【1051】阴道微生态+前庭大腺炎+外阴阴道假丝酵母菌病+细菌性阴道病

外阴及阴道炎主讲人：医学生文献学习时间：202X年X月——妇产科学第一节|阴道微生态【知识要点】01040203阴道微生态是由阴道微生物群、宿主的内分泌系统、阴道解剖结构及阴道局部免疫系统共同组成的生态系统。雌激素、局部pH、乳杆菌以及阴道黏膜免疫系统在维持阴道微生态平衡中起重要作用。阴道微生态评价系统包括形态学检测和功能学检测两部分，以形态学检测为主。一、阴道微生态构成由阴道微生物群、宿主内分泌、阴道解剖结构、局部免疫系统4部分共同组成。阴道菌群分类革兰阳性需氧/兼性厌氧菌：乳杆菌、棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌革兰阴性需氧/兼性厌氧菌：加德纳菌（染色可变）、大肠埃希菌、摩根菌专性厌氧菌：消化球菌、消化链球菌、拟杆菌、动弯杆菌、梭杆菌、普雷沃菌其他：支原体、假丝酵母菌二、阴道微生态平衡与影响因素维持平衡四大关键：雌激素、阴道pH、乳杆菌、阴道局部免疫雌激素促使阴道鳞状上皮增厚、糖原增多；糖原经乳杆菌分解生成乳酸。维持阴道酸性环境：pH≤4.5，3.8～4.4；维护阴道黏膜T细胞免疫。优势菌：产H₂O₂乳杆菌产乳酸维持弱酸环境，抑制杂菌、利于自身定植；分泌H₂O₂、细菌素等抑菌物质；竞争占位，阻止致病菌黏附上皮。阴道局部免疫系统屏障+免疫细胞（上皮细胞、成纤维细胞、淋巴细胞）+分泌物细胞因子、抗菌蛋白酶，抵御感染。二、阴道微生态平衡与影响因素平衡破坏→各类阴道炎雌激素过低（婴幼儿、绝经）→婴幼儿外阴阴道炎、萎缩性阴道炎阴道pH升高、乳杆菌减少、厌氧菌过度增殖→细菌性阴道病需氧菌过度繁殖→需氧菌性阴道炎长期广谱抗生素，乳杆菌被抑制、真菌增殖→外阴阴道假丝酵母菌病滴虫外源入侵→滴虫阴道炎三、阴道微生态评价（形态+功能，形态为主）形态学检查湿片镜检：线索细胞、滴虫、白细胞革兰染色：判定优势菌、Nugent评分、AV评分、假丝酵母菌（芽生孢子/假菌丝）功能学检查阴道pH、H₂O₂、白细胞酯酶（炎症）、唾液酸苷酶（厌氧菌产物）临床意义确诊单一类型阴道炎症；检出混合性阴道感染；随访用药后阴道微生态修复情况。第二节|前庭大腺炎【知识要点】病原体多为混合性细菌，包括葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌等。急性炎症期主要表现为局部肿胀、疼痛等。治疗主要是抗感染，若形成前庭大腺脓肿，需及时行切开引流术。前庭大腺囊肿可观察或行造口术。一、解剖特点位置：双侧大阴唇下1/3深部开口：处女膜与小阴唇之间好发人群：生育期女性高发，幼女、绝经后女性少见分型：前庭大腺炎、前庭大腺脓肿、前庭大腺囊肿二、病原体普通致病菌葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌，多为混合感染性传播相关致病菌沙眼衣原体、淋病奈瑟球菌（随性病增多发病率上升）三、发病演变过程病原体侵袭腺管→腺管发炎→前庭大腺炎腺管口肿胀堵塞、分泌物潴留、感染加重→脓液积聚→前庭大腺脓肿①脓肿消退后腺管闭塞，脓液被黏液替代；②腺管口原发堵塞、分泌物淤积→前庭大腺囊肿囊肿可继发再次感染，反复形成脓肿四、临床表现（一）前庭大腺炎&脓肿（单侧多见，起病急）早期：外阴局部肿痛、灼热；患处皮肤红肿、压痛，腺口可见白色小点脓肿形成：肿物3～6cm，剧痛、行走困难；脓肿成熟有波动感；可伴发热、腹股沟淋巴结肿大脓肿破溃转归破口大：通畅引流，炎症快速好转痊愈破口小：引流不畅，炎症迁延、反复发作四、临床表现（二）前庭大腺囊肿（单侧为主，偶双侧）囊肿偏小、无感染：无自觉症状，妇科查体偶然发现囊肿偏大：外阴坠胀、同房不适查体：外阴后下方无痛囊性包块，圆形、边界清晰五、治疗方案保守药物治疗（急性炎症期）基础护理：保持外阴局部清洁病原检查：取腺口分泌物细菌培养，明确致病菌用药：头孢/喹诺酮类+甲硝唑联合抗感染；可配合中药坐浴五、治疗方案2.手术治疗前庭大腺脓肿：尽早切开引流，切口选波动最明显处，留置引流条，脓液送检培养前庭大腺囊肿体积小、无症状：定期随访观察囊肿大、反复感染：行囊肿造口术第三节|外阴阴道假丝酵母菌病【知识要点】病原体为假丝酵母菌，属机会致病菌，主要为内源性感染。临床特点为外阴阴道瘙痒、烧灼痛，阴道分泌物呈豆腐渣样或凝乳状。确诊依据为阴道分泌物检查发现假丝酵母菌的芽生孢子或假菌丝，可选择局部或全身抗真菌药物治疗。010302一、概述旧称：外阴阴道念珠菌病、念珠菌性阴道炎病因：假丝酵母菌感染所致外阴阴道炎症流行病学：75%女性一生至少发病1次，45%反复发作≥2次二、病原体与发病诱因致病菌白假丝酵母菌：占80%～90%（单纯VVC主要菌种）非白假丝酵母菌：占10%～20%（光滑、近光滑、热带假丝酵母菌等，多见于复杂性VVC）生存特点：偏好酸性环境，阴道pH＜4.5；60℃加热1h灭活，耐干燥、日光、紫外线、常规化学消毒剂二、病原体与发病诱因高危诱因药物因素：长期广谱抗生素、大量免疫抑制剂、大剂量雌激素生理状态：妊娠、未控制糖尿病局部因素：胃肠道假丝酵母菌粪便污染阴道、紧身化纤内裤、肥胖（外阴温湿度升高）三、传播途径内源性感染（最主要）：机会致病菌，寄居阴道、口腔、肠道，三处可相互自身传染直接传播：性生活接触传染间接传播：少数经污染衣物传染四、临床表现核心症状剧烈外阴阴道瘙痒，夜间加重，重者坐卧不宁白带增多：白色稠厚凝乳状、豆腐渣样伴随症状：外阴灼痛、性交痛、尿痛（尿液刺激水肿外阴引发）妇科查体外阴：红斑、水肿、抓痕，重者皲裂、表皮脱落、糜烂阴道黏膜：充血红肿，黏膜附着白色块状分泌物，拭去后见潮红黏膜面；急性期可有糜烂、浅表溃疡五、临床分型2.复杂性VVC（占10%～20%）包含5类：①非白假丝酵母菌感染；②重度VVC；③复发性VVC；④妊娠期VVC；⑤合并未控糖尿病、免疫力低下人群患病。分度判定（临床评分）评分＜7分：轻、中度VVC评分≥7分：重度VVC1.单纯性VVC（多见）非孕期、散发、白假丝酵母菌感染，轻～中度VVC。外阴阴道假丝酵母菌病临床评分标准评分项目0分1分2分3分瘙痒无偶有发作，可被忽略能引起重视持续发作，坐立不安疼痛无轻中重阴道黏膜充血、水肿无轻中重外阴抓痕、皲裂、糜烂无//有分泌物量无较正常稍多量多，无溢出量多，有溢出六、诊断存在典型临床表现，分泌物镜检查到芽生孢子或假菌丝即可确诊。确诊依据革兰氏染色涂片：65%～83%，首选方案10%氢氧化钾湿片：40%～60%生理盐水湿片：30%～50%常用镜检方法及灵敏度出现以下情况选用：有典型症状，但镜检阴性常规治疗疗效差复发性VVC真菌培养+药敏指征六、诊断pH＜4.5：多为单纯假丝酵母菌感染pH＞4.5：高度提示混合感染（常合并细菌性阴道病、需氧菌性阴道炎）pH辅助鉴别VVC易合并细菌性阴道病、需氧菌性阴道炎，需结合pH协助区分。合并症提示七、治疗基础原则：去除诱因+抗真菌（局部/全身）消除诱因停用广谱抗生素、雌激素、免疫抑制剂等相关药物；规范控制糖尿病；勤换内裤，毛巾、贴身物品开水烫洗消毒。七、治疗2.单纯性VVC：首选唑类抗真菌药阴道局部用药克霉唑0.5g阴道片：单次1粒；0.15g栓剂：每晚1粒，连用7d；1%乳膏5g：每日1次，连用7～14d。咪康唑1.2g：单次1粒；0.4g：每晚1粒，连用3d；0.2g：每晚1粒，连用7d。制霉菌素：10万U/粒，每晚1粒，连用14d。全身用药氟康唑0.15g，单次顿服。七、治疗复杂性VVC①重度VVC用药方案同单纯VVC，疗程加倍；单日疗法：首剂用药后72h追加1次；外阴红肿剧痛：外用低浓度激素软膏+唑类霜剂对症。七、治疗（三）复杂性VVC复发性VVC（RVVC）定义：1年内真菌确诊发作≥4次。治疗分两步：强化治疗+巩固治疗半年，优先按培养药敏选药。

强化治疗局部：克霉唑0.5g（第1、4、7d）；咪康唑1.2g（第1、4、7d）；咪康唑0.4g连用6d；制霉菌素连用14d；口服：氟康唑0.15g，第1、4、7d服用。

巩固治疗（连用6个月，任选其一）氟康唑0.15g，每周1次口服；咪康唑1.2g、克霉唑0.5g，每周1次阴道给药；制霉菌素：经前、经后各7d，连用半年。七、治疗复杂性VVC③妊娠期VVC仅限局部用药，禁用口服唑类药；小剂量、长疗程方案。七、治疗性伴侣处理无需常规治疗；男方龟头炎：查真菌并同步治疗；包皮过长：日常清洁，反复感染建议包皮手术；女性频繁复发：警惕混合感染、非白假丝酵母菌感染。七、治疗随访症状迁延、停药2月内复发：复查真菌培养+药敏；RVVC随访节点：疗程结束后7～14d、1月、3月、6月；3、6月常规真菌培养。第四节|细菌性阴道病【知识要点】为阴道内乳杆菌减少、加德纳菌及其他厌氧菌增加所致的阴道微生态失调。主要病原体有加德纳菌、动弯杆菌、普雷沃菌、紫单胞菌、拟杆菌、阴道阿托波菌等。临床特点为鱼腥臭味的稀薄阴道分泌物增加，但阴道黏膜无炎症改变。诊断主要采用Amsel临床诊断标准及Nugent评分实验室诊断标准。治疗主要采用针对厌氧菌的抗菌药物，首选甲硝唑。一、发病机制与病因发病本质：阴道内产H₂O₂乳杆菌减少/缺失、厌氧菌过度增殖，阴道微生态紊乱所致内源性感染。致病菌核心：加德纳菌；其他厌氧菌：动弯杆菌、普雷沃菌、紫单胞菌、拟杆菌、阴道阿托波菌、消化链球菌；常合并：人型支原体混合感染。高危诱因：频繁性生活、反复阴道冲洗。二、临床表现无症状：10%～40%患者无任何不适。典型症状：灰白色、均匀稀薄白带增多，鱼腥臭味明显，伴轻度外阴瘙痒/灼热，同房后异味加重；臭味由厌氧菌代谢产生尸胺、腐胺、三甲胺所致。妇科查体：阴道黏膜无充血红肿；分泌物稀薄附着阴道壁，极易擦拭脱落。三、诊断标准Amsel四项标准：满足≥3项即可确诊分泌物：均质、稀薄、灰白色；阴道pH＞4.5；胺试验阳性：分泌物+10%KOH，出现烂鱼肉腥臭味；线索细胞阳性：鳞状上皮细胞表面黏附大量细菌，重症线索细胞占上皮＞20%。三、诊断标准Nugent革兰染色评分（实验室金标准，0～10分）0～3分：正常阴道菌群；4～6分：BV临界/中间型；≥7分：确诊细菌性阴道病。Nugent评分标准评分乳杆菌样菌加德纳菌及类杆菌样菌革兰氏染色不定的弯曲小杆菌04+0013+1+1+或2+22+2+3+或4+31+3+-404+-注：各项根据每10个油镜视野下观察到的每类形态细菌的平均数量进行评分；0:未见细菌；1+:<1个细菌；2+:1～4个细菌；3+:5～30个细菌；4+:>30个细菌；-:无此项。三、诊断标准其他可选：分子检测、酶学检测；细菌培养不作为常规确诊手段（仅菌群失调，培养意义小）。四、治疗1.治疗原则有症状患者全部需要治疗；用药：抗厌氧菌药（甲硝唑、替硝唑、克林霉素）；优势：甲硝唑抑制厌氧菌、不损伤乳杆菌，为优选药；淘汰方案：不再推荐甲硝唑2g单次顿服。四、治疗2.全身口服给药首选甲硝唑0.4g，2次/日，连用7d备选替硝唑2g，1次/日，连用2d替硝唑1g，1次/日，连用5d克林霉素0.3g，2次/日，连用7d四、治疗阴道局