2026年护理文书书写规范试题(含答案解析)

2026年护理文书书写规范试题(含答案解析)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.某患者因急性阑尾炎术后转入病房，责任护士需在体温单上记录术后时间。根据2026年护理文书书写规范，正确的记录方式是（）A.术后1日右下方标注“1/术”B.术后1日左上方标注“术/1”C.术后1日左下方标注“1/术”D.术后1日右上方标注“术/1”答案：C解析：体温单术后时间记录需标注于相应日期栏的左下方，格式为“天数/术”，如术后第1日记录为“1/术”，第3日为“3/术”，直至术后14日止。2.护士在书写护理记录时，发现3小时前记录的“患者主诉腹痛3分（NRS评分）”存在笔误，实际应为“腹痛5分”。正确的修改方法是（）A.用修正液覆盖原内容，重新书写正确数值B.在原记录上画双横线，注明“修正”并签名、时间C.直接在原数字上修改，旁注签名D.另起一行注明“更正：原腹痛3分实为5分”，并签名、时间答案：B解析：护理文书需保持原笔迹，错误处应在错误内容上画双横线（保留原记录清晰可辨），在修改处上方或旁边书写正确内容，注明修改时间并签全名。禁止使用修正液、刮擦等方式。3.某ICU患者行气管插管机械通气，护士需在护理记录中描述呼吸支持情况。规范的记录应为（）A.“气管插管接呼吸机辅助呼吸”B.“经口气管插管（7.5号），呼吸机模式SIMV，参数：潮气量450ml，氧浓度40%，呼吸频率14次/分”C.“呼吸机辅助呼吸中”D.“患者使用呼吸机，状态稳定”答案：B解析：护理记录需客观、具体、量化，对侵入性操作及设备参数需详细记录，包括导管型号、呼吸机模式及具体参数（如潮气量、氧浓度、呼吸频率等），避免模糊表述。4.患者张某，78岁，因“脑梗死”入院，意识模糊，无法自行签署知情同意书。根据规范，其护理文书中“患者签名”栏应（）A.由护士代签“患者意识模糊，无法签名”B.由医生代签并注明关系C.由授权委托人（配偶）签名并注明与患者关系D.空白不填答案：C解析：意识障碍或无民事行为能力患者的护理文书需由其授权委托人签名，签名时需注明与患者的关系（如“配偶”“子女”），禁止医护人员代签。5.电子护理文书中，护士李某因操作失误误删了一条生命体征记录。根据规范，正确的补救措施是（）A.重新录入数据，系统自动覆盖原记录B.联系信息科恢复数据，无需标注C.在“备注”栏注明“原10:00生命体征记录误删，现补录：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP130/80mmHg”，并签电子签名及时间D.直接补录数据，不做额外说明答案：C解析：电子文书需保留操作痕迹，误删或修改需在相应位置注明原因、补录内容，并签署电子签名及时间，确保可追溯性。6.新生儿科护士为出生3小时的婴儿绘制体温单，其体重记录应为（）A.省略不填，待24小时后测量B.记录“出生体重3.2kg”C.记录“未测”D.记录“3.2kg（出生）”答案：B解析：新生儿体温单需在出生后即刻记录出生体重，格式为“出生体重XXkg”，无需额外标注“出生”字样。7.某患者因“上消化道出血”急诊入院，护士在书写首次护理记录时，未记录的关键内容是（）A.患者主诉“呕血2次，约300ml”B.入院时神志、面色（苍白）C.家属情绪（焦虑）D.已执行的护理措施（建立静脉通道、监测生命体征）答案：C解析：首次护理记录需记录患者主诉、生命体征、阳性症状/体征、已实施的护理措施及效果，家属情绪属于主观观察，非必须记录内容（特殊情况如影响护理配合时需简要描述）。8.护士王某在22:00为患者执行“静脉注射头孢曲松钠”，需在执行单上签名。根据规范，签名应包含（）A.王某（手写）B.王某某（电子签名）C.王某/22:00D.王某（签全名）及执行时间22:00答案：D解析：执行护理操作后需在相应记录单上签全名并注明执行时间（具体到分钟），电子文书需同步提供电子签名及时间戳。9.患者李某，住院号001234，因“肺炎”住院，其体温单“住院天数”栏应从（）开始计算。A.入院当日为第1日B.入院次日为第1日C.入院24小时后为第1日D.医生开具住院证当日为第1日答案：A解析：住院天数从入院当日开始计算，入院当日为第1日，次日为第2日，依次类推。10.某护士在书写交班报告时，对“转出患者”的记录重点应为（）A.患者姓名、年龄、诊断B.转出时间、转入科室、转出时病情（生命体征、主诉、特殊护理需求）C.住院期间治疗经过D.家属意见答案：B解析：交班报告中“转出患者”需记录转出时间、转入科室及转出时的关键病情（如生命体征、主要症状、特殊管道/护理措施），确保接收科室准确衔接。二、填空题（每空1分，共20分）1.护理文书书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。2.体温单中，大便次数“3/日”表示24小时内排便3次；“”表示未解大便；“E”表示灌肠后排便。3.电子护理文书需设置用户身份认证、操作痕迹保留、数据加密等安全功能，确保信息安全。4.抢救患者时，护理记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间及抢救开始、结束时间。5.护理记录中，“疼痛评估”需记录疼痛部位、性质、程度（评分）、持续时间、缓解/加重因素。6.手术患者护理记录需包含术前准备（皮肤、肠道、物品）、术中带回（管道、引流液）、术后观察（生命体征、切口、并发症）等内容。7.新生儿护理记录需重点记录出生时间、出生方式（顺产/剖宫产）、Apgar评分、卡介苗/乙肝疫苗接种情况。8.护理文书中，药物过敏史应记录具体药物名称、过敏反应表现（如皮疹、呼吸困难），禁止笼统记录“药物过敏”。三、判断题（每题2分，共20分。正确打“√”，错误打“×”）1.护理记录中，“患者诉胸闷”可简化为“患诉胸闷”。（×）解析：护理文书需使用规范中文，禁止使用不规范简称，“患者”不可简化为“患”。2.电子体温单中，体温曲线需由系统自动提供，护士不得手动修改。（√）解析：电子体温单数据（如体温、脉搏）应与监护仪或手动测量数据实时同步，禁止人为调整曲线形态。3.患者外出检查未归，护士可提前书写“10:00患者在病房，生命体征平稳”。（×）解析：护理记录需“及时”书写，禁止提前或延迟记录，外出患者应记录“10:00患者外出检查未归”。4.昏迷患者的护理记录中，“主诉”栏应填写“无主诉（昏迷）”。（√）解析：无法表达主诉的患者需注明原因（如昏迷、语言障碍），避免空白。5.护士小张代同事小李签署护理执行单，因两人均为注册护士，故符合规范。（×）解析：护理文书需由执行护士本人签名，禁止代签，电子签名需绑定个人账号，不可共用。6.体温单中，血压记录为“120/80”，表示收缩压120mmHg，舒张压80mmHg。（√）解析：血压记录格式为“收缩压/舒张压”（单位mmHg），省略单位时默认mmHg。7.患者术后留置腹腔引流管，护理记录应记录“引流管在位，引流通畅”，无需记录引流量。（×）解析：引流管护理需记录引流量、颜色、性质（如“腹腔引流管在位，引出淡红色液体50ml”）。8.新生儿体温单中，“体重”栏每日测量1次，记录至小数点后1位（如3.2kg）。（√）解析：新生儿体重需每日测量并记录，精确到0.1kg，反映生长情况。9.护理记录中，“患者情绪稳定”属于主观描述，不符合“客观”原则。（√）解析：“情绪稳定”是护士主观判断，应记录客观表现（如“患者未诉焦虑，交谈时语气平稳”）。10.电子护理文书修改时，系统自动提供“修改人、修改时间、原内容、新内容”轨迹，无需手动标注。（√）解析：电子文书需通过系统功能实现痕迹保留，确保修改可追溯，无需额外手动记录。四、简答题（每题6分，共30分）1.简述护理记录中“及时”原则的具体要求。答案：①护理操作完成后30分钟内记录，紧急情况（如抢救）可在6小时内补记并注明；②生命体征测量后15分钟内录入；③病情变化（如疼痛加剧、血压骤降）发现后立即记录；④医嘱执行后即时签名并记录时间；⑤避免提前或延迟记录，确保记录与实际时间一致。2.电子护理文书与纸质文书的核心区别有哪些？答案：①数据存储：电子文书以数字化形式保存，需备份至云端或加密服务器；②修改规则：电子文书通过系统权限修改，自动保留操作痕迹（修改人、时间、前后内容）；③签名方式：电子签名需通过CA认证，具有法律效力；④共享性：可与医生、检验、影像系统对接，实现信息实时同步；⑤安全性：需符合《个人信息保护法》，设置访问权限、数据加密等防护措施。3.抢救患者时，护理记录需包含哪些关键内容？答案：①抢救时间（具体到分钟，如“14:20-15:10”）；②患者病情变化（如“14:20突然意识丧失，呼之不应，大动脉搏动消失”）；③实施的护理措施（如“14:21开放气道，胸外心脏按压；14:23气管插管成功；14:25静推肾上腺素1mg”）；④用药名称、剂量、途径（如“阿托品0.5mg静推”）；⑤抢救效果（如“14:35恢复自主心跳，心率85次/分”）；⑥参与抢救人员（医生、护士姓名及职称）；⑦患者家属在场情况及沟通内容。4.体温单中“特殊项目”的绘制规范有哪些？答案：①体温（T）：口温“●”，腋温“×”，肛温“○”，用蓝笔绘制，相邻两次体温用蓝线相连；②脉搏（P）：“●”，心率（HR）：“○”，用红笔绘制，相邻两次脉搏/心率用红线相连；③呼吸（R）：用蓝笔以阿拉伯数字记录，相邻两次呼吸用蓝线相连；④血压（BP）：记录于血压栏，单位“mmHg”，如“120/80”；⑤手术/分娩时间：用红笔记录于相应日期栏的上方，格式为“手术时间：XX:XX”；⑥过敏药物：用红笔记录于过敏栏，如“青霉素（+）”。5.简述“护理记录与医疗记录不一致”的常见问题及处理原则。答案：常见问题：①生命体征记录时间或数值不符（如护理记录BP130/80，医疗记录BP125/75）；②病情描述矛盾（如护理记录“患者意识清楚”，医疗记录“意识模糊”）；③操作时间差异（如护理记录“10:00静推速尿”，医疗记录“10:15静推速尿”）。处理原则：①发现不一致时立即核查原始记录（如监护仪数据、用药单）；②与医生沟通确认，明确错误方；③按规范修改错误记录（纸质文书画双横线修改，电子文书保留痕迹）；④必要时在记录中注明“经核查，原记录与医疗记录不符，现修正为XXX”；⑤加强医护沟通，确保记录同步。五、案例分析题（每题15分，共30分）案例1：患者王某，65岁，因“急性心肌梗死”急诊入院，10:00收入CCU，护士小张于10:15完成首次护理记录，内容如下：“患者主诉胸痛，遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，已建立静脉通道，持续心电监护，氧流量3L/min。”10:30患者诉胸痛缓解，11:00护士记录“患者病情稳定”。12:00医生查看病历后指出护理记录不规范。问题：请指出护理记录中的主要缺陷，并写出正确记录内容。答案：缺陷分析：①未记录生命体征（如10:00入院时BP、HR、R、T）；②胸痛描述不具体（未记录部位、性质、程度，如“胸骨后压榨性疼痛，NRS评分7分”）；③用药后效果未量化（如“10:30患者诉胸痛缓解至NRS评分3分”）；④“病情稳定”表述模糊，应记录具体指标（如“11:00心电监护示窦性心律，HR78次/分，ST段回落至等电位线”）；⑤未记录患者一般情况（如神志、面色、皮肤温度）。正确记录（10:15首次护理记录）：“患者于10:00平车推入CCU，神志清楚，面色苍白，皮肤湿冷。主诉‘胸骨后压榨性疼痛3小时，NRS评分7分’。10:02测BP85/50mmHg，HR112次/分，R22次/分，T36.8℃；10:03遵医嘱予硝酸甘油0.5mg舌下含服，10:05建立左上肢静脉通道（20G留置针），10:06连接心电监护（示ST段II、III、aVF导联抬高0.3mV），鼻导管吸氧3L/min。”10:30记录：“10:28患者诉‘胸痛缓解，现为胸骨后闷痛，NRS评分3分’；10:30测BP105/65mmHg，HR92次/分，R18次/分；心电监护示ST段回落至0.1mV，未再发室性早搏。”11:00记录：“患者神志清楚，面色转红润，皮肤温暖。11:00测BP110/70mmHg，HR82次/分，R16次/分；心电监护示窦性心律，ST段基本回落至等电位线；未诉其他不适。”案例2：护士小刘在整理电子护理文书时发现，8床患者李某的“静脉输液执行单