2026年临床执业医师实践技能考试真题（含答案）

2026年临床执业医师实践技能考试真题（含答案）第一站临床思维能力（一）医学人文素养1.一位65岁男性患者，诊断为晚期肺癌，已无有效抗肿瘤治疗方案。患者目前疼痛明显，情绪低落，拒绝进食。其子女从外地赶来，强烈要求医生不惜一切代价进行抢救，包括使用昂贵的进口药物和进入ICU，并表示“钱不是问题”。作为主管医生，你该如何与患者家属进行沟通？（简答题，开放型）答案要点：沟通应体现尊重、共情、告知和共同决策的原则。首先，安排一个安静、私密的环境，邀请所有关键家属参与。其次，表达对家属焦急心情的理解和对患者痛苦的共情。然后，以清晰、温和但直接的方式，基于当前最佳医学证据，向家属详细解释患者的病情已进入终末期，现有的抗肿瘤治疗已无法控制疾病进展，过度积极的抢救（如ICU、有创操作）不仅无法逆转病情，反而可能增加患者的痛苦（如气管插管带来的不适）。重点说明当前医疗的核心目标是“舒缓疗护”和“安宁疗护”，即通过规范的镇痛治疗（如按三阶梯原则使用阿片类药物）、心理支持、改善呼吸困难等症状，来提高患者生命最后阶段的生活质量，让患者安详、有尊严地离世。同时，解释舒缓疗护不等于放弃，而是更积极的、以患者舒适为中心的医疗。最后，询问患者本人之前的意愿（如果可能），并引导家属将关注点从“治愈”转向“关怀”，共同制定以减轻痛苦为核心的照护计划。沟通中避免使用“没办法了”、“等死”等消极词汇，强调医疗团队会全程陪伴和支持。2.在采集病史时，发现一位未婚女性患者可能涉及不安全性行为史。如何询问既能获得必要的诊疗信息，又能保护患者隐私、避免其感到羞辱？（简答题，开放型）答案要点：应遵循保密、无评判、尊重和循序渐进的原则。首先，确保交谈环境私密，一对一进行。开始时可说：“为了更准确地判断您的病情，我需要了解一些个人健康信息，这些信息仅用于您的诊疗，我们会严格保密。”使用中性、专业的语言，避免道德评判词汇。可以采取逐步深入的方式，例如先问：“您最近是否有新的性伴侣？”而不是直接问“你有几个性伴侣？”或进行道德质问。如果涉及敏感行为，可以解释询问的必要性：“了解这些情况对于判断某些感染的风险非常重要。”始终保持平静、专业的态度，让患者感到安全。如果患者表现出抗拒或尴尬，表示理解并给予其时间，可以说：“我理解这些问题可能让您不太舒服，我们可以稍后再谈，或者您觉得怎样更合适？”关键是将信息采集置于帮助患者的框架内，而非审问。（二）病史采集请根据以下简要情况，进行系统性的病史采集，并写出需重点补充的关键信息。患者，男，48岁，因“反复上腹痛2年，加重伴黑便3天”就诊。（要求：模拟向患者提问，以条目形式列出需询问的核心内容）答案（需补充的关键信息）：1.现病史核心要素：诱因：加重前有无饮酒、进食辛辣/粗糙食物、服用非甾体抗炎药（如阿司匹林、布洛芬）、劳累或精神紧张？诱因：加重前有无饮酒、进食辛辣/粗糙食物、服用非甾体抗炎药（如阿司匹林、布洛芬）、劳累或精神紧张？腹痛特点：具体部位（剑突下、中上腹？）、性质（隐痛、灼痛、胀痛、绞痛？）、规律性（与进食关系？餐前痛/餐后痛？有无夜间痛？）、放射痛？腹痛特点：具体部位（剑突下、中上腹？）、性质（隐痛、灼痛、胀痛、绞痛？）、规律性（与进食关系？餐前痛/餐后痛？有无夜间痛？）、放射痛？加重与缓解因素：什么情况下加重？什么方法可以缓解（进食、服药？）？加重与缓解因素：什么情况下加重？什么方法可以缓解（进食、服药？）？黑便详情：次数、总量、性状（柏油样？有无血块？）、是否伴呕血（颜色、量）？黑便详情：次数、总量、性状（柏油样？有无血块？）、是否伴呕血（颜色、量）？伴随症状：有无反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、食欲减退、乏力、头晕、心慌、冷汗、体重减轻？伴随症状：有无反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、食欲减退、乏力、头晕、心慌、冷汗、体重减轻？诊疗经过：2年来是否就诊过？做过何检查（如胃镜）？诊断为何？服用过何药物（特别是抑酸药、胃黏膜保护剂）？效果如何？诊疗经过：2年来是否就诊过？做过何检查（如胃镜）？诊断为何？服用过何药物（特别是抑酸药、胃黏膜保护剂）？效果如何？一般情况：发病以来精神、睡眠、食欲、体重变化。一般情况：发病以来精神、睡眠、食欲、体重变化。2.既往史：有无消化性溃疡病史、肝病史（如肝硬化）、血液系统疾病史。有无类似发作史。有无药物过敏史（特别是NSAIDs）。3.个人史：长期吸烟、饮酒史（种类、量、年限）。饮食习惯（是否规律、喜烫食、腌制品等）。职业与工作压力情况。4.家族史：有无消化道肿瘤、消化性溃疡家族史。（三）体格检查请描述对心脏叩诊（要求叩诊心浊音界）的操作步骤，并列出正常成人心脏相对浊音界的数值范围。答案：操作步骤：1.体位：被检者取平卧位或坐位，充分暴露前胸，检查者站于其右侧。2.叩诊方法：采用间接叩诊法（指指叩诊法），左手中指作为板指，平置于肋间隙，紧贴胸壁，与肋骨平行；右手中指垂直叩击左手中指第二指骨前端。叩诊力度适中，均匀。3.叩诊顺序：通常先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。左界：从心尖搏动最强点外2-3cm处（通常第5肋间左锁骨中线外）开始，由外向内叩诊，当清音变为浊音时，标记该点。依次向上叩诊第4、3肋间。左界：从心尖搏动最强点外2-3cm处（通常第5肋间左锁骨中线外）开始，由外向内叩诊，当清音变为浊音时，标记该点。依次向上叩诊第4、3肋间。右界：先沿右锁骨中线，自上而下（通常从第2肋间开始）叩诊肝浊音界，于其上一肋间（通常第4肋间）开始，由外向内叩诊，当清音变为浊音时，标记该点。依次向上叩诊第3、2肋间。右界：先沿右锁骨中线，自上而下（通常从第2肋间开始）叩诊肝浊音界，于其上一肋间（通常第4肋间）开始，由外向内叩诊，当清音变为浊音时，标记该点。依次向上叩诊第3、2肋间。4.测量标记：用直尺或皮尺测量各标记点至前正中线的垂直距离，并记录对应的肋间。正常成人心脏相对浊音界数值范围（右界cm/肋间/左界cm）：第2肋间：2-3/II/2-3第2肋间：2-3/II/2-3第3肋间：2-3/III/3.5-4.5第3肋间：2-3/III/3.5-4.5第4肋间：3-4/IV/5-6第4肋间：3-4/IV/5-6第5肋间：/V/7-9（左锁骨中线距前正中线8-10cm）第5肋间：/V/7-9（左锁骨中线距前正中线8-10cm）（四）病例分析患者，女性，35岁。因“多饮、多尿、体重减轻2月，恶心、呕吐1天”入院。患者2月前无明显诱因出现口干、多饮，日饮水量约4000ml，尿量增多，夜尿2-3次，体重下降约5kg。未予重视。1天前出现恶心、呕吐胃内容物数次，伴乏力、嗜睡。无腹痛、腹泻。既往体健。查体：T36.8℃，P110次/分，R28次/分，BP90/60mmHg。神志模糊，皮肤干燥，弹性差，呼吸深快，有烂苹果味。心肺腹查体未见明显异常。神经系统检查：瞳孔对光反射存在，病理征未引出。实验室检查：随机血糖：28.6mmol/L；血常规：WBC12.5×10⁹/L，N85%；血生化：K⁺5.6mmol/L，Na⁺132mmol/L，Cl⁻98mmol/L，BUN15.2mmol/L，Cr156μmol/L；动脉血气分析（未吸氧）：pH7.20，PaCO₂18mmHg，PaO₂95mmHg，HCO₃⁻8mmol/L，BE-18mmol/L；尿常规：葡萄糖（++++），酮体（+++）。请根据以上资料，完成以下问题：1.请写出最可能的诊断及诊断依据。（简答题，封闭型）2.需要与哪些疾病进行鉴别诊断？（至少列出2个）（简答题，封闭型）3.为明确诊断，还需完善哪些关键检查？（简答题，封闭型）4.简述该患者急诊处理的主要原则。（简答题，开放型）答案：1.最可能的诊断：糖尿病酮症酸中毒（DKA）。诊断依据：①青年女性，急性起病，有“多饮、多尿、体重减轻”的糖尿病典型症状。②诱因后出现恶心、呕吐、乏力、嗜睡。③查体：脱水征（皮肤干燥、弹性差），呼吸深快（Kussmaul呼吸），有烂苹果味（丙酮味），低血压，意识障碍。④实验室检查：血糖显著升高（28.6mmol/L），代谢性酸中毒（pH7.20，HCO₃⁻8mmol/L，BE-18mmol/L），尿酮体强阳性（+++），电解质紊乱（高钾、低钠），血象升高提示应激或感染可能。2.鉴别诊断：①高血糖高渗状态（HHS）：多见于老年人，血糖常更高（>33.3mmol/L），血浆渗透压显著升高，无或仅有轻度酮症酸中毒，意识障碍更常见且严重。②其他原因所致代谢性酸中毒：如乳酸酸中毒（常有休克、缺氧、肝肾功能不全史，血乳酸显著升高）、尿毒症性酸中毒（有慢性肾病病史，血肌酐显著升高）等。③急腹症：患者有恶心、呕吐，需与急性胰腺炎、胃肠炎等鉴别，但该患者无腹痛，且酸中毒和酮症证据明确。3.需完善的检查：①血酮体（β-羟丁酸）测定：是诊断和监测DKA的关键指标，比尿酮体更准确。②血浆渗透压计算。③糖化血红蛋白（HbA1c）：评估近2-3个月平均血糖水平，判断是否为新发糖尿病。④感染相关检查：如降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、血培养、痰培养、尿培养、胸部X线片等，以寻找可能的感染诱因。⑤心电图：监测高钾血症对心脏的影响。4.急诊处理原则：①补液：是抢救DKA首要、关键的措施。通常先快速输入生理盐水，第一个24小时总补液量约4000-6000ml，先快后慢，见尿补钾。②胰岛素治疗：采用小剂量胰岛素持续静脉输注（0.1U/kg/h），以平稳降低血糖，抑制酮体生成。需每小时监测血糖，根据血糖下降速度调整胰岛素剂量。当血糖降至13.9mmol/L左右时，应改用5%葡萄糖液加胰岛素输注，防止低血糖和脑水肿。③纠正电解质及酸碱平衡紊乱：在胰岛素治疗和补液后，钾离子向细胞内转移，需监测血钾，及时补钾。谨慎补碱，仅在pH<6.9或出现严重高钾血症、循环衰竭时考虑使用少量碳酸氢钠。④去除诱因及对症支持治疗：积极寻找并控制感染等诱因。监测生命体征、意识状态、尿量。防治并发症如脑水肿、心力衰竭、肾衰竭等。第二站体格检查（请在实际操作中口述步骤并模拟操作）1.颈部检查（甲状腺触诊）（操作题）被检者取坐位，检查者站于其前方或后方。被检者取坐位，检查者站于其前方或后方。视诊：观察甲状腺是否肿大，是否对称。触诊（包括峡部和侧叶）：峡部：检查者站于被检者前方，用拇指从胸骨上切迹向上触摸，或站于后方用食指触摸。侧叶（前方触诊法）：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手食、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊。嘱被检者做吞咽动作，重复检查。同法检查另一侧。侧叶（后方触诊法）：检查者站于被检者后方，双手食、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，同侧拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食、中指在其前缘触诊。嘱吞咽，重复。同法检查另一侧。触诊时注意甲状腺大小、质地、表面是否光滑、有无结节、压痛、震颤，以及随吞咽活动的程度。触诊时注意甲状腺大小、质地、表面是否光滑、有无结节、压痛、震颤，以及随吞咽活动的程度。2.腹部检查（肝脏触诊）（操作题）被检者取仰卧位，双腿屈曲，腹肌放松，做腹式呼吸。检查者站于其右侧。被检者取仰卧位，双腿屈曲，腹肌放松，做腹式呼吸。检查者站于其右侧。单手触诊法：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，平放于右下腹（或脐右侧）估计肝下缘的下方。嘱被检者深慢呼吸。呼气时，手指压向腹深部；吸气时，手指向上迎触下移的肝缘。如此反复，自下而上（从髂前上棘水平至肋缘）逐渐向肋缘方向移动，直至触及肝缘或肋缘。双手触诊法：检查者左手托住被检者右腰部（相当于第11、12肋骨水平），拇指张开置于季肋部，向上推，使肝下缘紧贴前腹壁。右手触诊方法同单手触诊法。触及肝脏时，应描述其大小（在右锁骨中线和前正中线上测量肋下缘至肝下缘的距离，以厘米表示）、质地（质软、质韧、质硬）、边缘（锐利、圆钝）、表面（光滑、结节感）、有无压痛及搏动感。触及肝脏时，应描述其大小（在右锁骨中线和前正中线上测量肋下缘至肝下缘的距离，以厘米表示）、质地（质软、质韧、质硬）、边缘（锐利、圆钝）、表面（光滑、结节感）、有无压痛及搏动感。3.神经系统检查（肌力检查）（操作题）肌力分级（0-5级）标准需口述：0级：完全瘫痪；1级：可见肌肉收缩但无关节活动；2级：肢体能在床面水平移动，但不能抗重力；3级：能抗重力抬离床面，但不能抗阻力；4级：能抗部分阻力；5级：正常肌力。肌力分级（0-5级）标准需口述：0级：完全瘫痪；1级：可见肌肉收缩但无关节活动；2级：肢体能在床面水平移动，但不能抗重力；3级：能抗重力抬离床面，但不能抗阻力；4级：能抗部分阻力；5级：正常肌力。检查上肢肌力：嘱被检者做肩关节外展、肘关节屈伸、腕关节屈伸、手指对指及握拳等动作，检查者施加相反方向的阻力，评估相应肌群力量。检查上肢肌力：嘱被检者做肩关节外展、肘关节屈伸、腕关节屈伸、手指对指及握拳等动作，检查者施加相反方向的阻力，评估相应肌群力量。检查下肢肌力：嘱被检者做髋关节屈曲、膝关节屈伸、踝关节背屈和跖屈等动作，检查者施加阻力评估。检查下肢肌力：嘱被检者做髋关节屈曲、膝关节屈伸、踝关节背屈和跖屈等动作，检查者施加阻力评估。需检查双侧并进行对比。需检查双侧并进行对比。第三站基本操作（请在实际操作中口述关键步骤、注意事项并模拟操作）1.手术区消毒、铺巾（操作题）操作前：核对患者信息，解释操作目的。检查消毒包是否在有效期内。戴帽子、口罩，洗手。消毒：持卵圆钳夹取碘伏棉球（或纱布）。持卵圆钳夹取碘伏棉球（或纱布）。消毒范围：至少包括手术切口周围15cm的区域。消毒范围：至少包括手术切口周围15cm的区域。消毒顺序：以拟定的切口为中心，由内向外、自上而下涂擦。若为感染伤口或会阴部，则由外向内。消毒顺序：以拟定的切口为中心，由内向外、自上而下涂擦。若为感染伤口或会阴部，则由外向内。次数：共消毒3遍，后一遍消毒范围需小于前一遍。次数：共消毒3遍，后一遍消毒范围需小于前一遍。不留空白区，已接触外围皮肤的纱球不可返回中心。不留空白区，已接触外围皮肤的纱球不可返回中心。铺巾：铺无菌巾：通常由器械护士传递无菌巾，前3块折边朝向医生，第4块折边朝向自己。铺于切口下方、对侧、上方，最后铺近侧。用布巾钳固定交角处。铺无菌巾：通常由器械护士传递无菌巾，前3块折边朝向医生，第4块折边朝向自己。铺于切口下方、对侧、上方，最后铺近侧。用布巾钳固定交角处。铺中单：覆盖手术台上下端，超出手术台边缘至少30cm。铺中单：覆盖手术台上下端，超出手术台边缘至少30cm。铺剖腹单：开口正对手术切口区域，先向上展开覆盖头架，再向下展开覆盖托盘及床尾。铺剖腹单：开口正对手术切口区域，先向上展开覆盖头架，再向下展开覆盖托盘及床尾。注意事项：严格遵守无菌原则；消毒液勿过多，避免流淌；铺巾后只能将无菌区向切口方向移动，不可反向移动。2.胸腔穿刺术（操作题）适应证口述：诊断性穿刺（明确胸腔积液性质）、治疗性穿刺（引流积液、积气，缓解压迫症状）。体位：患者取坐位，面向椅背，双手平放于椅背上，前额伏于手臂上。不能坐起者可取半卧位。穿刺点定位：通常选择肩胛线或腋后线第7-8肋间，腋中线第6-7肋间，腋前线第5肋间（气胸）。结合叩诊实音最明显处或超声定位点。下一肋骨上缘进针。模拟操作步骤：1.常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺洞巾。2.用2%利多卡因在穿刺点自皮肤至胸膜壁层逐层浸润麻醉。3.检查穿刺针、胶管是否通畅，关闭止血钳。4.左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿麻醉路径缓慢刺入，当抵抗感突然消失（突破感）时，表示已进入胸膜腔。5.助手用止血钳协助固定穿刺针。连接注射器，松开止血钳，抽吸积液。注射器抽满后，关闭止血钳再排空，防止空气进入。6.抽液量：诊断性抽液50-100ml；治疗性首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。7.操作完毕，关闭胶管，拔出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，按压片刻后胶布固定。注意事项口述：术中密切观察患者有无头晕、面色苍白、出汗、心悸、剧痛等“胸膜反应”表现，一旦出现立即停止操作，平卧，必要时皮下注射肾上腺素。抽液不宜过多过快，防止复张性肺水肿。严格无菌操作。记录抽出液量、性质，及时送检。3.心肺复苏（成人）（操作题）评估环境安全。评估环境安全。判断意识与呼吸：轻拍患者双肩，在双侧耳旁大声呼唤“先生/女士，你怎么了？”，同时快速观察胸廓有无起伏（5-10秒）。如无反应、无呼吸或仅为濒死叹息样呼吸，立即呼救，启动应急反应系统，获取AED/除颤仪。检查脉搏：非专业人员可不检查，专业人员可同时检查颈动脉搏动（时间不超过10