2023版CSP儿科肠外营养指南

2023版CSP儿科肠外营养指南目录02适应症与禁忌症01指南概述03营养配方原则04实施与监测流程05并发症管理06特殊人群与总结指南概述01背景与目标多学科专家协作由中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）牵头，联合外科、内科、重症医学科、临床营养等近百位专家共同修订，确保指南的科学性和权威性。旨在为临床提供标准化的营养支持治疗方案，明确营养筛查、评估、干预及监测的全流程管理，减少实践差异。通过循证证据分级（如强推荐、弱推荐）指导决策，平衡营养干预的获益与风险，改善患者生存质量并降低并发症发生率。规范诊疗流程优化临床结局主要更新亮点营养筛查工具细化新增重症患者专用NUTRIC评分与NRS2002联合应用，强化高风险患者的早期识别，并扩展MNA-SF、MUST工具在社区及门诊的使用场景。GLIM诊断标准推广明确采用全球营养领导层倡议的GLIM标准诊断营养不良，区分重度营养不良，提升诊断的精准度和国际一致性。脂肪乳剂选择策略推荐中/长链脂肪乳剂、结构脂肪乳剂及鱼油脂肪乳剂等新型配方，依据代谢特性（如减轻免疫抑制、保护肝功能）个体化选择。补充性PN（SPN）强化强调当肠内营养无法达到目标需要量60%时，及时启动SPN以避免喂养不足，尤其针对高营养风险患者（NRS2002≥5分）。适用范围与人群住院及重症患者覆盖普通住院患者、重症监护患者（如肠功能衰竭、短肠综合征）的营养支持需求，包括胃肠功能评估（AGI量表）与动态监测。特殊疾病群体明确晚期肿瘤患者、高流量瘘等特定人群的肠外营养适应症，兼顾改善营养不良与疾病特异性代谢调控。全生命周期管理虽聚焦成人患者，但部分原则（如营养筛查方法）可延伸至儿科及老年患者，需结合年龄调整实施方案。适应症与禁忌症02胎龄<37周或出生体重<1500g的极低出生体重儿（VLBW），因胃肠道发育不成熟（胃容量小、消化酶不足、肠黏膜屏障弱），需在生后24-48小时内启动PN，以满足100-130kcal/kg/d的高能量需求。核心适应症早产儿及低出生体重儿包括坏死性小肠结肠炎（NEC）急性期（禁食7-14天）、先天性消化道畸形（如肠闭锁、食管闭锁术后需禁食5-10天）、短肠综合征（残留小肠<30cm）等，需PN支持至肠道功能恢复。新生儿消化道功能障碍严重烧伤（体表面积>20%）、脓毒症（C反应蛋白>100mg/L伴持续发热）、多器官功能障碍（SOFA评分≥5分）等，因能量消耗较基础代谢率增加30%-50%，需PN补充额外能量。高代谢状态疾病绝对禁忌情况PN可能加重肝脏代谢负担，尤其高剂量氨基酸或脂肪乳可能诱发或加重肝性脑病症状。若患儿能通过肠内营养满足≥60%能量需求，应避免PN，以减少导管相关感染和代谢并发症风险。血流动力学不稳定时PN输注可能加重循环负荷，需先稳定生命体征再评估PN适用性。PN中高氮负荷和电解质（如钾、磷）可能加重肾脏负担，需在透析或肾功能稳定后谨慎启动。胃肠道功能正常或可耐受肠内营养严重肝功能不全伴肝性脑病未纠正的休克或严重水电解质紊乱急性肾功能衰竭未控制风险评估标准代谢状态评估启动PN前需检测血糖、电解质（钠、钾、钙、磷）、肝肾功能（ALT、BUN、Cr）及胆红素水平，避免加重已有代谢紊乱。感染风险分层评估导管留置必要性（如中心静脉导管）、是否存在脓毒症（体温、炎症标志物），避免PN相关血流感染。营养状况分级结合体重下降比例（>5%）、血清前白蛋白（<150mg/L）及生长曲线百分位，判断营养不良程度，决定PN能量密度。营养配方原则03根据患儿体重、年龄和临床状态（如发热、创伤）计算，早产儿通常需60-80kcal/kg/d，足月儿为90-120kcal/kg/d，重症患儿可能需更高能量支持。基础代谢率（BMR）感染或术后患儿能量消耗增加10%-30%，慢性病（如先天性心脏病）需个体化评估，避免加重代谢负担。疾病状态修正卧床患儿按BMR的1.2倍计算，轻度活动者1.3-1.5倍，需结合病情动态调整以避免过度喂养或能量不足。活动系数调整早产儿追赶生长阶段需额外20%-30%能量，需定期监测体重、身长等生长指标以调整配方。生长需求补偿能量需求计算01020304宏量营养素配比婴幼儿推荐1.5-3.0g/kg/d，早产儿或高代谢状态（如烧伤）可增至3.5g/kg/d，需选用高生物价蛋白（如乳清蛋白）以减少氮负荷。蛋白质比例占总能量的30%-50%，首选中长链脂肪酸（MCT/LCT）混合配方，肝功能异常患儿需限制长链脂肪酸比例。脂肪供能占比葡萄糖为主，浓度需根据患儿耐受性（如血糖波动）调整，避免高渗性腹泻，建议配比40%-60%总能量。碳水化合物选择微量元素补充铁剂补充早产儿生后2周起需2-4mg/kg/d铁剂，足月儿4-6个月后补充，贫血患儿需结合血清铁蛋白水平调整剂量。钙磷平衡肠外营养时需按2:1至1.7:1比例补充（钙40-60mg/kg/d，磷20-40mg/kg/d），预防代谢性骨病。锌与硒锌推荐100-250μg/kg/d（腹泻或肠瘘患儿加倍），硒1-2μg/kg/d，缺乏时可能影响免疫和伤口愈合。维生素D与K早产儿需800-1000IU/d维生素D，新生儿期肌注维生素K1（0.5-1mg）以预防出血性疾病。实施与监测流程04处方制定步骤个体化调整考虑患儿耐受性，逐步增加输注速率和浓度，避免再喂养综合征，尤其关注电解质（钾、镁、磷）的补充与平衡。选择适宜配方针对不同疾病（如肝肾功能异常、短肠综合征）选择专用肠外营养液，例如低苯丙氨酸配方或中链甘油三酯（MCT）占比高的脂肪乳剂。评估营养需求根据患儿的年龄、体重、疾病状态及代谢情况，计算每日能量、蛋白质、脂肪及微量营养素的需求量，需结合动态临床指标（如血生化、体重变化）调整。输注管理规范无菌操作流程配制营养液需在层流洁净台中进行，严格遵循无菌原则，避免微生物污染；输注管路每24小时更换，减少感染风险。输注速率控制初始输注速率建议为1-2mL/kg/h，根据耐受性（如无呕吐、高血糖）逐渐递增，最大不超过5mL/kg/h，早产儿需更缓慢调整。并发症预防定期检查穿刺部位（如中心静脉导管）有无渗漏、血栓或感染迹象，避免机械性损伤或代谢性并发症（如高脂血症）。输注设备选择优先使用带有过滤功能（1.2μm孔径）的输液器，防止微粒栓塞；新生儿建议使用避光输液袋以减少光敏性营养素降解。关键监测参数临床状态观察密切注意患儿有无腹胀、腹泻、发热等不良反应，记录尿量、排便频率及性状，综合判断肠外营养的耐受性与有效性。生长评估每周记录体重、身高、头围（婴幼儿），结合生长曲线评估营养支持效果，及时调整配方以满足追赶性生长需求。生化指标监测每日检测血糖、电解质（钠、钾、钙）、肝肾功能（ALT、BUN），每周监测血脂、前白蛋白及微量元素（锌、硒）水平。并发症管理05代谢性并发症感染性并发症包括高血糖、低血糖、电解质紊乱（如低钾血症、低磷血症）等，多因营养液配方不合理或输注速度不当导致，需定期监测生化指标。导管相关血流感染（CRBSI）是最常见类型，与导管护理不当或无菌操作不规范有关，表现为发热、寒战，需及时拔管并送检培养。常见并发症类型机械性并发症如导管堵塞、移位或血栓形成，与导管材质、置管技术或长期使用相关，可通过超声检查确诊并干预。肝胆系统异常长期肠外营养可能引发胆汁淤积、肝酶升高，需调整脂肪乳剂类型或补充熊去氧胆酸等药物干预。预防策略置管及维护时遵循无菌原则，使用氯己定消毒皮肤，减少导管相关感染风险。严格无菌操作根据患儿年龄、体重、疾病状态调整葡萄糖、氨基酸、脂肪乳比例，避免代谢负荷过重。个体化配方设计每日记录生命体征，每周检测肝功能、电解质及甘油三酯水平，动态调整营养方案。定期监测与评估立即减慢葡萄糖输注速度，必要时皮下注射胰岛素，并监测血糖至稳定范围。高血糖处理应急处理措施疑似CRBSI时，立即拔除导管并送检血培养，经验性使用广谱抗生素，后根据药敏结果调整。导管相关感染如低钾血症，需静脉补充氯化钾，同时排查原因（如利尿剂使用或胃肠道丢失）。电解质紊乱纠正若出现脂肪乳剂过敏（如皮疹、呼吸困难），立即停用并给予抗组胺药或肾上腺素抢救。过敏反应应对特殊人群与总结06新生儿应用要点个体化营养方案新生儿尤其是早产儿和低出生体重儿，需根据胎龄、体重、临床状况制定个体化肠外营养方案，包括氨基酸、脂肪乳、葡萄糖的配比及微量元素的补充。逐步增加营养供给初始阶段应谨慎控制葡萄糖和氨基酸的输注速率，避免高血糖和代谢紊乱，随后根据耐受情况逐步增加至目标量，确保营养供给与代谢能力匹配。严格监测并发症需密切监测电解质、血糖、肝功能等指标，警惕胆汁淤积、高脂血症、感染等并发症，及时调整营养配方或输注方式。危重患儿管理4动态评估与过渡3限制脂肪乳剂量2优化能量与蛋白质比例1优先稳定内环境随着病情缓解，需逐步减少肠外营养比例，同步增加肠内营养，避免长期全肠外营养导致的肠黏膜萎缩和感染风险。根据疾病状态（如脓毒症、创伤）调整能量与蛋白质的供给比例，通常采用低热量高蛋白策略（如1.5-2.0g/kg/d蛋白质），以减少负氮平衡。危重患儿可能存在脂代谢障碍，建议脂肪乳输注量不超过1.5g/kg/d，并监测甘油三酯水平，必要时改用中长链混合脂肪乳或鱼油脂肪乳。危重患儿在急性期需以维持血流动力学稳定和纠正代谢紊乱为首要目标，肠外营养应在生命体征平稳后启动，避免过早加重代谢负担。核心推荐总结早期启动与阶梯式增量推荐在生后24小时内启动肠外营养（早产儿可更早），采用阶梯式增量策略，氨基酸起始量1.5-2.0g/