临床脑分水岭梗死健康教育

脑分水岭梗死cerebral

watershedinfarctionCWSI分水岭梗死

(cerebral

watershedinfarct)

是指两条主要脑动脉供血交界区发生的缺血及梗死。大约占缺血性中风的10%。Surface

arterioles脑表面动脉PenetratingDeepmicrovessels大脑皮质血管大脑前、大脑中和大脑后动脉皮质支的末梢分支遍布大脑半球表面，形成广泛软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质(白质)。皮质动脉和髓质动保脑表面血管arteriolesACA-MCA中火前后回串来前沟动脉顶后动脑角回动脉额底外侧动脉

大脑中动脉颞前动脉颠中间动脉胼胝体周围动脉

中央前动脉

胼胝体缘动脉楔前动脉额前内侧支后1/3额底内侧动脉大脑前动脉!大脑中动脉颞前支皮质型脑分水岭区颞后支

颞中间内侧支大脑半球内侧面的动脉大脑半球外侧面的动脉颜后动脉外医大脑前动脉ACA-MCA大脑中动脉后交通动脉基底动脉椎动脉脑底的动脉VascularareasKey■PICAteritory小脑后下动脉□ACAeritny

小脑前下动脉

■SCAteritory小脑上动脉皮质型脑分水岭区颈内动脉脑桥动脉62025awka小脑的血供大

脑G动

脉小脑上动脉基破动脉

桥脑支(周围支)小脑下前动肺小脑下后动脉椎动味小脑后下动脉摊动味SupenorceretellarararyAntencrireiorcerebeleraneryPosenior

inferiozcerobelaranery基底动殊小脑上动脉小脑下前动脉小鞍下后动脉脊醋前动殊和槽动脉罐旁盂图4.8

龄于和小脑的血供

图

4.9

小脑的血供(下面观)基窥动脉小

8

上

动

林前下动脉小脑上动脉小脑前下动脉后下动脉小躺下G动殊ACA、MCA和PCA交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布，为功能上的“终动脉”,称为分水岭、边缘带或低压带。1:大脑前动脉供血区；2:大脑中动脉供血区；3:大脑后动脉供血区。Trurk

TunkAmHans

HaFsokaceTcngx

Tex大脑前、中、后动脉的供血范围与功能区Arnericr

ooretral

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PotenceretalareryHareFaceMotor(rGCar

ayus)o7saa

grrS)ACAterritory

ACA-MCAMCA

territoryMCA-PCAwatershedPCAterritory2002Sinauer

Associates.ine.ACAdeepbranchesMCAsuperior

divisionMCAdeep

branchesAnterior

choroidal

arteryMCAinferiordivisiondeep62002Snan

Associs.e(B)Internal

capsule,

anteriorlimbPutamenGlobuspallidusInternalcapsule,posteriorlimbThalamusOccipital

lobeACAPCACaudate

head(A)territoryMCAsuperiordivisionMCAinferiordivisionMCAdeepbranchesPCA62002

Snaue

Aso0.e(A)CaudateThalamusInternalcapsulePutamenGlobus.pallidusHippocampal-formationTemporallobeACA-MCAMCAterritoryMCA-PCA

watershed02002Snaue

Assoc9s.eAnteriorchoroidal

arteryPCAterritoryLateral

ventricleACAbranchesACA上动脉superioorcbolaanteryAnteric

inenior

cerebell

aneryPostericr

inoriorcerobelranory上动脉后下动脉

前下动脉前髓帆小脑上脚小脑中脚短周支长周支根据Foix和Hille三叉神经脑干的分水岭梗死常见于脑桥背盖部和基底部连接处的内侧区；可表现为意识障碍、瞳孔缩小及双眼

向病灶对侧凝视等。位于小脑上动脉与小脑前下动脉的交界区，主要表现为小脑性共济失调。b)桥脑基底动脉；旁正中支分水岭梗死分为皮质型(外分水岭梗死)和皮质下型(内分水岭梗死);图1

分水岭脑梗死患者头颅MRI分型(弥散加权)

注：箭头所示部位为梗死灶在DWI上呈高信号青岛市市立醫院(集团)QINGDAOMUNICIPALHOSPITAL(GROUP)图2目前常用简化分型的两种分水岭梗死注：箭头所示部位为梗死灶在DW上呈高信号皮质型

皮质下型

混合型皮质前型

皮质后型

皮质前+皮质后型abC部分皮质下型连续皮质下型1

、皮质前型：占16.5%,位于大脑前、大脑中

动脉边缘区，单独皮质前型分水岭梗死很少见，

大多与脑内分水岭梗死并存。下肢为主轻偏瘫及偏身感觉障碍，一般无面舌瘫，优势半球病变可运动性失语。1.皮质前型C

ACAMCAwrduyMarwotnlanyrearuantuaWatershed

inforcs:anteriorposteriorPCA2.皮质后型AitairirsbaaleyMSddeceeralarery·2、皮质后型：占36.6%,位于大脑中、大脑后动脉边缘区，即顶、枕、颞叶交界区的角回及附近脑组织。此型最常见。病

灶楔型，从侧脑室后角到到顶枕皮质。·

表现为偏盲、皮质性感觉障碍，偏瘫轻微，累积主侧角回可出现Gerstmann综合征。onteriorposteriorMCAPCAPestarxceral

aneryWatershedinfardeACA内分水岭梗死(

I-BZI)的影像学特点：

病灶≥3个，直径≥3

mm

,

于侧脑室旁、放射冠或半卵圆呈线样分布。根据其影像学表现可分为融合性和局灶性病灶。部分梗死灶范围大，呈雪茄烟状，排列成类似“串珠状”,平行且邻近于侧脑室。

I-BZI临床预后差且易进展，患者住院周期长、致残风险高。3.皮质下型可累及基底核、内囊及侧脑室体部等，主要为偏瘫及偏身感觉障碍。ConfluentIWI(C-IWI)PartialIWI(P-IWI)(B)①皮质下前型：位于大脑中动脉的皮层支与豆纹动脉或脉络膜前动脉的交界区、大脑前动脉皮层支与回返支的交接区，即在侧脑室前角外侧、尾状核头部、内囊前肢及壳核前部呈条索状由前向后外走行。通常均有轻偏瘫和偏身感觉障碍，优势半球可致不全性运动性失语。ACAACA

deepbranchesMCAsuperior

divisionMCAdeepbranchesAnterior

choroidal

arteryMCAinferior

divisionInternal

capsule,

anteriorlimbPutamen.Globuspallidus.Internal

一capsule,posteriorlimbThalamusOccipital

lobeCaudatehead62002snaekss00

R②皮质下后型：·

脉络膜前动脉、豆纹动脉及丘脑膝状体动脉

供血的交界区。·

病变位于内囊后肢附近。·

表现为不同程度的偏身感觉与运动障碍。ate

ACA

ACA

deepbranchesMCAsuperior

divisionMCAdeep

branchesAnterior

choroidal

arteryheadCaudMCAinferior

divisionOccipitallobe020025Sna

Asecit

ike(B)Internal

capsule,

anteriorlimbPutamenGlobuspallidus-Internalcapsule,posteriorlimbThalamus(一)病因与发病机制1.血流动力学障碍(低血压占50%)2.颈动脉或大脑中动脉严重狭窄或闭塞3.心脏疾病4.血管微栓子颈内动脉和大脑中动脉狭窄或闭塞是脑分水岭梗死最常见的原因。病理上证实分水岭梗死的发生除病变外，尚有Willis

环发育不健全。皮质型最主要的发病机制是栓塞，皮质下型的主要发病机制更可能是脑动脉末梢区域的灌注衰竭。分水岭梗死是在脑动脉狭窄基础上，发生血流动力学异常，如血容量减少及体循环低血压等情况所致。颈动脉严重狭窄或闭塞所致CWI,

多为一侧性，当血管横截面积减少到50%以上时，血管远端压力便会受到影响，易致CWI

。在严重的颈内动脉疾病中，

CWI

的发生率为19%～64%。BrainExtemalscalpand

neck)一Intemalcarotidbloodto

brain)一Rightartery一E

xtemal

artery一NormalflowCommonarteryCross-of

artery一ReducedfiowPlaquearteryReducedbloodfiow-Intemalcarotdartery一PaqueNarrowedarteryCrOSS-sectionCatheterCommon

caro5d

artery—Carotidarteneslocated

inthe

neckStentbeing

placedwthintheplaque

ofthe

internalcarotidarteryStentwidened-anteryCompessed

paqueNormalblood

flowrestored一Incisionstitchedto

repairtheartery一Normal

bloodflow

restoredCarotid

arterieslocated

inthe

neck一BbloodflowS

tentWdenedarteryCompressed

plaqueIncision(cut)in

artery

wall—Plaqueremovedby

surgeonIntemal

carotidartery—PlaqueCommoncarotidartery一Reduced左侧分水岭脑梗死患者的MRI

和其对应的CTP检查结果。A

为MRI

T2提示左侧CWI,B

、C为CTP左侧梗死区域血流及造影剂与右侧正常区域对比，对比结果提示左侧胼胝体区域供血较右侧明显不足。颈内动脉阻塞引起CWI

的常见原因有血流动力学紊乱、来自溃疡残端的栓子脱落及不健全的侧支循环。微栓塞：栓子来源于心脏附壁血栓、大动脉粥样硬化斑、胆固醇结晶、癌瘤栓子等。微栓塞引起的CWI常位于大脑前动脉ACA与MCA

交界处可选择性地进入与其管径适合的分水岭区软脑膜血管。Mdalory

t~eunchmke

linfeet卵圆孔未闭颈动脉粥样硬化常见栓子来源e.创后交通

细

小r.右树大

脑动脉

起

古

后

交

0

动

称阳

2

-

1

2

后

立i

通动脉0

异

示

意Y]后交通动脉的解剖变异：若同侧后交通动脉直径≤1

mm

或缺如，则易发生CWI。右

例

穿

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状

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左

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丛

状

型·同时符合以下条件：-

非穿支动脉供血区孤立梗死灶的任一急性梗死灶类型-

不合并心源性栓塞证据-

并排除了其他肯定的病因肯定大动脉粥样硬化·

同时符合以下两条一急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区-

该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据·

包括以下几种类型：一基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有

粥样硬化性狭窄；-

丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄；一桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性

狭窄。粥样硬化血栓性穿支闭塞大动脉粥样硬化发病机制·符合以下任一条：一急性微小皮层(单发或多发)或急性多发梗死灶(包括皮层-皮层下流域性梗死和穿

支动脉区梗死)-

单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中微栓子信号-

脑结构影像学无梗死灶，在与临床症状相对应的责任动脉侧脑血流中有微栓子信号动脉到动脉栓塞型大动脉粥样硬化发病机制大动脉粥样硬化发病机制低灌注/栓子清除下降型·

同时符合以下两条一

梗死灶位于分水岭区一

可符合以下几种情况·

有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞(多数狭窄>70%,但不是必需)·

相应区域血流灌注下降(如行灌注检查，应有灌注下降的证据，但不是必需)·

脑血流存在微栓子信号(如行TCD微栓子监测，可有微栓子信号存在，但不是必需)·

符合以下任一组合-

粥样硬化血