口腔预防保健服务合同

《口腔预防保健服务合同》

甲方（服务接受方）：

姓名：［甲方姓名］

性别：［甲方性别］

身份证号码：［身份证号］

联系地址：［详细居住地址］

联系电话：［电话号码］

乙方（口腔预防保健服务提供方）：

名称：［口腔医疗机构名称］

法定代表人：［法定代表人姓名］

地址：［医疗机构地址］

联系电话：［联系电话］

医疗机构执业许可证编号：［许可证编号］

鉴于甲方对口腔预防保健服务的需求，乙方具备提供口腔预防保健服

务的专业资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法

典》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，达成如下口腔

预防保健服务合同：

一、服务内容

1.口腔健康检查

-乙方将为甲方提供全面的口腔健康检查，包括但不限于牙齿检

查（牖齿检查、牙釉质健康状况、牙髓活力检测等）、牙龈健康检查

（是否存在牙龈炎、牙周炎等）、口腔黏膜检查以及咬合功能评估

等。

-检查完成后，乙方应向甲方提供详细的口腔健康检查报告，明

确指出甲方口腔健康状况，包括存在的问题、潜在风险以及相关的预

防建议。

2.口腔预防保健方案制定

■根据口腔健康检查结果，乙方为甲方制定个性化的口腔预防保

健方案，内容包括但不限于：

-FI常口腔护理建议：如正确的刷牙方法（巴氏刷牙法或其

他适用方法）、使用牙线和牙缝刷的指导、口腔清洁用品（牙膏、漱

口水等）的选择建议“

-定期口腔复查计划：明确甲方需要进行口腔复查的时间间

隔，一般为每凶个月或每年凶次。

-特殊预防措施（如有）：如果甲方存在特定的口腔健康风

险（如易患龈齿、牙周疾病等），乙方应提供相应的特殊预防措施，

如使用氟化物预防由禺齿、进行牙周维护治疗等。

3.口腔预防保健服务实施

-在服务期间，乙方将按照口腔预防保健方案为甲方提供以下服

务:

-口腔卫生指导：乙方的专业人员将定期为甲方提供口腔卫

生指导，确保甲方正确掌握口腔护理方法，提高口腔自我保健能力。

指导方式包括现场演示、发放宣传资料等。

-预防性口腔治疗（如有需要）：根据甲方的口腔健康状况

和预防保健方案，乙方可能为甲方提供一些预防性的口腔治疗服务，

如涂氟治疗（针对儿童或易患踽齿人群）、窝沟封闭（适用于特定磨

牙）、龈上洁治（洗牙，去除牙结石和牙菌斑）等。

-健康监测与跟踪：乙方将对甲方的口腔健康状况进行持续

监测，建立口腔健康档案，记录每次检查结果和相关服务内容。在发

现口腔健康问题有恶化趋势或出现新的风险因素时，及时调整预防保

健方案并通知甲方。

二、服务期限与服务费用

1.服务期限

-本合同的服务期限自［开始日期］起至［结束日期］止。服务期限届

满前凶天，双方应就是否续签合同进行协商。

2.服务费用

-甲方应向乙方支付的口腔预防保健服务费用为人民币凶元（大

写：［大写金额］）。

-费用支付方式：

-甲方应在本合同签订后的凶个工作日内支付全部服务费

用。

-费用包含内容：上述服务费用包含在服务期限内乙方为甲方提

供口腔健康检查、预防保健方案制定、口腔卫生指导、预防性口腔治

疗（如涂氟、窝沟封闭、龈上洁治等，具体次数根据预防保健方案确

定）以及健康监测与跟踪等服务的全部费用，但不包括因甲方特殊口

腔状况需要额外进行的诊断性检查或治疗（如根管治疗.、拔牙等）费

用。

三、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

-有权要求乙方按照本合同约定提供口腔预防保健服务，并确保

服务质量符合国家医疗卫生标准和口腔医学行业规范U

-有权了解自己的口腔健康状况、预防保健方案的具体内容、各

项服务的目的和预期效果，并要求乙方作出详细解释。

-在乙方提供的服务不符合合同约定或存在过错时，有权要求乙

方采取补救措施或承担相应的赔偿责任。

2.义务

-如实向乙方告知自己的健康状况、病史（包括但不限于口腔病

史、全身性疾病史、过敏史等），以便乙方准确制定口腔预防保健方

案。

-按照乙方的要求配合口腔健康检查、预防保健服务的实施，包

括按时接受检查、治疗，遵守口腔卫生指导建议等。

-在本合同约定的时间内支付口腔预防保健服务费用。

（二）乙方权利与义务

1.权利

-根据本合同约定，收取甲方的口腔预防保健服务费用。

-在甲方未按照本合同约定支付费用时，有权暂停或终止服务，

并要求甲方支付拖欠的费用及按照合同约定承担违约责任。

-在甲方不配合乙方提供的口腔预防保健服务（如不按时接受检

查、不遵守口腔卫生指导等）时，有权根据实际情况调整服务内容或

终止服务，但应提前通知甲方，并说明可能产生的后果。

2.义务

-按照国家医疗卫生法律法规、口腔医学行业规范以及本合同约

定，为甲方提供优质、专业的口腔预防保健服务.

-在服务过程中，保护甲方的隐私信息，未经甲方书面同意，不

得将甲方的口腔健康状况、个人信息等泄露给任何第三力（法律法规

另有规定的除外）。

-为甲方建立和妥善保存口腔健康档案，档案内容应完整、准

确，保存期限按照相关法律法规的规定执行。

四、医疗风险与免责条款

1.医疗风险告知

-乙方应向甲方告知口腔预防保健服务可能存在的轻微风险，如

在口腔检杳或预防性治疗过程中可能出现的短暂不适（如轻微疼痛、

牙龈少量出血等），这些不适通常是暂时的且可自行缓解。

-对于涂氟、窝沟封闭等预防性治疗，虽然能够有效降低龈齿风

险，但不能完全杜绝斜齿的发生；龈上洁治后可能会有短暂的牙齿敏

感现象，但通常会在短时间内恢复正常。

2.免责情形

-因甲方隐瞒病史、不配合乙方的口腔预防保健服务（如不遵守

口腔卫生指导、不按时接受检查或治疗等）导致的不良后果，乙方不

承担责任。

-在现有医疗技术水平下难以避免的轻微不适或未能达到完全理

想的预防效果（如尽管采取了预防措施仍发生龈齿或牙周疾病等），

乙方不承担责任，但乙方应在发现此类情况时及时向甲方提供进一步

的建议和治疗方案。

五、合同变更与解除

1.合同变更

・在合同履行期间，若因甲方口腔健康状况发生重大变化或其他

合理原因需要变更口腔预防保健方案或合同其他条款时，乙方应与甲

方进行充分协商，并签订书面的变更协议。变更协议作为本合同的组

成部分，与本合同具有同等法律效力。

2.合同解除

-若甲方在服务期限内要求解除合同，应提前通知乙方。乙方应

根据甲方已接受的服务情况进行结算，甲方应按照结算金额支付相应

的服务费用。如甲方的解除行为给乙方造成损失（如已准备但未使用

的口腔预防保健用品等），甲方应承担赔偿责任，

-若乙方在服务过程中发现存在不宜继续为甲方提供服务的情形

（如不可抗力、甲方存在严重违反合同约定的行为等），乙方应及时

通知甲方，并按照甲方已接受的服务情况进行结算，多退少补。

六、违约责任

1.如果甲方未按照本合同约定支付服务费用，每逾期一天，应按照未

支付金额的[X]%向乙方支付逾期违约金；逾期超过凶天的，乙方有权

暂停或终止服务，并要求甲方支付拖欠的费用及违约金（违约金按照

未支付金额的凶％计算）。

2.如果乙方未按照本合同约定提供口腔预防保健服务，如未履行告知

义务、服务质量不符合要求等，乙方应承担违约贡任。乙方应根据甲

方的实际损失进行赔偿，包括但不限于甲方为弥补乙方服务不足而额

外支付的费用、因乙方过错导致甲方口腔健康状况恶化而产生的治疗

费用等。

3.任何一方违反本合同的保密条款，应向对方支付相当于服务费用总

额凶％的违约金，并赔偿对方因此遭受的损失。

七、争议解决

本合同履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成

的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、其他条款

1.本