血流动力学监测课件

血流动力学监测

有关血压的几个问题1、什么是血压？2、收缩压、舒张压、脉压、平均动脉压的形成及意义？2、收缩压的形成及意义？左心室收缩射血时，大动脉内压力急剧上升，在收缩中期升到最高值即为收缩压。SBP由心肌收缩性和CO决定，是克服各脏器临界闭合压，使重要脏器得到足够的血流灌注的动力。SBP<70mmHg，肾小球滤过率减少，发生少尿SBP<60mmHg,心肌缺血和缺氧，甚至心跳停止舒张压的形成及意义？在左心室舒张时，大动脉内压力逐渐下降，在舒张末期降到最低值，它主要反映外周动脉阻力的大小，与SBP相比，波动性相对较小。舒张压维持冠状动脉灌注压（CPP）。冠状动脉灌注压（CPP）=DBP-LVEDP脉压、平均动脉压的形成及意义？

PP=SBP-DBP,它表示一个心动周期中血压波动的大小，主要反映大动脉管壁的弹性，并间接反映大动脉的缓冲功能。脉压下降，可能有低血容量。

整个心动周期中动脉血压的平均值称为平均动脉压（MAP），它代表在整个心动周期中，左心室收缩射血给予动脉血液的平均推动力，为左心室每搏的实际作功。ＭＡＰ=ＤＢＰ＋１／３PP血压是心血管系统最基本的生命体征，反映组织灌注的驱动力。麻醉基本监测要求至少每5分钟监测一次。血压的监测方法可分为两类：无创伤性测量法和有创伤性测量法。一、无创血压测量法1.手动测压法摆动显示法：指针摆动最大点为收缩压，而指针摆动不明显时为舒张压听诊法：开始听到响亮的柯氏音时为收缩压；柯氏音变音时为舒张压。触诊法：2.自动测压法：自动间断测压法：主要采用振荡技术，即上臂缚上袖套，测压仪内有压力换能器、充气泵和微机等，能够定时地使袖套自动充气和排气，动脉的搏动大小形成袖套压力的变化。通过压力换能器又形成振荡电信号，收缩压和舒张压的数值是通过检测压力振荡变化率各方程式而得自动连续测压法振荡法测定的收缩压是袖带压力振荡开始增加时的压力，平均压是振荡最大时的压力，舒张压是振荡开始减弱时的压力NIBP的优点：无创伤性，重复性好；操作简单，易于掌握；适用范围广泛，包括各年龄的病人和拟行各种大小手术的患者；自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力；能够自动检出袖套的大小，确定充气量血压超出设定的上下限时能自动报警。3、影响因素—袖套、听诊间歇、肥胖、校对袖套：是出现误差的最常见原因。太窄或包裹太松，压力读数偏高，袖套太宽，读数相对较低袖套宽度应为上臂周径的1/2，小儿则应覆盖上臂长度的2/3，婴儿用2.5cm的袖套长度：30-35cm宽度：12-14cm小的袖带可测得高的血压，因为袖带内的压力不能完全传递到下面动脉上听诊间歇：是指柯氏音首次出现到再次出现之间的无音阶段。听诊间歇的压力范围在10-40mmHg之间。放气速度：2-3mmHg/s肥胖：部分压力用于脂肪，读数偏高校正：零点在腋中线水平，血压计定期校正二、有创血压测量法

测量血管内整个心动周期的压力变化，通过换能器把机械性的压力波转变为电子信号，经放大由示波屏直接显示动脉压力波形和由数字标出SBP、DBP、MAP的数值，并可连续记录、储存，供分析研究。1、适应证各类危重症、复杂大手术、可能大出血的手术体外循环心内直视手术需低温和控降的手术休克需反复测量血压的手术需反复ABG患者需用血管活性药物治疗的患者CPCR后2、周围动脉置管途径桡、股、足背、肱、尺3、测压方法测压装置动脉穿刺收缩相：主动脉瓣开放—左心室快速射血，主动脉压力骤升至顶峰，即SBP舒张相：血流自主动脉流向外周，主动脉瓣关闭至下次左室收缩开始，压力波下降至基线，最低点为DBP压力波下降支出现的切迹叫重搏切迹

dicroticnotch动脉压力波形的最重要特征：远端脉搏的放大现象—动脉压脉冲传向外周时发生明显变化，越是远端的动脉，压力脉冲到达越迟，上升支越陡，收缩压越高，舒张压越低，而重搏切迹不明显。影响因素不同部位的动脉存在压差：仰卧，从主动脉到远心端，SBP逐渐升高，DBP逐渐降低压力换能器的定标测压系统的阻尼测压管道：保持通畅，不能有气泡和血栓并发症血栓形成或栓塞、出血、动脉瘤、感染、动静脉瘘内

容1动脉压监测2中心静脉压监测肺动脉压监测心排出量监测经食道超声心动图监测心功能监测微循环监测34567中心静脉压监测

中心静脉压（CVP）是指腔V与右房交界处的压力、是反映右心前负荷的指标。由4个部分组成：右心室充盈压、静脉内壁压、静脉外壁压、静脉毛细血管压.正常值：5-10cmH2O。<2-5cmH2O提示右心房充盈欠佳或血容量不足>15-20cmH2O提示右心功能不良或血容量超负荷适应症：1、严重创伤、各类休克及急性循环衰竭等危重病人

2、各类大、中手术，尤其心血管、颅脑及腹部大手

术病人3、需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人

4、需接受大量、快速输血补液的病人测压途径1.右颈内静脉

比左侧粗，右胸膜顶低于左侧，为首选途径2.锁骨下静脉

3.颈外静脉4.股静脉

易感染，下肢血栓发生率高。测压方法1.器材：穿刺针，导引钢丝，深静脉套管等，测压管道系统，换能器，监护仪2.穿刺测压方法：以颈内静脉为例，在颈A三角顶点进针，方向对准同侧乳头，先用细针试探方向，然后置入14-18G针，回血后置入导引钢丝，再将深静脉套管顺钢丝插入V，最后与测压系统相连

注意事项1、正确判断导管进入V无误

2、零点置于心脏水平

3、管道内必须无凝血和空气

4、严格无菌操作并发症及防治1.感染：发生率为2%-10%，注意无菌操作，尽量缩短留置时间，加强护理2.出血和血肿：误穿动脉时易致血肿，注意定位，误穿后注意压迫3.其它：气栓，血栓，气胸，心包填塞及神经损伤等，发生率虽不高，但严重。临床意义中心静脉压升高补液量过多或过快右心衰竭血管收缩心包填塞急性或慢性肺动脉高血压机械通气和高呼气末正压中心静脉降低血容量不足：失血，缺水血管扩张血管收缩扩张功能失常：败血症CVP基本原则----5-2原则CVP<8cmH2O，10miniv200mlCVP8-13cmH2O，10miniv100mlCVP>14cmH2O10miniv50ml输液后：观察CVP变化<2cmH2O，可重复负荷试验>5cmH2O，不能继续补液2-5cmH2O，等10min后，再测CVP <2cmH2O，可重复负荷试验

>2cmH2O，停止快速输液，减慢补液速度输液前：测量CVP内

容1动脉压监测2中心静脉压监测肺动脉压监测心排出量监测经食道超声心动图监测心功能监测微循环监测34567肺动脉压监测

由大静脉置入肺A导管（PAC），经上腔或下腔V通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺A分支直至肺小A，可分别测得CVP、RAP、RVP、PAP、PCWP。它反映左心前负荷和右心后负荷；通过PAC还可计算SVR、PVR、SV、SI、CO、CI、DO2及VO2等。适应证1.ARDS患者的诊治：PAWP<18mmHg2.低血容量休克病人扩容监测：PAWP可估计左心前负荷3.指导与评价心血管活性药物的效果4.估计急性心肌梗死患者的预后：PAWP与左心衰X线变化有良好相关性5.区别心源性和非心源性肺水肿：正常COP与PAWP之差为10-18mmhg，<4-8mmHg时可能发生心源性肺水肿，<4mmhg时不可避免发生肺水肿禁忌证绝对禁忌证：1.三尖瓣或肺A瓣狭窄2.右心房或右心室内肿块3.法乐氏四联征相对禁忌证：严重心律失常；凝血障碍；近期置起搏器者PAC插管方法心室舒张期心室收缩期导管楔住并发症及其防治1.心律失常：导管进入右房后即充气囊2.气囊破裂：应缓慢充气，充气量<1.5ml3.肺出血和肺A破裂：过度充气或本身肺A壁薄；不过度充气及缩短测压时间4.血栓形成和栓塞：肝素冲洗保持导管通畅5.导管扭曲、打结和折断：应退出和调换6.感染：穿刺点及细菌性心内膜炎，注意无菌操作及加强护理心排血量监测

是指心脏每分钟将血液泵至周围循环的量，其影响因素：心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等。分为无创心排血量监测和有创心排血量监测。意义：评价病人的心功能有重要意义。对补液输血及心血管药物治疗有指导意义。计算其他血流动力学参数

PA--肺动脉腔热敏电阻连接器CVP腔PA--肺动脉离心端气囊充气阀Baxter

热稀释法肺动脉导管热敏电阻热敏导丝离末梢14-25cm位于右房与右室之间在漂入的时候避免接触心内膜表面不应放入肺动脉内肺动脉末梢端

换能的末梢腔-有独特的肺动脉波形热敏电阻离末梢4cm位于肺动脉的主体内近端注射端离末梢26cm位于右房内换能的进端注射腔

-有独特的右房波球囊的膨胀的量合适的膨胀的量应为1.25-1.5cc心排血量测定方法温度稀释法连续心排血量测定心阻抗血流图多谱勒心排血量监测五腔导管-CCO六腔导管-CCO,SvO2四腔导管心电阻抗图：研究每个心动周期胸部电阻抗变化，其改变与心脏、大血管血流的容积密切相关。特点：无创，操作简单，安全。多普勒心排血量监测：采用超声测量胸主动脉血流的方法进行无创、连续的CO测定，分为胸骨上、经食管和经气管三种途径。连续心排血量测定：在导管的心房及心室段表面有一加温系统，间断使周围血液温度升高，获得温度-时间曲线。内

容1动脉压监测2中心静脉压监测肺动脉压监测心排出量监测经食道超声心动图监测心功能监测微循环监测34567心泵功能的判断心脏前负荷：LVEDV、LVEDP、PCWP、CVP心脏后负荷：SVR、PVR分别代表左、右心后负荷心肌收缩性指标：CI、SI、SW、LVSWI、RVSWI及EF[（LVEDV-LVESV）/LVEDV）]，正常＞0.55心肌氧供需平衡的判断1