(2025版)急性肺栓塞诊断和治疗指南

(2025版)急性肺栓塞诊断和治疗指南一、前言急性肺栓塞（AcutePulmonaryEmbolism,APE）是指各种栓子阻塞肺动脉或其分支引起的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病，是常见的心血管急症之一。本指南基于近年来国内外循证医学研究进展，结合临床实践需求，对APE的诊断、危险分层、治疗及随访等内容进行更新和规范，旨在为临床医师提供科学、实用的诊疗依据，改善患者预后。二、诊断流程与方法2.1临床可能性评估临床医师应首先根据患者的病史、症状、体征及危险因素，对APE的临床可能性进行分层。常用的评估工具包括Wells评分、Geneva评分及其简化版本：Wells评分：总分≥6分为高度可能，2~5分为中度可能，≤1分为低度可能。评分指标包括既往肺栓塞或深静脉血栓形成病史、心率>100次/分、近期手术或制动史、咯血、活动性癌症、DVT症状或体征、其他诊断可能性低于肺栓塞。简化Wells评分：总分≥2分为高度可能，1分为中度可能，0分为低度可能。指标包括DVT症状/体征、PE较其他诊断更可能、心率>100次/分、近期手术/制动、既往VTE史、咯血、癌症。Geneva评分：总分≥10分为高度可能，4~9分为中度可能，≤3分为低度可能。指标包括年龄≥65岁、既往VTE史、手术或创伤（4周内）、活动性癌症、单侧下肢疼痛、下肢肿胀、咯血、心率75~94次/分（+3分）、心率≥95次/分（+5分）、既往咯血史。2.2初始危险分层APE确诊后需立即进行初始危险分层，以指导治疗决策。主要依据血流动力学状态、右心功能不全及心肌损伤标志物（肌钙蛋白、BNP/NT-proBNP）情况，分为高危、中危、低危三层：高危APE：存在休克或低血压（收缩压<90mmHg或较基础值下降≥40mmHg持续15分钟以上，排除其他原因），此类患者病死率高达30%以上，需紧急再灌注治疗。中危APE：无休克或低血压，但存在右心功能不全和/或心肌损伤。根据右心功能和心肌损伤情况进一步分为中高危（两者均存在）和中低危（仅存在一项），中高危患者病死率约5%~10%，需密切监测病情变化。低危APE：无休克或低血压，且无右心功能不全及心肌损伤，病死率<1%，可选择早期出院或门诊治疗。2.3辅助检查2.3.1D-二聚体检测：D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，对APE的阴性预测价值高，主要用于排除低临床可能性患者。对于高度临床可能性患者，D-二聚体阴性不能排除APE，无需检测。常用检测方法包括ELISA法、乳胶凝集法等，ELISA法的cutoff值为500μg/L（FEU），对于年龄>50岁的患者，可采用年龄校正的cutoff值（年龄×10μg/L），以提高特异性。2.3.2影像学检查：CT肺动脉造影（CTPA）：是目前诊断APE的首选影像学方法，直接显示肺动脉内栓子的部位、范围，同时可评估右心功能及肺部其他病变。其诊断敏感性和特异性均在90%以上，适用于大多数疑似APE患者，禁忌证主要为碘造影剂过敏、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）。核素肺通气灌注（V/Q）显像：适用于CTPA禁忌或无法行CTPA的患者，尤其是年轻女性、肾功能不全患者。典型表现为肺段或亚肺段的灌注缺损而通气正常，诊断敏感性约92%，特异性约87%。当V/Q显像为高度可疑时，结合临床可确诊APE。超声心动图：可快速评估右心功能和血流动力学状态，对于高危APE患者，可发现右心室扩大、右心室壁运动减低、三尖瓣反流速度增快、肺动脉高压等征象，有助于紧急诊断和危险分层。经胸超声心动图（TTE）诊断APE的敏感性约50%~60%，经食管超声心动图（TEE）对中央型APE的诊断敏感性更高，约90%~95%，适用于血流动力学不稳定的患者。下肢静脉超声：APE患者约70%合并深静脉血栓形成（DVT），下肢静脉超声可发现近端DVT，对于疑似APE患者，若下肢静脉超声阳性，结合临床可确诊APE，无需进一步行CTPA等检查。三、治疗策略3.1紧急治疗（高危APE）3.1.1一般处理：患者需绝对卧床，监测生命体征（心率、血压、呼吸、血氧饱和度），给予吸氧，维持血氧饱和度>90%。疼痛严重者可给予吗啡、哌替啶等镇痛药物，但需注意呼吸抑制风险。出现休克者应积极补液，避免过度补液导致右心功能恶化，补液量一般不超过500~1000ml。3.1.2再灌注治疗：溶栓治疗：是高危APE患者的一线治疗方法，可迅速溶解栓子，恢复肺动脉血流，改善右心功能，降低病死率。常用溶栓药物包括尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。rt-PA推荐剂量为50mg（体重<65kg）或100mg（体重≥65kg）静脉滴注2小时；尿激酶推荐剂量为20000IU/kg静脉滴注2小时；链激酶推荐剂量为150万IU静脉滴注2小时。溶栓治疗的时间窗一般为发病14天内，但若存在持续血流动力学不稳定，即使发病超过14天仍可考虑溶栓。禁忌证包括活动性内出血、颅内肿瘤、近3个月内缺血性卒中或颅内出血、近期重大手术或创伤等。外科肺动脉取栓术：适用于溶栓禁忌或溶栓失败的高危APE患者，尤其是存在右心系统血栓（如漂浮血栓）的患者。手术需在体外循环下进行，可迅速清除肺动脉内栓子，恢复血流动力学稳定。近年来，随着外科技术的进步，手术病死率已降至10%以下。经皮导管介入治疗：包括导管吸栓、碎栓、溶栓等操作，适用于溶栓禁忌、溶栓失败或外科手术风险高的高危APE患者。该方法创伤小，恢复快，可迅速改善血流动力学状态，常用的器械包括猪尾导管、旋转碎栓器、抽吸导管等。3.2抗凝治疗抗凝治疗是APE的基础治疗，可防止血栓再形成和复发，降低病死率。3.2.1初始抗凝治疗：确诊APE后应立即启动初始抗凝治疗，常用药物包括：普通肝素（UFH）：需持续静脉输注，根据APTT调整剂量，使APTT维持在正常对照值的1.5~2.5倍。UFH起效快，可迅速发挥抗凝作用，适用于高危、中高危患者或需紧急手术的患者，缺点是需要监测APTT，出血风险相对较高。低分子肝素（LMWH）：皮下注射，无需监测凝血功能，生物利用度高，出血风险低。常用药物包括依诺肝素、达肝素、那屈肝素等，剂量根据体重调整，如依诺肝素1mg/kg每12小时一次或1.5mg/kg每日一次皮下注射。LMWH适用于中低危、低危患者，以及高危患者溶栓后的维持治疗。磺达肝癸钠：是一种选择性Xa因子抑制剂，皮下注射，无需监测凝血功能，出血风险低，适用于肝肾功能正常的患者，剂量为5mg（体重<50kg）、7.5mg（体重50~100kg）、10mg（体重>100kg）每日一次皮下注射。新型口服抗凝药（NOACs）：包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班等。此类药物起效快，无需监测凝血功能，使用方便，适用于低危、中低危患者的初始抗凝及长期抗凝。利伐沙班推荐剂量为15mg每日两次，连用21天后改为20mg每日一次；达比加群推荐剂量为150mg每日两次（肌酐清除率>50ml/min），需在初始肝素治疗后启动。3.2.2长期抗凝治疗：初始抗凝治疗后需继续长期抗凝，以预防血栓复发。抗凝疗程需根据患者的危险因素情况决定：孤立性APE（无明确危险因素）：首次发作的孤立性低危APE，抗凝疗程为3个月；若存在可逆性危险因素（如手术、创伤、妊娠等），抗凝疗程至危险因素消除后3个月；若存在不可逆危险因素（如癌症、抗磷脂综合征等），或复发性APE，需长期甚至终身抗凝。癌症相关APE：抗凝疗程至少6个月，此后需根据患者癌症控制情况、出血风险等决定是否继续长期抗凝。优先选择LMWH，若使用NOACs需密切监测疗效和出血风险。妊娠合并APE：抗凝疗程至产后6周，总疗程至少3个月。优先选择LMWH，避免使用华法林和NOACs，因为华法林可通过胎盘导致胎儿畸形，NOACs在妊娠期间的安全性尚未明确。3.3下腔静脉滤器下腔静脉滤器的主要作用是预防下肢深静脉血栓脱落导致的APE复发。仅适用于存在抗凝禁忌或抗凝治疗过程中出现严重出血的患者，或经充分抗凝治疗仍反复发作APE的患者。滤器分为临时性和永久性两种，临时性滤器可在血栓风险消除后取出，一般放置时间不超过2周。近年来，随着抗凝治疗的规范应用，滤器的使用指征逐渐严格，不推荐常规使用滤器。四、特殊情况处理4.1妊娠合并肺栓塞妊娠是APE的危险因素之一，由于妊娠期间血液高凝状态、静脉回流受阻等原因，APE的发病率较非妊娠女性高2~4倍。诊断方面，因CTPA可能对胎儿造成辐射损伤，对于低临床可能性患者，可先行D-二聚体检测，若阴性可排除APE；对于中高临床可能性患者，优先选择V/Q显像，若V/Q显像不能明确诊断，再考虑CTPA（需采取腹部防护措施）。治疗方面，初始抗凝优先选择LMWH，剂量需根据体重调整，整个妊娠期间需维持抗凝治疗，产后继续抗凝至少6周。溶栓治疗仅适用于高危APE患者，需充分权衡母胎利弊，溶栓药物首选rt-PA，相对安全。4.2癌症相关肺栓塞癌症患者APE的发病率较高，且复发率和病死率均高于非癌症患者。诊断方面，由于癌症患者D-二聚体水平常升高，D-二聚体对APE的阴性预测价值降低，对于高度临床可能性患者，需直接行CTPA检查。治疗方面，初始抗凝优先选择LMWH，剂量为1mg/kg每12小时一次或1.5mg/kg每日一次皮下注射，连续使用至少6个月；若使用NOACs，需选择在癌症患者中验证过的药物（如利伐沙班、阿哌沙班），并密切监测出血风险。对于存在下腔静脉漂浮血栓、抗凝治疗无效的患者，可考虑放置下腔静脉滤器。4.3儿童肺栓塞儿童APE相对少见，主要危险因素包括先天性心脏病、中心静脉置管、手术、创伤、恶性肿瘤等。诊断方面，临床可能性评估可参考成人简化评分，结合D-二聚体、CTPA等检查。治疗方面，初始抗凝可选择普通肝素、LMWH，剂量需根据体重调整；长期抗凝可选择华法林，需监测INR维持在2.0~3.0之间。溶栓治疗仅适用于高危APE患者，剂量为成人剂量的一半左右。五、预后与随访5.1预后评估APE患者的预后主要取决于初始危险分层、治疗是否及时规范、危险因素是否消除等。高危患者若及时接受再灌注治疗，病死率可降至10%以下；中危患者经规范抗凝治疗，病死率约5%~10%；低危患者预后良好，病死率<1%。复发风险主要与是否存在不可逆危险因素、抗凝疗程是否充足有关，复发性APE的病死率较高，需重视长期抗凝治疗。5.2随访策略5.2.1短期随访：出院后1~2周需复查凝血功能（若使用华法林需监测INR）、BNP/NT-proBNP、超声心动图等，评估右心功能恢复情况、抗