(2025)儿童脓毒性休克管理专家共识

(2025)儿童脓毒性休克管理专家共识脓毒性休克是儿童危重症领域的核心疾病之一，具有起病急、进展快、病死率高的特点。为进一步规范我国儿童脓毒性休克的临床诊疗行为，提高救治成功率，改善患儿远期预后，中华医学会儿科学分会急救学组组织全国相关领域专家，结合最新循证医学证据及国内临床实践现状，制定本共识。一、定义与流行病学1.1定义本共识采用国际脓毒症与脓毒性休克管理指南（2021版）中儿童脓毒性休克的标准定义：脓毒症合并心血管功能障碍，表现为经充分液体复苏后仍存在低血压（符合各年龄段低血压阈值，见表1）或需要血管活性药物维持血压，同时伴组织低灌注的客观证据（如乳酸升高、毛细血管再充盈时间>2秒、少尿、意识状态改变等）。新生儿脓毒性休克定义为脓毒症合并循环功能障碍，表现为低血压或脉压差减小、心动过缓/过速、毛细血管再充盈时间>3秒、中心性发绀、四肢凉、尿量<1ml/kg·年龄段低血压标准（收缩压，mmHg）新生儿（<28天）足月<60；早产<50（胎龄<32周）/<55（胎龄32-37周）婴儿（1-12个月）<70儿童（1-10岁）<70+2×年龄（岁）青少年（>10岁）<901.2流行病学全球范围内，儿童脓毒性休克的年发病率约为8-20/10万儿童，发展中国家发病率较发达国家高2-3倍。儿童脓毒性休克的总体病死率为10%-30%，新生儿及合并多器官功能障碍综合征（MODS）的患儿病死率可高达50%以上。常见致病病原体包括细菌（肺炎链球菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌）、病毒（流感病毒、腺病毒）、真菌（念珠菌属）等，免疫功能低下患儿易发生卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒等特殊病原体感染。二、早期识别与诊断2.1早期识别线索儿童脓毒性休克早期临床表现多不典型，需密切监测以下预警信号：全身症状：发热>38.5℃或低体温<36℃、精神萎靡、烦躁不安、喂养困难（婴幼儿）、活动耐力下降等；循环系统：心动过速（新生儿>160次/分，婴儿>150次/分，1-2岁>130次/分，2-10岁>120次/分，>10岁>100次/分）、心动过缓（新生儿<100次/分）、毛细血管再充盈时间>2秒（中心性）、四肢凉、皮肤花纹、血压下降或正常但伴组织低灌注；呼吸系统：呼吸急促（新生儿>60次/分，婴儿>50次/分，1-5岁>40次/分，5-10岁>30次/分，>10岁>20次/分）、呼吸困难、发绀；其他：尿量<1ml/kg·2.2实验室与辅助检查怀疑脓毒性休克时需立即完善以下检查：血常规：白细胞计数升高/降低、中性粒细胞比例升高、血小板计数减少；炎症指标：C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、血清淀粉样蛋白A（SAA）升高，PCT对细菌感染的诊断及病情评估特异性更高；血气分析：代谢性酸中毒（BE<-3mmol/L）、乳酸>2mmol/L（需动态监测）、低氧血症、高碳酸血症；病原学检查：使用抗生素前留取血培养、尿培养、脑脊液培养（怀疑中枢感染时）、痰培养等；器官功能指标：肝肾功能、心肌酶、凝血功能（PT、APTT、INR、D-二聚体）、电解质；影像学检查：胸部X线片（怀疑肺炎时）、腹部B超（怀疑腹腔感染时）、头颅CT/MRI（怀疑颅内感染时）。2.3诊断标准满足脓毒症诊断标准（感染/疑似感染+至少2项全身炎症反应综合征表现：①体温>38.5℃或<36℃；②心率>年龄段正常上限；③呼吸频率>年龄段正常上限；④白细胞计数>12×10^9/L或<4×10^9/L或中性粒细胞比例异常），同时合并心血管功能障碍（经液体复苏后仍低血压或需血管活性药物维持血压，伴组织低灌注证据），即可诊断为脓毒性休克。新生儿需结合循环功能障碍的具体表现确诊。三、治疗原则与目标儿童脓毒性休克的治疗遵循“早期识别、快速复苏、精准干预、多器官支持”的核心原则，治疗目标包括：恢复有效循环血量，维持正常血压及组织灌注；纠正组织缺氧与代谢紊乱；控制感染并清除感染源；保护器官功能，预防MODS发生；降低病死率及远期并发症发生率。四、核心治疗措施4.1液体复苏液体复苏是脓毒性休克的首要治疗手段，需快速足量并避免液体过载：初始液体复苏：首选等渗晶体液（生理盐水/复方氯化钠注射液），剂量20ml/kg，10-20分钟内快速静脉输注。输注后立即评估循环状态（毛细血管再充盈时间、心率、血压、尿量、意识），若组织灌注无改善，可重复给予1-2次20ml/kg复苏液，1小时内总液体量不超过60ml/kg。后续液体管理：初始复苏有效者给予维持液（葡萄糖+电解质溶液），速度4-6ml/kg·复苏效果评估：有效指标包括毛细血管再充盈时间<2秒、心率恢复正常、血压稳定、尿量>1ml/kg·4.2血管活性药物应用经充分液体复苏后仍存低血压或组织低灌注时，需及时启用血管活性药物：药物名称剂量范围适应症注意事项多巴胺5-20μg/kg暖休克、肾功能不全剂量>10μg/kg·去甲肾上腺素0.05-2μg/kg冷休克、多巴胺治疗无效的低血压需中心静脉输注，避免外渗致组织坏死，监测血压心率肾上腺素0.05-1μg/kg极重度休克、心跳骤停后复苏、去甲肾上腺素无效者可致心动过速、高血糖，必要时联合血管加压素血管加压素0.0005-0.002U/kg儿茶酚胺类无效的难治性休克监测尿量，避免肠系膜缺血米力农负荷量50μg/kg（30min输注），维持量0.25-0.75μg/kg合并心功能不全的脓毒性休克监测血压心率，禁止与β受体阻滞剂联用使用血管活性药物时优先建立中心静脉通路，采用有创动脉血压监测，持续监测心率、尿量、乳酸等指标，根据患儿反应动态调整剂量。4.3抗感染治疗尽早启动抗感染治疗是改善预后的关键：初始经验性治疗：留取病原学标本后1小时内使用广谱抗生素，根据年龄、感染部位、基础疾病选择：新生儿：氨苄西林+第三代头孢菌素（头孢噻肟），怀疑厌氧菌加用甲硝唑；婴幼儿及儿童：社区获得性感染选第三代头孢菌素（头孢曲松）+大环内酯类（怀疑支原体/衣原体时），医院获得性感染选碳青霉烯类（亚胺培南）+万古霉素（怀疑革兰阳性球菌时）；免疫低下患儿：覆盖真菌（氟康唑）及特殊病原体（巨细胞病毒）。目标性治疗：根据病原学及药敏结果调整为窄谱抗生素，减少耐药菌产生；疗程：一般7-14天，合并脓毒症脑病、骨髓炎者延长至2-4周；注意事项：监测抗生素不良反应（肝肾毒性、过敏），预防二重感染（真菌感染、伪膜性肠炎）。4.4多器官功能支持呼吸支持：氧疗：低氧血症患儿予鼻导管/面罩吸氧，维持SpO2>92%；无创通气：呼吸急促、呼吸困难但无气道梗阻者选用CPAP/BiPAP；有创机械通气：呼吸衰竭（PaO2/FiO2<200mmHg）、严重呼吸窘迫、意识障碍、高碳酸血症（PaCO2>60mmHg）时行气管插管，采用肺保护性通气策略（潮气量6-8ml/kg，PEEP5-10cmH2O）。循环支持：合并心功能不全者加用正性肌力药物（米力农）；难治性休克者可考虑ECMO，指征为经积极复苏后仍存难治性低血压、严重低氧血症或乳酸进行性升高>10mmol/L；肾功能支持：急性肾损伤（尿量<0.5ml/kg·神经系统支持：维持脑灌注压40-60mmHg，避免低血压及颅内高压，予甘露醇降低颅内压，监测脑电图评估脑功能；胃肠道支持：24-48小时内启动肠内营养，维持黏膜屏障功能，腹胀呕吐者予胃肠减压、益生菌调节菌群。4.5糖皮质激素应用糖皮质激素仅用于特定场景：指征：经充分液体复苏及血管活性药物治疗后仍存难治性休克，或合并肾上腺皮质功能不全（基础皮质醇<10μg/dl或ACTH刺激试验后皮质醇升高<9μg/dl）；剂量：氢化可的松5mg/kg·注意事项：避免常规使用，监测血糖、电解质、感染情况，预防二重感染及血糖波动。4.6代谢紊乱纠正酸中毒纠正：严重代谢性酸中毒（BE<-6mmol/L或pH<7.2）予5%碳酸氢钠5ml/kg，稀释后缓慢输注，避免快速纠正致碱中毒；电解质平衡：监测血钾、钠、钙，及时纠正低钾、低钠血症；血糖控制：维持血糖4.4-8.3mmol/L，避免低血糖<3.3mmol/L及高血糖>11.1mmol/L，必要时予胰岛素泵入。五、监测与评估儿童脓毒性休克需动态监测以调整治疗方案：实时监测：心率、血压（有创动脉血压优先）、呼吸频率、SpO2、毛细血管再充盈时间、意识、尿量；定期监测：每2-4小时监测血气、乳酸、电解质，每6-12小时监测血常规、肝肾功能、凝血功能、PCT，每日监测胸片、心电图；预后评估：采用儿童脓毒症相关器官功能衰竭评分（PELOD）评估病情严重程度，评分越高病死率越高。六、特殊人群处理6.1新生儿脓毒性休克新生儿脓毒性休克临床表现隐匿，常伴体温不稳定、反应差、拒乳，液体复苏需谨慎，初始剂量10-15ml/kg，避免液体过载致肺动脉高压；血管活性药物首选多巴胺5-10μg/kg·6.2免疫低下儿童脓毒性休克免疫低下患儿（白血病、淋巴瘤、长期使用免疫抑制剂）病原体复杂，初始抗感染需覆盖广谱细菌、真菌及病毒；调整免疫抑制剂剂量，必要时予静脉免疫球蛋白（1-2g/kg分1-2天输注）支持治疗。6.3合并MODS的脓毒性休克合并MODS的患儿病死率极高，需强化多器官功能支持，根据器官障碍程度调整治疗（CRRT支持肾功能、ECMO支持循环呼吸、血浆置换清除炎症介质）；维持内环境稳定，避免二次打击（感染加重、医源性损伤）。七、预后与随访7.1预后因素影响儿童脓毒性休克预后的因素包括：年龄：新生儿及婴幼儿病死率更高；基础疾病：合并免疫低下、先天性心脏病、神经系统疾病者预后差；器官衰竭数量：衰竭器官越多病死率越高；治疗时机：早期识别复苏者预后更好；乳酸水平：入院时乳酸>4mmol/L或6小时清除率<10%提示预后不良。7.2随访建议存活患儿可能存在远期并发症，需定期随访：随访时间：出院后1、3、6、12个