（新）医院感染管理制度一览2篇

（新）医院感染管理制度一览(2篇）第一篇医院感染管理是保障医疗质量与患者安全、维护医务人员职业健康的核心基础性工作，本次更新完善的全院医院感染管理制度，围绕《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院感染管理办法》等国家规范要求，结合本院运行实际与新发传染病防控经验，形成了覆盖组织管理、监测预警、防控执行、监督考核全链条的制度体系，具体内容如下。一、院感组织管理与层级责任制度本院建立三级院感管理组织架构，明确各级主体责任，确保院感防控各项要求落地。第一层级为医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗副院长、院感科主任担任副主任委员，成员涵盖医务部、护理部、后勤管理处、设备科、信息科、检验科、药学部以及临床、医技各重点科室负责人，主要职责为审定全院院感管理工作计划、规章制度、防控预案，协调各部门资源保障院感工作开展，每季度至少召开1次全体委员会议，遇院感暴发、新发传染病输入等突发情况随时召开临时会议，对重大院感问题进行决策部署。第二层级为院感管理科，是全院院感管理的专职执行部门，按照每250张实际开放床位配置1名专职院感管理人员的要求，本院1800张开放床位共配置8名专职人员，均持有院感管理岗位培训合格证书，主要职责为开展日常院感监测、指导临床科室落实防控措施、组织院感培训与考核、开展院感暴发调查处置、对接上级卫生健康部门上报相关数据。第三层级为临床科室与医技科室院感管理小组，科主任为科室院感管理第一责任人，每个科室必须配备1名兼职院感监控医师、1名兼职监控护士，主要职责为落实本院各项院感管理制度，每周开展科室院感防控自查，及时上报院感病例与聚集性病例线索，组织科室人员参加院感培训，督促科室医务人员落实手卫生、消毒隔离等各项防控要求。除层级责任划分外，制度明确责任追究机制：发生明确原因的院感暴发事件，首先倒查各级主体责任，科室未落实日常自查、未及时上报病例、未落实防控要求的，由科主任承担主体责任，扣减科室年度绩效考核分数；院感科未及时开展监测预警、未及时指导处置的，由院感科负责人承担监管责任；后勤、设备等部门未按要求提供物资保障、未落实环境消毒要求的，由部门负责人承担对应责任，情节严重造成不良后果的，按照医疗安全责任追究制度给予相应处分。二、医院感染监测与预警处置制度本院建立主动监测与信息化预警结合的院感监测体系，明确监测范围、频次与预警响应流程。一是监测分类管理：开展全院综合性监测，覆盖所有住院患者、门诊手术患者与医务人员，每月汇总全院院感发病率、病原体分布、多重耐药菌检出率，形成院感监测月报反馈给临床；开展目标性监测，针对ICU、新生儿科、血液科、呼吸科、神经外科、手术室等重点科室，对呼吸机相关性肺炎（VAP）、中心导管相关血流感染（CRBSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）、手术部位感染（SSI）四种重点院感类型进行持续监测，每半年汇总分析监测数据，调整优化防控策略。二是耐药菌监测管理制度：检验科每月向院感科报送全院多重耐药菌（MDRO）检出数据，院感科对检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）等多重耐药菌感染或定植患者，第一时间推送信息给临床科室，督促落实接触隔离措施，每季度公布全院不同科室的细菌耐药谱，为临床合理选用抗菌药物提供依据。三是信息化预警机制：院感管理信息系统与医院HIS系统、LIS系统、电子病历系统实现数据对接，可自动抓取患者体温、白细胞计数、病原学检测结果、抗菌药物使用等信息，对符合院感疑似病例的自动提示，对同一科室1周内出现2例以上相同病原体感染病例自动发出预警，减少漏报迟报。四是预警分级响应与暴发报告制度：将预警分为三级，一般预警为单个科室1周内出现2例同源性院感病例，由院感科派专职人员2小时内到达现场，指导科室开展排查，落实消毒隔离措施；黄色预警为1周内同一科室出现3-4例同源性院感病例，启动科室院感暴发应急预案，科主任牵头成立处置小组，每日上报处置进展，院感科每日到场指导；橙色预警为1周内出现5例及以上同源性院感病例，启动全院院感暴发应急预案，由院感管理委员会统一指挥，暂停相关科室新患者收入，开展全面排查处置。发生院感暴发，科室必须在12小时内上报院感科，院感科核实后1小时内上报院领导与属地卫生健康行政部门，不得迟报瞒报漏报。三、重点部门医院感染管控制度针对感染风险较高的重点部门，制定专项管控要求，明确各部门核心防控要点：1.重症监护病房（ICU）：严格落实“三管”防控要求，每日评估导管留置指征，尽早拔除不必要的侵入性导管，置管过程严格落实最大无菌屏障，呼吸机湿化罐使用无菌注射用水，每日为患者开展2次口腔护理，定期更换湿化瓶与呼吸回路；所有医务人员接触患者前后、接触患者周围环境后必须执行手卫生，对免疫力低下、接受放化疗的患者落实保护性隔离，病房环境物表每日消毒2次，门把手、床栏、呼叫器等高频接触表面每4小时消毒1次，每月开展环境微生物监测，不合格立即整改。2.新生儿病房：严格落实分区管理，分为清洁区、半污染区、污染区，不同区域医务人员不得跨区作业，新生儿暖箱每日清洁消毒，更换患儿后立即开展终末消毒，新生儿使用的奶嘴、奶瓶一人一用一消毒，出院后的床单位必须完成终末消毒后方可收治新患儿，感染患儿立即单间隔离，医务人员进入病房必须更换工作服、工作鞋，戴好口罩，执行手卫生，不得将私人物品带入病房。3.手术室：按照手术切口类别安排手术顺序，清洁手术安排在前，污染手术安排在后，洁净手术部按照级别要求定期更换空气滤膜，每季度开展空气洁净度监测，外来手术器械必须经过消毒供应中心统一清洗灭菌后方可进入手术室，禁止直接带入未经处理的外来器械；手术过程严格落实无菌操作原则，医务人员患有呼吸道感染、皮肤化脓性感染不得参与手术。4.消毒供应中心（CSSD）：严格落实四区划分，去污区、检查包装区、灭菌区、无菌物品存放区物理分隔，人流物流单向流动，不得逆行，清洗消毒灭菌流程按照规范执行，每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每周进行生物监测，植入物每批次进行生物监测，生物监测合格后方可发放使用；不合格灭菌物品立即召回，追溯所有使用该批次物品的患者，开展评估与处置，无菌物品存放区温度控制在24℃以下，湿度控制在60%以下，定期清洁消毒。5.血液透析中心：透析器一人一用一废弃，需要复用的严格按照复用规范处理，水处理系统每日冲洗，每月监测软水硬度与游离氯含量，每月开展透析液细菌培养，每季度监测透析液内毒素，对乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒感染患者分区透析，使用专用透析机与护理用具，不得与普通患者共用设备。6.内镜中心：软式内镜清洗消毒严格按照《软式内镜清洗消毒技术规范》执行，每一条内镜使用后经过测漏、手工清洗、机械清洗、消毒、漂洗流程，每季度开展内镜生物学监测，储存柜每周清洁消毒，使用中的消毒剂每日监测浓度，不合格立即更换。7.发热门诊与感染性疾病科：严格落实三区两通道设置，不同区域物理隔离，空气消毒采用机械通风加空气消毒机循环消毒，物表每2小时消毒1次，所有器械一人一用一灭菌，医疗废物双层封装，粘贴醒目的感染性废物标识，医务人员二级防护，接诊不同传播途径的传染病调整防护级别。四、重点环节医院感染防控制度针对核心防控环节，明确统一执行标准，覆盖全院所有操作流程：1.手卫生管理制度：全院所有诊疗单元、病房、手术室、门急诊必须配齐手卫生设施，每一张病床旁配备速干手消毒剂，诊室门口、治疗车、换药车、手术推车必须配备速干手消毒剂，手卫生设施随时保持可用状态，医务人员必须掌握“两前三后”的手卫生指征，即接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后必须执行手卫生；院感科每月抽查全院各科室手卫生依从性，每个科室抽查不少于20次操作，计算依从性，要求手卫生依从性不低于95%，依从性不达标的科室扣减绩效考核分数，督促整改。2.消毒灭菌与隔离制度：严格按照消毒对象选择消毒灭菌方式，高度危险性物品（进入人体无菌组织、器官的物品）必须采用灭菌处理，中度危险性物品（接触完整黏膜的物品）必须采用高水平消毒，低度危险性物品（接触完整皮肤的物品）采用低水平消毒；消毒剂按照要求定期更换，每日监测浓度，记录更换时间与浓度，隔离制度按照传播途径分类落实，接触传播的疾病落实接触隔离，飞沫传播落实飞沫隔离，空气传播落实空气隔离，隔离区域放置醒目的隔离标识，限制无关人员进入。3.手术部位感染防控制度：术前对患者进行感染风险评估，合并糖尿病的患者术前控制血糖在合理范围，术前备皮采用剪毛或脱毛方法，禁止常规剃毛，减少皮肤损伤，清洁-清洁污染手术术前半小时预防性使用抗菌药物，手术过程中维持患者正常体温，规范无菌操作，减少组织损伤，术后定期更换切口敷料，保持切口清洁干燥。4.医疗废物与污水处理管理制度：医疗废物严格分类收集，感染性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物、药物废物分类放置，锐器放入防穿刺锐器盒，锐器盒装满3/4即封口，不得溢出，感染性废物双层封装，粘贴标识，标注产生科室、日期、废物类别，医疗废物由专人转运，转运路线固定，转运时间避开就诊高峰，交接登记完整，登记资料留存3年；医院污水处理设备24小时运行，每日监测出水口余氯含量，余氯达标后排放，每周留存监测记录。5.抗菌药物合理应用管理制度：落实抗菌药物分级管理，严格控制特殊使用级抗菌药物的使用，术前预防用药规范，避免长时间使用广谱抗菌药物，定期对住院患者抗菌药物使用强度、使用率进行统计通报，督促临床根据药敏结果选择抗菌药物，减少不合理用药导致的二重感染与耐药菌产生。五、医务人员职业防护与健康管理制度所有医务人员必须落实标准预防，将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物都视为具有传染性，根据接触风险选择合适的防护用品，接触血液体液必须戴手套，操作可能产生喷溅必须戴护目镜或防护面屏，穿防渗隔离衣；锐器伤防控明确要求，禁止用手回套针帽，禁止用手直接分离针头与注射器，禁止用手掰弯锐器，优先使用安全型注射器具，发生锐器伤后，立即按照“挤、冲、消、报”流程处理，从伤口近心端向远心端挤压挤出伤口血液，用流动清水冲洗伤口15分钟，用碘伏或酒精消毒伤口，2小时内上报院感科，院感科根据暴露源的感染状态进行评估，必要时给予预防性用药，比如暴露源为艾滋病阳性，立即给予暴露后预防用药，定期随访检测，所有随访检测费用由医院承担。医务人员健康管理明确要求，新入职医务人员必须完成乙肝、丙肝、艾滋、梅毒筛查，鼓励所有医务人员接种乙肝疫苗，每年开展一次职业健康体检，对直接接触感染性疾病、放射性物质的医务人员增加体检项目，医务人员发生职业相关感染，按照规定享受工伤待遇，认定为工伤的按照相关规定落实待遇。六、院感培训与考核管理制度新员工岗前培训必须包含不少于8学时的院感管理知识培训，考核合格后方可上岗，在职医务人员每年接受不少于4学时的院感知识培训，重点部门医务人员每季度接受一次专项培训，培训内容包括国家院感管理规范、本科室院感防控要点、手卫生、职业防护、新发传染病防控等，培训后进行考核，考核成绩纳入个人职称评定、岗位聘用与科室绩效考核，年度考核不合格的暂缓岗位聘用。第二篇为适应后疫情时代医院感染防控的新形势，解决常规院感管理制度覆盖不到的特殊场景、特殊人群防控漏洞，结合国家最新发布的《医疗机构感染预防与控制工作指南》等规范要求，本院补充完善了专项医院感染管理制度，覆盖特殊场景、特殊人群、新的防控需求，具体内容如下。一、呼吸道传染病流行季门急诊分区分流专项管控制度呼吸道传染病流行期间，门急诊作为医院感染防控的第一道防线，严格落实分区分流管控要求，所有进入医院的人员必须在入口处接受预检分诊，测量体温，询问流行病学史与呼吸道症状史，存在发热、干咳、乏力等呼吸道症状的人员，由专用通道引导至发热门诊就诊，不得进入普通门急诊；门急诊严格落实分区管理，普通门诊、发热门诊、感染性疾病科实现物理完全分隔，三个区域的医务人员固定排班，不得跨区域交叉执业，避免交叉感染。门诊诊室实行“一医一患一诊室”，每个诊室同一时间只允许1名患者进入，确需陪护的高龄、儿童患者陪诊人员不超过1名，候诊区落实“一米线”间隔要求，通过预约挂号错峰分流，减少同一时段候诊区人员聚集，每日对候诊椅、扶手、自助挂号机、电梯按键等高频接触表面消毒4次，诊室每接诊1名呼吸道症状患者后，通风换气10分钟或开启空气消毒机消毒10分钟，门诊所有公共区域持续开启新风系统，保证空气流通。急诊落实红黄绿分区救治，红区专门用于救治疑似或确诊呼吸道传染病患者，绿区用于救治普通急重症患者，抢救设备分区固定使用，不得跨区交叉使用，接诊传染病患者使用过的抢救床、监护仪、呼吸机，立即进行终末消毒，方可用于下一名患者，急诊手术室安排疑似传染病患者手术时，安排在独立手术间进行，术后终末消毒，空气消毒合格后方可再次使用。二、侵入性操作术前感染筛查与防护专项制度所有准备接受手术、介入治疗、内镜诊疗、血液透析、有创检查等侵入性操作的患者，术前必须完成乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、艾滋病、梅毒四项感染指标筛查，明确感染状态，以便落实针对性防护措施，急诊急救紧急手术无法等待筛查结果的，按照感染阳性患者落实防护措施，术后及时补查筛查，做好登记追溯。筛查结果为阳性的感染或病原携带者，操作安排进行错峰调整，手术安排在每日手术时段的最后一台进行，内镜诊疗安排在当日诊疗的最后一例进行，操作过程中医务人员必须落实强化防护，戴双层手套，穿防渗隔离衣，操作可能产生喷溅的加戴护目镜或防护面屏，操作结束后，器械单独转运至消毒供应中心，按照阳性器械处置流程进行清洗消毒灭菌，操作区域环境进行终末消毒，所有接触过的物表重新消毒，避免残留病原体造成交叉感染。建立阳性患者信息保密制度，筛查结果仅对管床医师、操作医师、手术室、消毒供应中心相关工作人员开放，不得随意泄露患者感染信息，保护患者隐私，操作科室、消毒供应中心对阳性器械处置过程进行登记，留存记录，可追溯，操作前所有诊疗单元必须配备职业暴露应急处理包，发生职业暴露后立即按照应急预案处理，及时上报随访。三、老年慢性病长期住院患者院感防控专项制度针对本院老年慢性病长期住院患者占比高、院感风险大的特点，制定专项防控要求，所有新入院老年患者入院24小时内完成院感风险评估，评估内容包括年龄、基础疾病种类、免疫功能状态、侵入性操作史、近3个月抗菌药物使用史、皮肤黏膜完整性，评估结果分为低风险、中风险、高风险，高风险患者在床头卡做标识，作为重点监测对象。护理环节落实针对性防控，对留置导尿管的老年患者，每日清洁尿道口，定期更换导尿管与引流袋，每周评估导尿管留置指征，尽早拔除不必要的导管，对卧床患者每2小时翻身拍背一次，指导患者有效咳嗽，预防坠积性肺炎，保持皮肤干燥清洁，受压部位定期按摩，预防压疮感染，对接受鼻饲的患者，抬高床头30-45度，减少误吸导致的吸入性肺炎。环境管理方面，长期住院患者的床单元每周更换一次，被服污染后立即更换，每月对床单位进行一次终末消毒，采用臭氧或紫外线消毒，病房通风每日2次，每次不少于30分钟，轮椅、平车等公共设备每次使用后立即消毒，同一病房不得同时安排免疫力低下的粒细胞缺乏患者与活动性感染患者，减少交叉感染风险。抗菌药物管理方面，老年患者避免长时间使用广谱抗菌药物，临床医师每周抗菌药物使用评估，对无明确感染指征的尽早停药，对长期使用抗菌药物的患者定期监测粪便涂片，及时发现假膜性肠炎与真菌二重感染，每周对长期住院老年患者监测体温与血常规，一旦出现不明原因发热，立即送检病原学标本，排查院感，尽早干预。四、陪护与探视人员院感管理专项制度本院落实“非必要不陪护、非必要不探视”要求，鼓励患者家属采用视频探视，确需陪护的患者，每个患者固定1名陪护人员，不得更换多个陪护，陪护人员入院前必须完成健康监测与必要的感染筛查，筛查合格后发放陪护证，陪护人员住院期间全程佩戴口罩，不得串病房，不得在病房内聚集聊天，每日监测体温，出现发热、咳嗽等呼吸道症状立即告知科室护士，停止陪护，及时就诊。探视管理明确要求，探视时间限定为每日下午2点至4点，每次探视人数不超过2人，探视时间不超过30分钟，探视人员进入病房必须佩戴口罩，接受体温监测，执行手卫生，有呼吸道症状、发热、腹泻等症状的人员，14岁以下儿童，不得进入病房探视，ICU、新生儿病房、血液科病房原则上不允许现场探视，特殊情况确需探视的，按照要求更换工作服、工作鞋，做好防护后方可进入。科室护理人员每日督查陪护探视制度落实，对违反规定的陪护人员，第一次给予警告，再次违反的取消陪护资格，对拒不配合的纳入本院人员探视黑名单，限制其进入本院病房区域，陪护人员的个人物品不得随意放置，保持床旁区域清洁，不得在病房内就餐，统一在医院指定就餐区就餐，不得使用医院的公共座椅、公共卫生间堆放个人物品。五、外来器械与植入物感染管理专项制度针对骨科、神经外科、心血管外科等科室外来手术器械、植入物使用量较大的情况，制定专项管理制度，所有进入本院的外来手术器械与植入物，必须由医院消毒供应中心统一接收、清洗、消毒、灭菌，器械供应商不得将自行灭菌的器械直接送入手术室使用，禁止任何未经本院消毒供应中心处理的外来器械进入手术区域。具体流程明确要求：手术前1天，器械供应商将器械送至消毒供应中心去污区，工作人员核对器械数量、型号、包装完整性，核对无误后按照规范进行清洗，先手工清洗关节缝隙、齿槽等部位，再进入机械清洗流程，清洗完成后检查清洗质量，合格后进行包装，包外粘贴唯一条码标识，标注器械名称、对应手术名称、患者信息、灭菌日期、有效期、操作人员信息，包装完成后进行灭菌，灭菌后进行生物监测，植入物必须每批次进行生物监测，生物监测合格后方可发放至手术室使用，紧急情况下需要提前使用的，必须放置第五类化学指示卡，指示卡合格后方可使用，生物监测结果出来后立即追溯，不合格的立即召回处置。手术结束后，剩余的外来器械必须送回消毒供应中心重新清洗消毒后方可交还给供应商，禁止将使用后的未清洗器械直接带出医院，所有外来器械与植入物的信息全部录入追溯系统，包括供应商信息、灭菌信息、使用患者信息，记录留存3年，出现问题可立即追溯。六、环境与物体表面清洁消毒质量监测专项制度针对诺如病毒、新冠病毒等病原体可通过环境物表传播的特点，完善环境清洁消毒监测制度，落实清洁分区管理，不同区域使用不同颜色标识的清洁工具，红色拖把用于污染区，黄色用于半污染区，蓝色用于清洁区，清洁工具不得跨区交叉使用，使用后的清洁工具用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，冲洗干净后悬挂晾干备用。清洁流程明确要求，遵循从洁到污的原则，先清洁消毒桌面、台面，再清洁消毒地面，先清洁消毒离门较远的区域，再清洁消毒离门较近的区域，避免二次污染，消毒剂浓度根据消毒对象调整，杀灭细菌繁殖体使用500mg/L含氯消毒剂，杀灭病毒、分枝杆菌使用1000mg/L含氯消毒剂，杀灭芽胞使用2000mg/L含氯消毒剂，消毒剂每日更换，监测浓度，记录备案。监测频率明确要求，重点部门