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德宏州中小学幼儿园学生健康登记表基本信息填写内容学生姓名性别□男□女出生日期年月日所在学校及班级德宏州_________学校________年级________班家庭住址家长联系电话身份证号健康信息填写内容既往病史（如哮喘、心脏病、过敏等慢性病或重大疾病）若有请详细说明：____________________；若无请填“无”过敏史（食物、药物等）若有请详细说明：____________________；若无请填“无”传染病史（如肝炎、肺结核等）若有请详细说明：____________________；若无请填“无”家族遗传病史（如糖尿病、高血压等）若有请详细说明：____________________；若无请填“无”疫苗接种情况（完成国家免疫规划疫苗接种情况）近期健康动态填写内容近14天内是否有发热（体温≥37.3℃）、咳嗽、乏力、咽痛等症状□是（请注明具体症状及时间：____________________）□否近14天内是否去过中高风险地区或接触过中高风险地区人员□是（请注明具体情况：____________________）□否近14天内是否接触过确诊病例、疑似病例或无症状感染者□是（请注明具体情况：____________________）□否近14天内是否进行过核酸检测或抗原检测□是（请注明检测时间及结果：____________________）□否目前身体状况描述（如精神状态、饮食、睡眠等）监护人承诺填写内容本人承诺以上信息真实有效，如有隐瞒或虚假填报，愿承担相应责任。监护人签字：____________________日期：____年____月____日学校审核意见填写内容审核人签字：____________________学校盖章：____________________填表说明：本表由学生监护人如实填写，确保信息真实、准确、完整。若学生健康状况发生变

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