿管全长切除术（RNU）-标准术式：适用于绝大多数患者（尤其是高级别、浸润性肿瘤），需完整切除肾脏、全长输尿管及膀胱袖口（距输尿管开口2cm的膀胱壁），降低膀胱复发风险（膀胱复发率约30%-50%）；-手术方式：腹腔镜（或机器人辅助）与开放手术疗效相当（5年OS无差异），但前者创伤小、恢复快，推荐用于体能状态良好者；-淋巴结清扫：建议行区域淋巴结清扫（同侧肾门、下腔静脉/腹主动脉旁淋巴结），清扫数目≥8枚可提高分期准确性及预后评估价值；-特殊情况处理：孤立肾或双侧肾盂癌患者，需权衡肾功能保留与肿瘤控制，可考虑保留肾单位手术（NSS），但需严格筛选（肿瘤≤2cm、单发、低级别、无LVI/PNI）。2.保留肾单位手术（NSS）-适应症：①孤立肾；②双侧肾盂癌；③肾功能不全（eGFR<45ml/min）；④强烈保肾意愿且肿瘤符合低危标准（单发、直径≤2cm、低级别、无浸润性生长）；-术式选择：肾盂部分切除或输尿管节段切除，需确保切缘阴性（术中冰冻确认）；-术后管理：每3个月行影像学（超声/CT）及膀胱镜检查，监测局部复发（复发率约15%-20%）及膀胱转移。（二）局部进展期肾盂癌（T4b/N+M0）1.新辅助治疗：对于T4b或淋巴结阳性患者（cN+），推荐新辅助化疗（GC方案：吉西他滨+顺铂，4周期），可降低肿瘤分期（降期率约30%-40%），提高R0切除率；2.手术治疗：化疗后评估可切除者，行RNU+扩大淋巴结清扫（包括同侧腹膜后淋巴结）；无法切除者，转为同步放化疗（剂量：45-50Gy，分25次）或系统治疗。（三）转移性肾盂癌（M1）1.一线治疗：-体能状态良好（ECOG0-1）且肾功能正常（CrCl≥60ml/min）：首选铂类联合化疗（GC方案或MVAC方案），客观缓解率（ORR）约40%-50%，中位PFS6-8个月；-铂不耐受（如肾功能不全、神经毒性）：推荐免疫单药（帕博利珠单抗或替雷利珠单抗，ORR约20%-25%）或免疫联合化疗（如阿替利珠单抗+白蛋白紫杉醇，ORR提升至35%）；-分子靶向治疗：FGFR3/2突变患者（约20%）可选用厄达替尼（ORR约40%），需监测高磷血症及视网膜病变。2.二线治疗：-一线化疗失败：免疫检查点抑制剂（如纳武利尤单抗、卡瑞利珠单抗），PD-L1CPS≥10患者ORR可达30%；-免疫治疗失败：尝试多靶点TKI（如阿昔替尼）或参加临床试验（如ADC药物、双特异性抗体）。（四）辅助治疗高危患者（pT3-4、pN+、切缘阳性或LVI/PNI阳性）术后推荐辅助治疗：-辅助化疗（GC方案，4周期）：可降低复发风险（5年DFS提高15%-20%）；-免疫辅助：PD-L1阳性（CPS≥10）或MSI-H/dMMR患者，可选择帕博利珠单抗（1年），降低远处转移风险。六、随访与监测随访方案需结合术后病理风险分层：-低危组（Ta-T1低级别、无LVI/PNI）：术后2年内每3个月膀胱镜+尿FISH，每6个月CTU；2-5年每6个月膀胱镜，每年CTU；5年后每年1次；-中高危组（T2-4、高级别、LVI/PNI阳性或淋巴结阳性）：术后1年内每3个月膀胱镜+CTU，每3个月检测肿瘤标志物（如NMP22、UroVysion）；1-3年每3个月膀胱镜，每6个月CTU；3-5年每6个月膀胱镜，每年CTU；5年后每年1次；-转移性患者：治疗期间每2周期评估疗效（RECIST1.1），稳定后每3个月影像学检查，监测肿瘤标志物及器官功能。七、特殊人群管理1.肾功能不全患者：需计算肾小球滤过率（eGFR），化疗药物需调整剂量（如吉西他滨减量至1000mg/m²），避免使用肾毒性药物（如顺铂可替换为卡铂）；2.老年患者：采用老年综合评估（CGA），包括体能状态（ECOG）、合并症（Charlson评分）、认知功能及营养状况，选择个体化方案（如单药化疗或低剂量免疫治疗）；3.Lynch综合征患者：需行germlineMMR基因检测，建议每1-2年全泌尿系筛查（CTU+膀胱镜），一级亲属需遗传咨询。八、多学科协作（MDT）肾盂癌诊疗需整合泌尿外科、肿瘤内科、放射科