教学材料病人护理-第一章-2

第一节 概述【神经系统的结构功能与疾病的关系】（一）中枢神经系统中枢神经系统由脑和脊髓组成。脑又分为大脑、间脑、脑干和小脑。1.大脑

由大脑半球、基底核和侧脑室组成。大脑表面为大脑皮质所覆盖，皮质表面有脑沟和脑回，大脑半球分为四个叶：额叶、顶叶、颞叶和枕叶。2.间脑

间脑位于大脑半球与中脑之间，是脑干与大脑半球的连接站。间脑可分为丘脑、下丘脑。3.脑干

脑干包括中脑、桥脑、延髓。脑干功能是维持无意识的反射和生命活动的中枢。下一页返回第一节 概述4.小脑

由小脑半球和小脑蚓部组成。小脑主要负责协调运动、平衡、肌张力、本体感觉，使自主活动功能精良。每侧小脑半球控制同侧身体运动协调。小脑病变可引起共济失调。5.脊髓

脊髓是中枢神经的低级部分，为四肢和躯干的初级反射中枢，呈椭圆形条索状，位于椎管内。由脊髓共发出31对脊神经，主要分布到四肢和躯干。上一页下一页返回第一节 概述（二）周围神经系统周围神经系统由脑神经和脊神经组成。（1）脑神经：脑神经共有12对，其中5对只有运动纤维，3对只有感觉纤维，其余的4对同时含有运动和感觉纤维。除嗅神经进入大脑，视神经进入间脑外，其余10对脑神经均与脑干相联系。脑神经负责视觉、听觉、嗅觉和味觉等感官的感觉，肌肉的自主控制和功能调节（表9-1-1）。上一页下一页返回第一节 概述（2）脊神经：脊神经共31对，包括颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对。每对脊神经由后根（感觉根）和前根（运动根）组成。判断脊髓病变的平面时，可根据不同病变的感觉障碍水平，进行定位诊断。

【护理评估】（一）病史1.患病及治疗经过（1）患病经过：①起病形式：注意是急性、亚急性还是慢性起病，是突发性还是渐进性，是发作性还是持续性（如脑卒中往往为急性、突发性，帕金森病多为慢性、进行性）；②主要症状和体征：出现的起始时间、前后顺序、累及范围、持续时间和严重程度；③病因或诱因：有无明显的致病或诱发因素，能否缓解及缓解的因素；④伴随症状：有无头晕、恶心、呕吐、发热、大汗；⑤并发症：有无外伤、压疮、感染等。上一页下一页返回第一节 概述（2）检查及治疗经过：既往检查、治疗经过及效果，是否遵医嘱治疗，目前用药情况，包括药物的名称、剂量、用法和有无不良反应。（3）相关病史：了解有无与神经系统疾病相关的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、高血脂、脑炎、肿瘤、结核病、甲亢、风湿病、血液病等，有无外伤、感染、手术、过敏及中毒病史。2.目前病情与一般状况目前主要不适及病情变化，有无意识障碍、感觉障碍、言语障碍、吞咽障碍、脑神经障碍（如抽搐、瘫痪、麻木、复视）、睡眠异常、营养失调及括约肌功能障碍等。上一页下一页返回第一节 概述（二）身体评估1.一般状态的检查

包括生命体征、精神意识状态、营养状况。2.全身体格检查

包括皮肤与黏膜的评估、头颈部的检查，四肢及躯干的检查，神经反射的检查。重点检查神经系统的变化和体征。（三）心理社会资料1.疾病知识

病人对疾病的性质、过程、防治及预后知识的了解程度。上一页下一页返回第一节 概述2.心理状况

了解疾病对其日常生活、学习和工作有何影响，病人能否面对现实、适应角色转变，有无焦虑、恐惧、抑郁、孤独、自卑等心理反应及其程度，性格特点如何，人际关系与环境适应能力怎样。3.社会支持系统

了解病人的家庭组成、经济状况、文化教育背景；家属对病人的关心、支持以及对病人所患疾病的认识程度；了解病人的工作单位或医疗保险机构所能提供的帮助或支持情况；病人出院后的继续就医条件；居住地的社区保健资源或继续康复治疗的可能性。上一页下一页返回第一节 概述（四）实验室及其他检查1.化验检查（1）血液检查：包括血常规检查、血脂、血糖检测，乙酰胆碱受体抗体测定，血清肌酶学检测，血钾、血清铜蓝蛋白测定等。（2）脑脊液检查：包括脑脊液压力测定、压颈试验（Queckenstedt试验）、脑脊液常规、生化、细胞学及免疫学等检查。2.活组织检查

包括肌肉、神经、脑活组织检查。上一页下一页返回第一节 概述3.电生理检查（1）脑电图检查（EEG）：包括普通脑电图、动态脑电图和视频脑电图，对癫痫、颅内占位病变、中枢神经系统感染性疾病的诊断有重要价值。（2）肌电图检查（EMG）：常用于检测脊髓、神经根病变和肌源性疾病。检查过程中需针刺局部皮肤，可能会引起疼痛，应告知病人以配合检查。（3）脑诱发电位检查（CEP）：常用的有脑干诱发电位、视觉诱发电位和体感诱发电位。上一页下一页返回第一节 概述4.影像学检查（1）经颅多普勒检查（TCD）：主要应用于探测脑血管有无狭窄、闭塞、畸形、痉挛；评价Willis环侧支循环功能及脑血管舒缩反应储备能力。（2）X线检查：包括头颅平片、脊椎平片。（3）电子计算机X线断层扫描摄影（CT）：目前主要用于颅内肿瘤、脑血管病、脊柱和脊髓病变的诊断。（4）数字减影血管造影：目前广泛应用于动脉瘤、先天性血管畸形等脑血管疾病的诊断。（5）磁共振显像（MRI）：能从多方位、多层面提供解剖学和生物化学信息。（6）放射性核素检查：包括单光子发射计算机断层扫描（SPECT）和正电子发射断层扫描（PET）。上一页返回第二节

运用护理程序对神经系统疾病病人的护理一、头痛【概述】头痛为临床常见症状，各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构都可引起头痛。头痛的主要分类如下：1.偏头痛

主要由颅内外血管收缩与舒张功能障碍引起，多为一侧颞部搏动性头痛，亦可为双侧头痛或由一侧头痛开始发展为双侧头痛，伴恶心呕吐，常反复发作。下一页返回第二节

运用护理程序对神经系统疾病病人的护理2.高颅压性头痛

颅内肿瘤、血肿、脓肿、囊肿等占位性病变可使颅内压力增高，刺激、挤压颅内血管、神经及脑膜等疼痛敏感结构而出现头痛。3.颅外局部因素所致头痛

可急性发作，也可为慢性持续性头痛。常见的局部因素有：眼源性头痛、耳源性头痛、鼻源性头痛。4.神经性头痛

亦称精神性头痛，无固定部位，多表现为持续性闷痛、胀痛，常伴有心悸、失眠、多梦、多虑、紧张等症状。上一页下一页返回第二节

运用护理程序对神经系统疾病病人的护理【护理】1.护理评估（1）病史：了解病人头痛的部位、性质、程度、规律、起始与持续时间；有无诱因如紧张、饥饿、精神压力、噪音、强光刺激、气候变化及进食红酒等因素和伴随症状。同时评估病人是否因长期反复头痛而出现恐惧、忧郁或焦虑心理。（2）身体评估：观察神志、瞳孔及精神状态，注意生命体征变化，检查头部有无外伤，眼睑是否下垂，有无颈项强直及克匿格征。（3）辅助检查：脑脊液检查有无压力升高，是否为血性或炎性改变；CT或MRI检查有无颅内病灶。上一页下一页返回第二节

运用护理程序对神经系统疾病病人的护理2.常用护理诊断疼痛：头痛

与颅内外血管舒缩功能障碍或脑器质性病变等因素有关。3.护理目标（1）病人能叙述引起或加重头痛的因素，并能尽量设法避免。（2）能正确运用缓解疼痛的方法，合理使用止痛药，头痛发作的次数减少或程度减轻。上一页下一页返回第二节

运用护理程序对神经系统疾病病人的护理4.护理措施及依据（1）避免诱因：告知病人可能诱发或加重头痛的因素，如情绪紧张、进食某些食物与酒、月经来潮等；保持环境安静、舒适、光线柔和。（2）指导减轻头痛的方法：如指导病人作缓慢深呼吸，听轻音乐和进行气功，生物反馈治疗，引导式想象，冷、热敷以及理疗，按摩，指压止痛等。（3）心理疏导：长期反复发作的头痛，病人可能出现焦虑、紧张心理，要理解、同情病人的痛苦，耐心解释，适当诱导，解除其思想顾虑，保持身心放松，鼓励病人树立信心，积极配合治疗。上一页下一页返回第二节

运用护理程序对神经系统疾病病人的护理（4）用药护理：指导病人按医嘱服药，告知药物作用、不良反应，让病人了解药物依赖性或成瘾性的特点。如大量使用止痛剂、滥用麦角胺咖啡因可导致药物依赖。指导病人遵医嘱，正确服药。5.评价（1）病人能说出诱发或加重头痛的因素。（2）能有效运用减轻头痛的方法，头痛减轻或缓解。上一页下一页返回第二节

运用护理程序对神经系统疾病病人的护理二、意识障碍【概述】意识是指人对外界环境和自身状态的识别及观察能力。意识障碍是对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。现将意识障碍的程度以及特殊类型的意识障碍分述如下：1.以觉醒度改变为主的意识障碍

包括嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。2.以意识内容改变为主的意识障碍

包括意识模糊和谵妄状态。上一页下一页返回第二节

运用护理程序对神经系统疾病病人的护理3.特殊类型的意识障碍（1）去皮质综合征：病人对外界刺激无反应，无自发性语言及有目的的动作。病人能无意识的睁闭眼或吞咽动作，瞳孔对光反射、角膜反射存在。（2）无动性缄默症：又称睁眼昏迷。为脑干上部和丘脑的网状激活系统损害所致，而大脑半球及其传导通路无损害。病人可以注视检查者和周围的人，貌似觉醒，但缄默不语。4.脑死亡

指全脑（包括大脑、小脑、脑干）功能的不可逆丧失。表现为意识丧失、呼吸停止、脑干和脑神经反射全部消失，但脊髓反射可以存在。上一页下一页返回第二节

运用护理程序对神经系统疾病病人的护理【护理】1.护理评估（1）病史：详细了解病人的发病方式及过程；重点询问有无高血压、心脏病、糖尿病等可能与意识障碍有关的疾病；有无外伤或中毒，有无癫痫病史；评估病人的家庭背景，家属的心理状态及对病人的关心程度。（2）身体评估：了解有无意识障碍及其类型，判断意识障碍的程度；检查生命体征的变化，注意呼吸节律与频率的变化；观察有无头部的外伤，是否存在脑膜刺激征。（3）辅助检查：脑电图提示是否脑功能受损，血液生化检查血糖、血脂、电解质及血常规是否正常，头部CT、磁共振检查有无异常发现。上一页下一页返回第二节

运用护理程序对神经系统疾病病人的护理2.常用护理诊断意识障碍

与脑组织受损、功能障碍有关。3.目标（1）病人意识障碍无加重或意识清楚。（2）未发生长期卧床引起的各种并发症。4.护理措施及依据（1）保证呼吸道通畅：平卧头侧位或侧卧位，开放气道，取下义齿，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息与肺部感染。上一页下一页返回第二节

运用护理程序对神经系统疾病病人的护理（2）日常生活护理：卧气垫床或按摩床，保持床单整洁、干燥，定时给予翻身、拍背，并按摩骨突受压处，预防压疮；做好大小便的护理，保持会阴部皮肤清洁，预防尿路感染；做好口腔护理；谵妄躁动者加床栏，防止坠床，必要时作适当的约束；慎用热水袋，防止烫伤。（3）饮食护理：给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分；鼻饲流质者应定时喂食，保证足够的营养供给。喂食前后抬高床头，防止食物反流。上一页下一页返回第二节

运用护理程序对神经系统疾病病人的护理（4）病情监测：严密观察记录生命体征及瞳孔变化，观察有无呕吐及呕吐物的性状与量，准确记录出入量，预防消化道出血和脑疝的发生。5.评价（1）病人意识障碍减轻或意识清楚。（2）生活需要得到满足，未出现压疮、感染及营养失调。

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运用护理程序对神经系统疾病病人的护理三、言语障碍【概述】1.失语症

失语症是由于大脑皮质与语言功能有关的区域受损害所致，是优势大脑半球损害的重要症状之一。通过对病人自发语言、听理解、口语复述、匹配命名、阅读及书写能力的观察和检查可将失语症分为以下几类。（1）Broca失语：又称运动性失语或表达性失语，口语表达障碍为其突出的临床特点。（2）Wernicke失语：又称感觉性失语或听觉性失语，口语理解严重障碍为其突出特点。上一页下一页返回第二节

运用护理程序对神经系统疾病病人的护理（3）传导性失语：复述不成比例为其最大特点。病变部位于优势半球缘上回皮质或深部白质内的弓状纤维。（4）命名性失语：又称遗忘性失语。系优势半球颞中回及颞下回后部病变所致。（5）完全性失语：又称混合性失语，其特点是所有语言功能均有明显障碍。多见于优势大脑半球较大范围病变。（6）失写：书写不能，为优势半球额中回后部病变引起。病人无手部肌肉瘫痪，但不能书写或写出的句子常有遗漏错误，仍保留抄写能力。（7）失读：由优势半球顶叶角回病变所引起。2.构音障碍

为发音含糊不清而用词正确。上一页下一页返回第二节

运用护理程序对神经系统疾病病人的护理【护理】1.护理评估（1）病史：了解病人的文化水平与语言背景，如出生地、生长地及方言等；评估病人有无言语交流方面的困难，注意语言是否含混不清、发音不准或错语；评估病人的心理状态，观察有无孤独、烦躁及悲观情绪。（2）身体评估：评估意识水平、精神状态及行为表现，检查有无定向力、注意力、记忆力和计算力的异常；评估病人能否进行自发性谈话、命名及复述，有无音调、语速及韵律的改变；能否理解他人语言，按照检查者指令执行有目的的动作；能否自发书写姓名、地址和辩词朗读；观察病人有无面部表情改变、流涎或口腔滞留食物等。（3）实验室及其他检查：头部CT、MRT检查有无异常，新斯的明试验是否为阳性。上一页下一页返回第二节

运用护理程序对神经系统疾病病人的护理2.常用护理诊断语言沟通障碍

与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关。3.目标（1）病人能说出简单的词或句子，语言功能逐步恢复正常。（2）能采取有效的沟通方式表达自己的需要。上一页下一页返回第二节

运用护理程序对神经系统疾病病人的护理4.护理措施及依据（1）心理支持：体贴、关心、尊重病人，避免挫伤病人自尊心的言行；鼓励病人克服

害羞心理，大声说话；鼓励家属、朋友多与病人交谈，并耐心、缓慢、清楚地解释每个问题，直至病人理解；营造一种和谐的亲情氛围和语言学习环境。（2）沟通方法指导：可选用一些实用性的非语言交流，如手势的运用，借助符号、图画、交流画板等，也可利用电脑、电话等训练病人实用交流能力。与感觉性失语的病人沟通时，应减少外界干扰，除去病人视野中的不必要物品（如关掉电视机、收音机等），避免病人精神分散。对于运动性失语的病人，尽量提出一些简单的问题，让病人回答“是”“否”或点头、摇头示意。与病人沟通时语速要缓慢，应给与病人足够的反应时间。上一页下一页返回第二节

运用护理程序对神经系统疾病病人的护理（3）康复训练：由病人、家属及参与语言康复训练的医护人员共同制定语言康复计划，根据病情选择适当的训练方法，轻症者直接改善其功能，重症者则重点活化其残存功能或进行试验性的治疗。具体方法有口语表达、听理解、会话、复述、口语命名、朗读、背诵和抄写、默写等；对于构音障碍的病人，训练越早，效果越好，训练重点是构音器官运动功能训练和构音训练。5.评价（1）病人口语表达、理解、阅读及书写能力逐步增强。（2）病人能借助书写或手势等体态语言与他人进行有效沟通，情绪稳定，自信心增强。上一页下一页返回第二节

运用护理程序对神经系统疾病病人的护理四、感觉障碍【概述】感觉障碍指机体对各种形式的刺激（如痛、温度、触、压、位置、振动等）无感知、感知减退或异常的一组综合征。1.感觉障碍的临床表现

临床上分为抑制性症状和刺激性症状两大类。（1）抑制性症状：感觉传导通路受到破坏或功能受到抑制时，出现感觉缺失或感觉减退。在同一部位各种感觉都缺失，为完全性感觉缺失。若在同一部位仅有某种感觉障碍，而其他感觉保存者，称分离性感觉障碍。上一页下一页返回第二节

运用护理程序对神经系统疾病病人的护理（2）刺激性症状：感觉传导通路受刺激或兴奋性增高时出现刺激性症状。常见的刺激性症状有以下几种表现：1）感觉过敏：轻微刺激即引起强烈的感觉，如用针轻刺皮肤引起强烈的疼痛感受。2）感觉过度：多发生在感觉障碍的基础上，感觉的刺激阈增高，反应剧烈，时间延长。当刺激达到一定阈值时，经一潜伏期，可产生一种强烈的定位不明确的不适感，病人不能正确指出刺激的部位、性质与强度，且可有刺激点向四周扩散感，持续一段时间后可消失。上一页下一页返回第二节

运用护理程序对神经系统疾病病人的护理3）感觉异常：指没有外界任何刺激而出现的感觉。常见的感觉异常有：麻木感、痒感、发重感、针刺感、蚁行感、电击感、紧束感、冷热感、肿胀感等。感觉异常出现的范围也可有定位的价值。4）感觉倒错：指热觉刺激引起冷感觉，非疼痛刺激而出现疼痛刺激。5）疼痛：疼痛是临床常见的症状，可分为以下几种：①局部疼痛：指病变部位的局限性疼痛。②放射性疼痛：系神经干、神经根或中枢神经受病变刺激时，疼痛不仅发生于刺激局部，而且可扩展到受累感觉神经的支配区。上一页下一页返回第二节

运用护理程序对神经系统疾病病人的护理③扩散性疼痛：由一个神经分支疼痛扩散到另一个神经分支而产生的疼痛。④灼性神经痛：为一种烧灼样剧烈疼痛，迫使病人用冷水浸湿患肢，多见于正中神经和坐骨神经受损后。⑤牵涉性疼痛：内脏有病变时，在与罹病内脏相当的脊髓段所支配的体表部分出现感觉过敏区，有压痛点或疼痛。2.感觉障碍的定位诊断

不同部位的损害产生不同类型的感觉障碍，典型的感觉障碍的类型具有特殊的定位诊断价值。上一页下一页返回第二节

运用护理程序对神经系统疾病病人的护理（1）末梢型感觉障碍：表现为袜子或手套型痛觉、温度觉、触觉减退，见于多发性周围神经病。（2）节段型感觉障碍：脊髓某些节段的神经根病变可产生受累节段的感觉缺失；脊髓空洞症导致的节段性痛觉缺失、触觉存在，称为分离性感觉障碍。（3）传导束型感觉障碍：感觉传导束损害时出现受损以下部位的感觉障碍，其性质为感觉缺失（内囊病变的偏身感觉缺失或减退，脊髓横贯性损害的截瘫型或四瘫型感觉缺失或减退），感觉分离（脊髓半切综合征）。上一页下一页返回第二节

运用护理程序对神经系统疾病病人的护理（4）交叉型感觉障碍：脑干病变为交叉型感觉障碍，如延髓外侧或脑桥病变时，常出现病变同侧的面部和对侧肢体的感觉缺失或减退。（5）皮质型感觉障碍：中央后回及旁中央小叶附近为大脑皮质的感觉中枢，支配躯体感觉与大脑皮质部位的关系类似倒置的人体形状，自上而下依次为足、小腿、大腿、躯干、手臂、面、口。病变损害某一部分，常产生对侧的一个上肢或一个下肢分布的感觉障碍，称为单肢感觉缺失。皮质型感觉障碍的特点为精细性感觉障碍（形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉）。上一页下一页返回第二节

运用护理程序对神经系统疾病病人的护理【护理】1.护理评估（1）病史：评估病人感觉障碍的部位、类型、范围和性质；了解是否有麻木感、冷热感、潮湿感、重压感、针刺感、震动感或自发疼痛；了解感觉障碍出现的时间、发展的过程，加重或缓解的因素；评估病人是否因感觉异常而烦闷、忧虑、失眠等。（2）身体评估：评估病人的意识状态与精神状况，注意有无认知、情感或意识行为方面的异常；有无智能障碍；是否疲劳或注意力不集中；观察病人的全身情况及伴随症状，注意相应区域的皮肤颜色、毛发分布，有无烫伤或外伤疤痕及皮疹、出汗等情况。（3）实验室及其他检查：肌电图、诱发电位及MRI检查。上一页下一页返回第二节

运用护理程序对神经系统疾病病人的护理2.常用护理诊断感知紊乱

与脑、脊髓病变及周围神经受损有关。3.目标（1）病人感觉障碍减轻或逐渐消失。（2）不发生损伤。4.护理措施及依据（1）生活护理：保持床单整洁、干燥、无渣屑，防止感觉障碍的身体部位受压或机械性刺激；避免高温或过冷刺激，慎用热水袋或冰袋，肢体保暖需用热水袋时，水温不宜超过50℃，防止烫伤；对感觉过敏的病人尽量避免不必要的刺激。上一页下一页返回第二节

运用护理程序对神经系统疾病病人的护理（2）知觉训练：每天用温水擦洗感觉障碍的身体部位，以促进血液循环和刺激感觉恢复；同时可进行肢体的被动运动、按摩、理疗及针灸。（3）心理护理：关心体贴病人，主动协助日常生活活动。多与病人沟通，取得病人信任，使其正确面对，积极配合治疗和训练。5.评价（1）病人感觉障碍减轻或消失，且感觉舒适。（2）未发生烫伤、冻伤和其他损伤。

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运用护理程序对神经系统疾病病人的护理五、运动障碍【概述】运动障碍可分为瘫痪、僵硬、不随意运动及共济失调等。1.瘫痪

肢体因肌力下降而出现运动障碍称为瘫痪。按病变部位可分为上运动神经元瘫痪和下运动神经元瘫痪；不伴肌张力增高者称弛缓性瘫痪（又称软瘫、周围性瘫痪），伴有肌张力增高者称痉挛性瘫痪（又称硬瘫、中枢性瘫痪）；肌力完全丧失而不能运动者为完全性瘫痪，而保存部分运动者为不完全性瘫痪；按临床表现分为偏瘫、交叉性瘫痪、四瘫、截瘫、单瘫、局限性瘫痪等。上一页下一页返回第二节

运用护理程序对神经系统疾病病人的护理2.僵硬

指肌张力增高所引起的肌肉僵硬、活动受限或不能活动的一组综合征。由中枢神经、周围神经、肌肉及神经肌肉接头的病变所引起，临床上包括痉挛、僵直、强直等不同的表现。3.不随意运动

由锥体外系统病变引起的不随意志控制的无规律、无目的的面、舌、肢体、躯干等骨骼肌的不自主活动。临床上可分为震颤、舞蹈、手足徐动、扭转痉挛、投掷动作等。所有不随意运动的症状随睡眠而消失。4.共济失调

指由本体感觉、前庭迷路、小脑系统病变所引起的机体维持平衡和协调功能不良所产生的临床综合征。上一页下一页返回第二节

运用护理程序对神经系统疾病病人的护理【护理】1.护理评估（1）病史：了解病人起病的缓急，运动障碍的性质、分布、程度及伴发症状；注意有无损伤、发热、抽搐或疼痛；过去有无类似病史；评估病人是否因肢体运动障碍而产生急躁、焦虑情绪或悲观、抑郁心理。上一页下一页返回第二节

运用护理程序对神经系统疾病病人的护理（2）身体评估：检查四肢的营养、肌力、肌张力情况，了解有无肌肉萎缩及关节活动受限；检查腱反射是否亢进、减退或消失，有无病理反射；了解病人能否在床上向两侧翻身或坐起；了解病人步行的姿势、速度、节律和步幅，步行时身体各部位的运动及重心移动情况；了解步行时是否需要支持，有无病理步态；观察有无进食、构音、呼吸的异常及抽搐和不自主运动等。上一页下一页返回第二