（新）医院感染预防制度2篇

（新）医院感染预防制度(2篇）第一篇医院感染预防控制是保障医疗质量与患者安全、维护医务人员职业健康的核心基础性工作，所有医疗机构全体医务人员、后勤保障人员、行政管理人员均须严格遵守本制度各项要求。本制度覆盖医院感染防控全流程、全人员、全环节，落实三级管理责任体系，明确各岗位防控要求，实现从常规防控到应急处置的全链条管控。一、组织管理体系与责任划分建立健全医院-科室-岗位三级感染预防管理网络，明确各级主体责任。第一层级为医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗安全的副院长担任副主任委员，成员涵盖医务部、护理部、医院感染管理科、后勤保障部、设备管理科、信息科、药学部、检验科、手术室、ICU、新生儿科等核心部门与重点科室负责人，主要职责包括：每季度至少召开1次全体会议，审议医院年度感染预防工作计划、经费预算，修订完善感染防控相关制度流程，协调解决感染防控工作中的人员配置、设施升级、物资保障等重大问题，对全院感染防控工作进行年度考核与总结评价。第二层级为医院感染管理科，作为日常执行与监督部门，专职人员配置严格按照国家要求，每250张开放床位配置1名专职感控人员，不足250张床位至少配置1名专职人员，主要职责包括：开展全院感染监测、流行病学调查，指导临床科室落实各项防控措施，组织开展感染防控培训与考核，监督检查各项制度执行情况，按要求上报感染病例与暴发事件，对接上级卫生行政部门完成感控工作任务。第三层级为科室感染管理小组，由科主任担任科室感染防控第一责任人，护士长为主要执行人，另设1名兼职感控医师、1名兼职感控护士，主要职责包括：落实全院感染防控制度，结合科室特点制定本科室细化防控要求，每月开展至少1次科室感染防控自查，讨论分析本科室感染发生情况与存在问题，督促临床医师及时上报院感病例，组织科室全体人员完成年度培训与考核，督促科室人员落实手卫生、消毒隔离等核心防控要求。各级主体责任落实情况与绩效考核、职称晋升、评优评先直接挂钩，因责任落实不到位引发院感事件的，追究对应层级责任人责任。二、人员培训与考核制度所有新入职人员，包括执业医师、护士、规培生、进修生、实习生、后勤保洁人员、保安、陪护管理人员、行政后勤人员，上岗前必须完成不少于8学时的医院感染防控基础培训，培训内容覆盖手卫生规范、消毒隔离要求、医疗废物分类处置、职业防护要点、常见传染病防控要求，考核合格后方可上岗，考核不合格的重新培训，仍不合格的不予上岗。在职人员每年完成不少于4学时的感染防控继续教育培训，重点部门（手术室、ICU、新生儿科、血透室、感染性疾病科、消毒供应中心）工作人员每年完成不少于16学时的专项培训，培训内容每年根据国家最新规范、新发传染病特点、耐药菌防控新要求更新，确保培训内容贴合临床实际。建立分层分类培训机制，针对管理人员重点培训感染防控管理要求与暴发处置流程，针对临床医务人员重点培训侵入性操作感染防控、耐药菌管理、手卫生，针对后勤人员重点培训环境清洁消毒、医疗废物处置、个人防护，确保培训内容精准匹配岗位需求。培训考核采用理论考试+现场操作考核结合的方式，考核结果纳入个人档案，连续两年考核不合格的，调整工作岗位或暂停执业。三、医院感染监测制度采用综合性监测与目标性监测结合的方式，全面掌握全院院感发生情况。全院开展持续性综合性监测，临床医师发现疑似医院感染病例，须在24小时内通过医院感染监测系统上报感控科，漏报、迟报的按规定扣罚科室绩效。每年至少开展1次全院医院感染现患率调查，摸清全院院感发生率、病原体分布、耐药菌流行特征，为防控策略调整提供数据支撑。针对重点部门、重点操作开展目标性监测，ICU持续开展呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CRBSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）目标性监测，手术科室开展Ⅰ类切口手术部位感染目标性监测，血液透析室开展血源性传染病感染监测，内镜中心开展内镜相关感染监测，消毒供应中心开展灭菌质量监测。监测数据每月汇总分析，及时反馈给临床科室，对感染率超过预警阈值的科室，感控科立即派专职人员进入科室开展流行病学调查，查找感染危险因素，提出针对性改进措施，跟踪改进效果。建立多重耐药菌监测联动机制，检验科检出多重耐药菌后，1小时内推送信息给感控科与临床科室，临床科室须在24小时内落实隔离防控措施。四、手卫生管理制度手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施，全体人员必须严格落实手卫生“五个时刻”要求：接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后，必须执行手卫生。所有诊疗区域按要求配置合格的手卫生设施：每张病床旁配备速干手消毒剂，治疗车、医师办公室、护士站、检查床旁都必须配备速干手消毒剂，洗手池全部配备非手触式水龙头、合格的医用洗手液、一次性擦手纸，禁止使用共用毛巾干手，感控科定期检查手卫生设施配置情况，发现设施缺失、耗材断供的，立即要求责任部门整改。全体医务人员必须熟练掌握七步洗手法，速干手消毒剂揉搓时间不少于15秒，洗手时间不少于1分钟。感控科每月开展手卫生依从性调查，采用盲法抽查，统计各科室手卫生依从率，依从率低于90%的科室，要求限期整改，扣罚科室绩效，连续三个月依从率不达标的，约谈科主任与护士长。后勤保障部门定期补充手卫生耗材，建立耗材库存预警机制，杜绝出现速干手消毒剂、洗手液、擦手纸断供情况。五、重点部门医院感染预防制度重点部门是医院感染防控的核心阵地，须严格落实专项防控要求：（一）手术室：严格分区管理，划分限制区、半限制区、非限制区，各区标识清晰，人员按区域要求换鞋更衣，不同污染级别的手术分室安排，感染性手术安排在每日手术最后进行，术后对手术间进行彻底终末消毒。空气消毒效果每月监测，物体表面、医务人员手、灭菌物品每月开展微生物监测，监测不合格的立即停用整改，一次性医用器械禁止重复使用，手术器械清洗消毒灭菌流程完全符合国家规范要求。（二）ICU：床间距不小于1米，每个床单元配备独立的手卫生设施与防护用品，对入住患者每日评估侵入性操作必要性，尽早拔除不必要的导管，严格落实VAP、CRBSI、CAUTI防控集束化措施，环境高频接触表面每日消毒不少于2次，多重耐药菌感染患者严格落实接触隔离。（三）新生儿病房/ICU：分区管理，划分正常新生儿区、早产儿区、感染区、隔离观察区，禁止不同区域人员串岗，母婴同室落实乳头护理指导，新生儿暖箱、蓝光箱每日清洁消毒，使用中暖箱每周更换消毒，患儿出院后进行终末消毒，定期开展环境微生物监测，防止新生儿脓毒血症暴发。（四）血液透析室：新入透析患者术前常规筛查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒，阳性患者安排专用透析区域、专用透析器械，定期监测透析液、反渗水微生物质量，每年对工作人员进行血源性传染病筛查，落实职业防护要求。（五）内镜中心：内镜清洗消毒严格落实“一人一镜一消毒”要求，每一条内镜清洗消毒都做好完整记录，内镜储存符合干燥要求，定期监测内镜消毒效果，支气管镜、消化内镜分区域处理，被结核分枝杆菌、幽门螺杆菌污染的内镜单独消毒。（六）消毒供应中心：严格划分去污区、检查包装区、灭菌区、无菌物品存放区，人流物流分流，物品清洗消毒灭菌流程符合规范要求，每锅灭菌进行物理监测，每包进行化学监测，每周开展生物监测，不合格灭菌物品禁止发放，建立完整的灭菌物品追溯体系，出现问题可快速追溯到每一位使用患者。（七）发热门诊、感染性疾病科：严格落实三区两通道要求，通风换气符合要求，落实预检分诊分流，传染病患者按传播途径落实隔离措施，医疗废物按传染病要求处置。六、重点操作医院感染预防制度针对临床常见侵入性操作，严格落实感染防控要求：（一）血管导管相关血流感染预防：严格掌握置管指征，优先选择锁骨下静脉穿刺，避免股静脉穿刺，置管时落实最大无菌屏障，医务人员戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣，患者铺覆盖全身的无菌巾，仅暴露穿刺部位，每日评估置管必要性，尽早拔管，无菌纱布每2天更换敷料，透明敷料每7天更换，渗液渗血污染时立即更换，不常规使用全身抗菌药物预防感染。（二）导尿管相关尿路感染预防：严格掌握导尿指征，尽量避免留置导尿，留置导尿采用密闭引流系统，保持引流袋低于膀胱水平，每日评估导尿必要性，尽早拔管，不常规进行膀胱冲洗预防感染。（三）呼吸机相关性肺炎预防：严格掌握机械通气指征，优先选择无创通气，每日评估脱机指征，尽早拔管，床头抬高30-45度，每日进行口腔护理，避免过度镇静，呼吸机管路每周更换，污染时及时更换。（四）手术部位感染预防：术前控制患者血糖，术前即刻备皮，优先选择脱毛法替代剃毛，避免皮肤损伤，预防性抗菌药物在术前30分钟-1小时给药，术中维持患者体温正常，彻底止血，冲洗切口使用无菌生理盐水，术后保持切口敷料干燥，按时换药，监测感染征象。七、消毒隔离与多重耐药菌管理制度环境清洁消毒遵循“先清洁后消毒、从洁到污”的原则，高频接触表面（床栏、门把手、呼叫器、监护仪按钮、输液架）每日消毒不少于2次，污染时随时消毒，不同区域清洁工具分区使用，标识清晰，用后消毒，避免交叉污染。消毒产品全部符合国家质量要求，落实索证管理，在有效期内使用，消毒剂配置按要求配比浓度，定期监测浓度。针对不同传播途径的感染性疾病落实对应隔离措施，空气隔离、飞沫隔离、接触隔离标识清晰，配备对应防护用品。多重耐药菌感染或定植患者优先单间隔离，同种病原体可同室隔离，禁止与免疫功能低下、留置侵入性导管的患者同室，医务人员接触患者落实手卫生与防护要求，医疗器械专人专用，转诊时提前告知接收科室做好防控。抗菌药物落实分级管理制度，严格掌握用药指征，预防性用药疗程合理，减少广谱抗菌药物使用，延缓耐药菌产生。八、医院感染暴发处置与职业防护制度发现3例以上同源性医院感染病例、或5例以上疑似医院感染暴发、或特殊病原体感染病例，临床科室须在1小时内上报感控科，感控科立即组织调查核实，上报院长与上级卫生行政部门，同时启动暴发应急预案，开展流行病学调查，查找传染源与传播途径，隔离治疗感染患者，对污染环境进行彻底消毒，暂停接收新患者，必要时关闭相关科室，及时总结调查处置结果，调整完善防控措施，避免再次发生。医务人员职业暴露按照规范流程处置，发生针刺伤、黏膜暴露后立即挤血、冲洗、消毒，上报感控科，评估暴露风险，及时给予预防性用药，定期随访检测，医院为全体医务人员免费接种乙肝疫苗，每年开展健康体检，按岗位配备合格防护用品，发生职业暴露后按规定享受工伤待遇。第二篇新时期医院感染预防工作需要结合新发传染病防控要求、医疗技术发展特点，对原有制度进行细化落地，强化过程管控与持续改进，保障全流程感控安全，本制度重点围绕临床薄弱环节、新型风险点细化防控要求，明确执行标准与问责机制，确保各项防控要求落到实处。一、分级责任清单与保障机制细化落实“全员感控”理念，建立从院长到普通岗位的分级责任清单，明确每个岗位的感染防控责任：院长是全院感染防控第一责任人，负责统筹保障感控工作经费、人员、设施，分管副院长是具体负责人，负责督促各项制度落实，协调解决日常工作问题，感控科负责监督、指导、培训，科主任是科室感染防控第一责任人，对本科室所有感控工作负总责，护士长负责具体落实日常防控要求，督促科室人员执行制度，临床医务人员对自己操作的感染防控负责，落实手卫生、无菌操作要求，后勤保洁人员对负责区域的清洁消毒、医疗废物分类负责，设备科负责保障合格的消毒产品、器械供应，信息科负责感控信息系统建设与数据支持，药学部负责抗菌药物合理应用管理，检验科负责病原体检测与耐药菌监测，任何环节出现问题，都可追溯到具体责任人。建立感控经费保障制度，医院每年将不低于上年度业务总收入1%的经费用于感染防控工作，涵盖人员培训、设施升级、监测耗材、防护用品储备、应急演练等支出，保障感控工作顺利开展，不得随意削减感控经费。二、陪护与探视感染防控细化陪护与探视是当前医院感染防控的薄弱环节，须严格落实以下要求：坚持“非必要不陪护、非必要不探视”原则，确需陪护的住院患者，仅允许固定1名陪护人员，陪护人员陪护前须完成健康筛查，包括体温测量、呼吸道症状询问、新发传染病病原学筛查，无异常情况后方可办理陪护证，陪护期间全程佩戴医用外科口罩，不串病房、不聚集聊天、不随意进入医护办公区域，每日配合科室测量体温，出现发热、咳嗽、腹泻等感染性症状，立即停止陪护，及时到发热门诊就诊，存在活动性呼吸道传染病、消化道传染病的人员，禁止担任陪护。探视优先鼓励采用视频探视方式，确需现场探视的，限定每次探视不超过2人，探视时间不超过30分钟，探视人员进入病房前须完成健康筛查，佩戴合格口罩，执行手卫生，遵守病房感控管理要求。ICU、新生儿病房、血液科病房、移植病房等重点部门，严格限制现场探视，确需探视的，探视人员必须按要求更换隔离衣、戴帽子口罩、执行手卫生，遵守科室防控要求。所有陪护人员入院时须接受不少于1学时的感染防控知识培训，掌握手卫生、口罩佩戴、环境消毒基本要求，考核合格后方可发放陪护证。陪护使用的床单元、生活用品专人专用，禁止共用，床单元每周更换清洁消毒，被血液体液污染时立即更换消毒。三、侵入性操作全流程感染防控细化侵入性操作是医院感染的主要危险因素，须落实从操作前到操作后全流程管控：（一）操作前管控：严格评估操作指征，仅在绝对必要的情况下留置侵入性导管，杜绝为方便护理、治疗留置不必要的导管，操作人员必须经过专项培训，考核合格取得操作资质后方可独立操作，不得安排未取得资质的人员独立操作，操作使用的器械、敷料必须经过合格灭菌，包装完整、在有效期内，病房进行操作前，提前30分钟停止清扫，减少人员流动，对操作区域进行空气消毒。（二）操作中管控：严格落实无菌操作原则，置管时落实最大无菌屏障，操作人员戴帽子、医用外科口罩、无菌手套、穿无菌手术衣，患者穿刺部位铺覆盖全身的无菌巾，仅暴露穿刺区域，皮肤消毒采用合格的消毒剂，消毒范围符合要求，消毒剂自然待干，不得提前穿刺，操作过程动作轻柔，避免组织损伤，减少污染概率。（三）操作后管控：每日由主治医师评估置管必要性，只要符合拔管指征立即拔管，不得以任何理由保留不必要的导管，敷料更换严格执行无菌操作，更换前医务人员执行手卫生，消毒穿刺点范围足够，无菌纱布每2天更换1次，透明敷料每7天更换1次，渗液渗血、敷料污染时立即更换，导管维护冲管封管按规范流程操作，采用正确浓度的肝素盐水正压封管，减少血栓形成与感染风险，连接输液接头前，充分消毒接触面，待干后方可连接，每日观察穿刺部位有无红肿、渗液、疼痛等感染征象，疑似发生导管相关感染时，立即拔除导管，剪下导管尖端送细菌培养，及时给予抗感染治疗。手术操作感染防控细化：术前1日指导患者沐浴，更换清洁病号服，糖尿病患者术前血糖控制在7.8mmol/L以下，纠正低蛋白血症，提升患者抗感染能力，备皮在手术前即刻进行，采用剪毛法或脱毛剂，禁止术前1日剃毛，避免皮肤损伤引发感染；术中手术室温度控制在22-25℃，湿度控制在40%-60%，手术人员严格落实外科手消毒规范，遵守无菌操作原则，植入物手术必须使用合格灭菌的植入物，每批次进行生物监测，术中维持患者中心体温在36℃以上，避免低体温增加手术部位感染风险，彻底冲洗切口，清除坏死组织与血块，分层缝合消灭死腔；术后换药严格落实无菌操作，换药前后执行手卫生，保持切口敷料干燥，渗湿立即更换，不常规在切口局部使用抗菌药物预防感染。四、多重耐药菌感染防控细化多重耐药菌已经成为医院感染的主要病原体，须落实精细化防控：（一）早期筛查预警：对入院6个月内有多重耐药菌感染史、近3个月内接受过住院治疗、近1个月内使用过广谱抗菌药物、免疫功能低下、接受侵入性操作的患者，入院时常规筛查多重耐药菌，检出多重耐药菌后，立即在患者床头卡、电子病历系统做标识，提醒所有医务人员落实防控措施。（二）隔离管控：多重耐药菌感染或定植患者优先安排单间隔离，没有单间的，可将同种病原体感染或定植患者安排在同一房间，禁止将多重耐药菌患者与留置导管、免疫功能低下、手术患者安排在同一房间，隔离病房门口放置速干手消毒剂、隔离衣、手套，所有进入病房的医务人员、陪护人员都必须戴手套，接触患者或污染环境时穿隔离衣，离开病房前脱去隔离衣、手套，立即执行手卫生，患者使用的血压计、听诊器、体温表等诊疗器械专人专用，不能专用的器械，每次使用后用高水平消毒剂消毒，方可用于其他患者，病房高频接触表面每日消毒不少于2次，采用合格浓度的含氯消毒剂，患者出院、转院或死亡后，立即对病房进行终末消毒，包括床单元、家具、墙壁、地面、空调出风口。（三）抗菌药物精细化管理：多重耐药菌感染患者根据药敏试验结果选择抗菌药物，优先选择窄谱、敏感的抗菌药物，避免经验性使用广谱抗菌药物，疗程符合规范要求，感染控制后及时停药，避免过长疗程用药，延缓耐药进一步发展。（四）监测与解除隔离：连续2次（间隔至少24小时）标本培养未检出多重耐药菌的，可解除隔离，定期汇总全院各科室多重耐药菌分离率、耐药率，通报给临床科室，指导临床合理用药，发现3例以上同源性多重耐药菌聚集性病例，立即启动暴发调查，落实防控措施，防止扩散。五、智慧化感控与新发传染病应急防控细化将智慧化管理融入感染预防全过程，依托医院信息系统建立实时感染监测预警系统，自动抓取患者体温、白细胞、病原学检测结果、抗菌药物使用等数据，对符合医院感染诊断标准的病例自动预警，提醒临床医师上报，减少漏报，对留置超过48小时的侵入性导管，自动提醒主管医师评估拔管指征，督促尽早拔管，降低感染风险，对检出的多重耐药菌自动推送信息给感控科与临床科室，提醒及时落实隔离措施，建立消毒灭菌物品电子追溯系统，所有灭菌物品的编号、消毒时间、操作人员、监测结果都录入系统，出现不合格灭菌物品可在5分钟内追溯到所有使用患者，及时采取干预措施。利用智能感应设备监测手卫生依从性，自动统计各科室、各岗位的手卫生执行率，实时反馈给科室，指导改进，提升手卫生依从性。信息科配合感控科每年优化感控信息系统功能，不断提升监测预警的准确性与效率。针对新发传染病，建立常态化应急感控制度：医院储备满足30天满负荷运转需求的防护用品、消毒产品，建立库存台账，定期盘点，及时补充更换过期物资，每年组织至少2次新发传染病感染防控应急演练，提升医务人员应急处置能力，落实预检分诊制度，所有进入医院的人员都必须进行体温检测、流行病学史询问、健康码核查，发热伴有呼吸道症状的患者，由专用通道引导到发热门诊就诊，发热门诊严格落实三区两通道封闭管理，医务人员落实对应等级防护，疑似传染病患者立即安排单间隔离，及时采集标本送检，确诊后立即转定点医院治疗，对密切接触者按要求落实隔离管控，对污染区域进行终末消毒。医院发生聚集性疫情时，立即启动应急预案，划分封控区、管控区，暂停非必要的门诊与手术，限制人员流动，开展全员筛查，隔离感染者，全面环境消毒，防止疫情扩散。六、监督考核与持续改进机制细化建立常态化监督考核机制，感控科每月对全院所有科室开展感染防控专项检查，检查内容包括手卫生依从性、消毒隔离落实、院感病例上报、多重耐药菌隔离、医疗废物分类、陪护管理等，检查结果采用百分制量化评分，评分结果直接纳入