艾滋病患者合并全身播散性新诺卡菌病1例

摘要患者男，51岁，因“咳嗽2月余，发热1周”于2024年9月30日就诊于南方医科大学南方医院，并收治入院。患者2022年在外院诊断人类免疫缺陷病毒感染，2024年7月中旬出现阵发性咳嗽，伴少许白痰，无发热，当地社区医院治疗后未见好转；8月13日当地医院诊治后咳嗽较前好转。9月23日患者无明显诱因出现发热，9月25日左侧腘窝下方出现肿块，有增大趋势。建议上级医院就诊遂收治我院。患者发热1周，肺部、臀部、腘窝等部位多发脓肿，感染相关指标(白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白、降钙素原)明显升高，为老兵诺卡菌，可信度80%,基因测序结果为新诺卡菌(老兵诺卡菌和新诺卡菌同属于新诺卡菌复合群，质谱较难区分)。入院后予哌拉西林他唑巴坦+奈诺沙星经验性抗菌治疗，辅以必妥维抗人类免疫缺质失衡、左侧腘窝脓肿局部引流等对症处理。10月13日根据肺泡灌患者男，51岁，因“咳嗽2月余，发热1周”于2024年9月30日就诊于南方医科大学南方医院，并收治入院。患者2022年外院诊2024年7月中旬无明显诱因出现阵发性咳嗽，伴少量白痰，无发热、后”症状未见明显改善。8月13日就诊外院诊断“右上肺占位、流感嗜血杆菌性肺炎”,予“静脉抗感染序贯口服莫西沙星、止咳等治疗”,患者咳嗽较前好转。9月23患者无明显诱因出现发热，体温最高39.0℃;9月25日左侧腘窝下方出现肿块，局部皮温增高，伴入院查体：体温39.3℃,脉搏117次/min,呼吸18次/min,血压94/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)。右上肺呼吸音弱，双肺未闻压痛、反跳痛，肠鸣音未及异常。左侧腘窝下方有7cm×6cm左右实验室检查：白细胞12.76×10⁹/L,淋巴细胞0.80×10⁹/L,中性粒细胞11.01×10⁹/L,单核细胞0.92×10⁹/L,血小板417×10⁹/L,C反应蛋白109.76mg/L,降钙素原0.350ng/ml,铁蛋白1347.49ng/ml,红细胞沉降率99mm/1h,尿β2微球蛋白61.78mg/L。住院期间感染相关指标见表1。项目9月30日10月2日10月4日10月8日10月12日10月15日10月18日最高体温(℃)39.339.136.436.739.437.白细胞(×10°/L)12.7611.946.609.335.484.6淋巴细胞(×10⁹/L)0.800.530.771.200.770.850.71中性粒细胞(×10°/L)1血红蛋白(g/L)83血小板(×10°/L)417369366370316255C反应蛋白(mg/L)红细胞沉降率(mm/1h)99一 降钙素原(ng/ml)0.35一0.08一注：表示未进行项目检测病原学检查：HIVRNA定量6.06×10⁵IU/ml;患者10月2日送检肺泡灌洗液结核培养，10月8日观察罗氏培养基生长情况，结果发现只有底部和最上面有零星1~2颗干燥细小菌落。涂片并分别进行排列，弱抗酸阳性，抗酸阴性，偶有零星阳性(图1)。转种血平板培养72h,可见白色、干燥菌落，接种环稍用力可整颗挑起，留下“啃噬”痕迹(图2A、2B);随着培养时间延长，“啃噬”平板现定为老兵诺卡菌，可信度80%,同时委托北京六合华大基因进行一代测序，16SrRNA基因测序比对结果显示，该菌株与NCBI数据库中的新诺卡菌高度同源。依据美国临床实验室标准化协会M45第3版对其mg/L)、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑(MIC=0.25~19mg/L)和利奈唑胺 (MIC=0.25mg/L)敏感；对多西环素(MIC=2mg/L)表现为肟(MIC=256mg/L)均耐药。患者10月9日腘窝脓肿引流液培养出诺卡菌属，10月11日臀部脓肿穿刺液培养出诺卡菌属(图2C、2D)。患者10月2日肺泡灌洗液、10月9日腘窝脓肿引流液、10月11日next-generationsequencing,mNGS),结果均未检出诺检查如巨细胞病毒DNA定量、血培养、真菌(1,3)-β-D-葡聚糖检图1新诺卡菌光镜下形态(×100,1A为革兰染色，1B为弱抗酸染色，1C为抗酸染色)图2新诺卡菌落形态(2A为血平板培养3d,2B为血平板培养5d,刮开表明留下“啃噬”痕迹，2C为穿刺液罗氏培养基培养6d,2D为穿刺液罗氏培养基培养11d,菌落表面有层白色绒毛)影像学检查：10月6日胸片示右肺上叶炎症；10月10日胸部增病理学检查：10月15日(右侧臀部包块)慢性化脓性炎伴局部诊断：(1)获得性免疫缺陷综合征伴多发性感染；(2)播散性诺卡菌病(新诺卡菌)。西林他唑巴坦(4.5g,每8小时1次)联合奈诺沙星(0.5g,1次/d),辅以必妥维抗HIV、预防卡氏肺孢子菌肺炎、护过敏、纠正水电解质失衡、左侧腘窝脓肿局部引流等对症处理。10月12日起患者再次出现发热，体温最高39.4℃,根据肺泡灌洗液、脓液病原学结果，遂予调整抗生素方案为口服甲氧苄啶-磺胺甲噁唑 上述治疗后，患者体温逐渐恢复正常。10月14日起，患者无发热、偶有咳嗽，生命体征稳定，左侧腘窝脓肿较前缩小，于10月18日带讨论境中的革兰阳性专性需氧菌1,现已发现100余种，通常引起人和器官，形成多发性脓肿或融合成大脓肿6]。本文报道了1例HIV患菌相区别的新种，属于新星诺卡复合群(非洲诺卡菌、新诺卡菌、老兵诺卡菌、kruczakiae诺卡菌和未命名种)之一[7]。到其他菌群的覆盖，又因为一般细菌培养检测2~3d发放结果，所以极易漏检83。本病例患者送检肺泡灌洗液、穿刺液和引流液培养，普通培养48h、沙氏培养7d均无细菌生长。该患者同时送了结核培养，罗氏培养基上第6天出现针尖样小菌落，微生