临床执业（助理）医师资格实践技能考试 全真模拟演练 B卷

📘临床执业（助理）医师资格实践技能考试全真模拟演练B卷第一站：临床思维能力⚕️试题一：病史采集（纸笔作答，15分）【简要病史】>女性，45岁，公司职员。因“间歇性上腹部隐痛伴反酸、烧心2年，加重伴黑便3天”来急诊就诊。患者2年前开始常于餐后1小时左右出现上腹部隐痛，伴反酸、烧心，自服“铝碳酸镁”可缓解。近3天因工作劳累，腹痛加重，疼痛无明显节律性，并发现大便呈黑色、糊状，每日1~2次，无便血，伴头晕、乏力，无呕吐。请根据以上简要病史，作为接诊医师，将您应该询问的患者现病史及相关病史的内容记录于答题纸上。答题纸（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问：（7分）（1）发病诱因：（1分）（2）腹痛的特点：（2分）（3）黑便的特点及演变：（2分）（4）伴随症状：（1分）（5）发病以来的一般情况：（1分）2.诊疗经过：（2分）（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：（2）治疗和用药情况：3.一般情况：（1分）（二）其他相关病史（3分）1.有无药物、食物过敏史：（0.5分）2.与该病有关的其他病史：（2.5分）（三）问诊技巧（考官评价）略。🩺试题二：病例分析（纸笔作答，22分）【病例摘要】>患者，男性，55岁，工人。因“反复咳嗽、咳痰10年，活动后气短3年，加重伴双下肢水肿5天”就诊。>患者10年前起每于季节变换或受凉后出现咳嗽，咳白色黏痰，每年发作累计3个月以上，近3年逐渐出现活动后胸闷、气短，平地行走较快即感呼吸困难。5天前受凉后上述症状加重，咳黄脓痰，量约30ml/日，稍活动即气喘，夜间不能平卧，伴双下肢凹陷性水肿。既往吸烟史30年，每日20支，未戒烟。无高血压、糖尿病史。>查体：T37.8℃，P102次/分，R26次/分，BP130/80mmHg。神清，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿性啰音及哮鸣音。心音遥远，心率102次/分，律齐，P₂>A₂。肝肋下3cm，质韧，有压痛，肝颈静脉回流征阳性。双下肢胫前及踝部可凹性水肿。>辅助检查：血常规：WBC12.5×10⁹/L，N85%。动脉血气分析（吸空气）：pH7.35，PaO₂55mmHg，PaCO₂60mmHg，HCO₃⁻32mmol/L。心电图：肺型P波，右心室肥厚表现。胸部X线：肺纹理增粗、紊乱，右下肺肺动脉干横径增宽。请根据以上病例摘要，在答题纸上完成对该病例的分析。要求：给出初步诊断及诊断依据，完成鉴别诊断列表，制定进一步检查方案，并阐述治疗原则。答题纸1.初步诊断（4分）主诊断：副诊断/并发症：2.诊断依据（初步诊断错误，此部分不得分；5分）（1）病史：（2）查体：（3）辅助检查：3.鉴别诊断（4分）（1）（2）4.进一步检查（4分）（1）（2）5.治疗原则（5分）（1）一般治疗：（2）药物治疗原则：（3）其他治疗措施：📋试题三：基本判读能力（单选/多选题，9分。包含心电图判读、X线/CT判读及医德医风题）>1.女，72岁，突发心悸、头晕10分钟。心电图（参照典型图像）示：心率150次/分，节律绝对不规则，QRS波形态正常，无P波，代之以大小不等、形态各异的f波。最可能的诊断是？（3分）>A.心房扑动>B.阵发性室上性心动过速>C.心房颤动>D.多源性房性期前收缩>2.男，32岁，右上腹绞痛伴发热、黄疸2天。腹部超声示：胆囊增大，胆囊壁增厚呈“双边征”，胆囊内可见多个强回声团块伴后方声影，随体位改变而移动；肝内、外胆管扩张，胆总管下段可见类似强回声团。最可能的诊断是？（3分）>A.急性胆囊炎，胆囊结石，胆总管结石>B.急性梗阻性化脓性胆管炎>C.胆囊癌伴肝门转移>D.胆道蛔虫症>3.医德医风情境题（3分）>你是一名门诊医生，一位老年糖尿病患者拿着外院的化验单要求开一种昂贵的降糖新药，该药尚未进入国家医保目录，且患者经济条件一般。你评估后认为常规的磺脲类药物也能有效控制其血糖，但患者坚持要求使用新药，并说“我朋友用了效果很好”。此时，你最恰当的沟通方式是？>A.尊重患者自主权，直接开具患者要求的新药。>B.明确拒绝患者要求，并告知其“不要盲目跟风用药”。>C.向患者解释两种药物的疗效、安全性与费用差异，告知医保政策，建议先尝试常规药物，如效果不佳再考虑调整。>D.告知患者新药有赠药项目，指导其通过互联网自行购买。第二站：体格检查（现场操作，20分，本卷给出操作流程）考生准备：穿白大衣，戴好口罩与帽子，口述爱伤观念。>（一）请演示脾脏的双手触诊法（须口述检查内容及体位）（10分）1.体位与准备：被检查者取仰卧位，双腿屈曲，腹部放松。检查者立于被检者右侧。2.单手触诊法（初查）：以右手平放于左下腹，指尖朝向肋缘，自下而上逐渐向脾脏方向触诊。3.双手触诊法（核心操作）：左手托起被检者左腰部第9~11肋处，向前向上推，限制胸廓运动。右手掌平放于左下腹，手指方向与左侧肋缘大致垂直，随患者腹式呼吸，自下而上迎触脾脏下缘。如仰卧位触诊不满意，可嘱患者改右侧卧位，左下肢屈曲，继续检查。4.脾脏异常描述：触及脾脏后，应记录脾脏大小（以肋缘下厘米数表示）、质地、边缘、表面情况及有无压痛。5.提问环节（2分）：考官随机提问，例如：“脾脏肿大分为轻、中、重度，其划分标准是什么？”>（二）请演示病理反射检查（巴宾斯基征、查多克征、奥本海姆征、戈登征任选2项，口述操作方法及阳性表现）（10分）1.巴宾斯基征（Babinski）：患者仰卧，下肢伸直。检查者手持钝头竹签或棉签，从足跟外侧缘由后向前划至小趾根部，再转向内侧至拇趾根部。阳性表现：踇趾背屈，其余四趾呈扇形外展。2.查多克征（Chaddock）：用竹签从外踝下方沿足背外侧缘由后向前划至足背外侧。阳性表现：同巴宾斯基征。3.奥本海姆征（Oppenheim）：检查者用拇指和示指沿被检者胫骨前缘，自上而下用力滑压。阳性表现：同巴宾斯基征。4.戈登征（Gordon）：用手捏压被检者腓肠肌。阳性表现：同巴宾斯基征。5.提问环节（2分）：考官随机提问，例如：“病理反射阳性多见于哪类疾病？婴儿出现巴宾斯基征阳性是否一定异常？”第三站：基本操作（现场操作，20分）⚙️试题：请在医学模拟人上演示成人经口气管插管术（仅示口插管步骤，无须呼吸机连接，重点考查喉镜使用与插管手法）。>（一）操作步骤（核心评分点）（16分）1.准备与评估：检查模拟人有无活动义齿并取出。准备喉镜（检查灯光）、气管导管（成人一般ID7.0~8.0mm）、导丝（管芯，涂润滑剂后置入导管内并使导管塑形“J”形）、注射器（用于气囊充气）、听诊器、牙垫、胶布、吸痰管。预充氧（球囊面罩辅助通气至少2分钟）。2.体位：使模拟人呈“嗅花位”（sniffingposition）：垫高头部10cm，使颈部前屈，头部后仰，口、咽、喉三轴近似成一直线。3.喉镜暴露：操作者站在模拟人头顶端，左手持喉镜，沿右侧口角置入，将舌体推向左侧，避免压在镜片下。缓慢推进，依次看到悬雍垂、会厌，将镜片末端置于会厌谷，向前上方提拉（注意：是提拉，不是撬动牙齿），暴露声门。4.插管：右手持气管导管（带管芯）从右侧口角插入，对准声门，在声门开放时送入导管，使导管套囊末端通过声门（深度一般为导管尖端距门齿22~24cm）。拔出管芯。5.确认位置与固定：向套囊注入空气5~10ml封闭气道。连接简易呼吸器，挤压球囊，同时听诊双肺呼吸音是否对称、胃部有无气过水声。确认后放置牙垫，用胶布固定导管。6.提问环节（2分）：考官随机提问，例如：“如何快速判断气管导管是否误入食管？”“成人气管导管深度的一般标准是多少？”

📑参考答案与详细解析第一站参考答案⚕️试题一：病史采集【参考答案与评分要点】（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问：（7分）（1）发病诱因：近期有无劳累、精神紧张、饮食不规律、饮酒、服用非甾体抗炎药（如阿司匹林、布洛芬）或激素类药物（1分）。（2）腹痛的特点：腹痛的部位（上腹部具体位置）、性质（隐痛、钝痛、灼痛或绞痛）、有无放射痛（如向背部放射）、发作频率、与进食及排便的关系（2分）。（3）黑便的特点及演变：黑便的颜色（漆黑发亮还是暗褐色）、性状（糊状或成形）、次数、量（每次便量及总便量），与腹痛有无时间关联（2分）。（4）伴随症状：有无恶心、呕吐（呕吐物性质）、有无反酸、烧心、嗳气、腹胀；有无心悸、出冷汗、头晕、黑矇甚至晕厥（提示循环血量不足）；有无发热（1分）。（5）发病以来精神、睡眠、食欲、体重、小便情况（有无尿量减少）（1分）。2.诊疗经过：（2分）（1）是否到医院就诊，是否查过血常规、粪隐血、胃镜等，结果如何（1分）。（2）曾用过何种药物治疗（抑酸药、胃黏膜保护剂等），剂量及疗程，疗效如何（1分）。3.一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便（尤其记录排便性状改变）、体重变化（1分）。（二）其他相关病史（3分）1.有无药物、食物过敏史（0.5分）。2.与该病有关的其他病史（2.5分）：有无消化性溃疡、慢性胃炎、食管胃底静脉曲张、肝硬化、血液系统疾病史；有无长期服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林等药物史；有无酗酒、吸烟史；有无消化系统肿瘤家族史（2.5分）。🩺试题二：病例分析【参考答案与评分要点】1.初步诊断（4分）主诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期（2分）副诊断/并发症：慢性肺源性心脏病（失代偿期）、Ⅱ型呼吸衰竭（2分）2.诊断依据（5分）（1）病史：中年男性，长期大量吸烟，慢性咳嗽、咳痰10年，每年发作3个月以上，近3年活动后气短，符合COPD临床特征。5天前感染诱发病情加重，出现黄脓痰、呼吸困难加重。出现下肢水肿、颈静脉怒张等右心衰表现（2分）。（2）查体：桶状胸、双肺呼吸音减弱及啰音提示肺气肿和感染；P₂>A₂、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿支持肺心病、右心衰竭（1.5分）。（3）辅助检查：血白细胞及中性粒细胞升高提示细菌感染；动脉血气示PaO₂<60mmHg、PaCO₂>50mmHg，为Ⅱ型呼衰；心电图及胸片符合肺心病改变（1.5分）。3.鉴别诊断（4分）（1）支气管哮喘：常有过敏史或发作性喘息史，气流受限可完全可逆，本例为持续性气流受限，不完全可逆（2分）。（2）心力衰竭（左心衰）：多表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难，查体双肺底湿啰音，本例以右心衰表现为主，且有长期COPD基础（2分）。4.进一步检查（4分）（1）肺功能检查（待病情稳定后）：确认不可逆性气流受限（FEV₁/FVC<0.70）（2分）。（2）超声心动图：评估右心室结构及功能、肺动脉压力（2分）。5.治疗原则（5分）（1）一般治疗：持续低流量吸氧（1~2L/min，使PaO₂升至60mmHg以上），卧床休息，营养支持（1分）。（2）药物治疗原则：①控制感染：根据痰培养及药敏结果选用敏感抗生素（如β-内酰胺类、喹诺酮类）；②支气管舒张剂：雾化吸入短效β₂受体激动剂（沙丁胺醇）联合抗胆碱药（异丙托溴铵）；③糖皮质激素：可短期全身使用或雾化吸入；④祛痰药（2分）。（3）其他治疗措施：纠正右心衰竭（限盐、利尿剂如呋塞米，注意监测电解质，慎用洋地黄）；必要时无创正压通气（NIPPV）或气管插管有创通气（2分）。📋试题三：基本判读1.答案：C解析：心房颤动（房颤）的心电图特征为：P波消失，代之以大小、形态、间距不等的f波（颤动波），频率350~600次/分，心室律绝对不规则，QRS波通常正常。心房扑动（A）为规整的扑动波（F波）；阵发性室上性心动过速（B）节律绝对规整，无f波；多源性房性期前收缩（D）为提前出现的异位P波，无房颤的持续紊乱节律。2.答案：A解析：超声示胆囊增大、胆囊壁“双边征”（水肿增厚）、胆囊内强回声伴声影并随体位移动，是急性胆囊炎伴胆囊结石的典型表现；同时存在肝内外胆管扩张及胆总管下段强回声，提示合并胆总管结石。急性梗阻性化脓性胆管炎（B）通常有雷诺五联征（腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢抑制），本例未提及。胆囊癌（C）多为实性占位。胆道蛔虫症（D）可见条索状平行管征，并非强回声团。3.答案：C解析：遵循“以患者为中心”的沟通原则，医师应充分告知不同治疗方案的利弊、费用及医保政策，尊重患者知情同意权，同时基于医学证据和患者经济状况提出合理建议（C）。直接开药（A）未履行告知义务；强行拒绝（B）损害患者自主性；指导自行网购（D）存在药品安全风险，且违反处方管理规定。第二站参考答案（一）脾脏触诊（部分参考答案）体位配合：仰卧位不满意时必须取右侧卧位，左下肢屈曲，便于脾脏因重力向前下移动。异常