医保医师管理制度

医保医师管理制度为规范医疗保险医疗服务行为，根据《广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法》《**市基本医疗保险定点医疗机构医疗、生育服务协议》《**市工伤保险定点医疗机构医疗服务协议》及相关政策，特制定本制度。一、医院医保医师新增、退休、离岗、岗位变更、注销等工作由医保科统一管理；二、医保医师医疗服务职责：（一）熟悉基本医疗保险政策、业务，熟练掌握基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施范围和支付标准，自觉履行定点服务协议。（二）接诊时应核对参保人员社会保障卡等有效证件基本信息，做到人、卡相符。诊疗时应清晰、准确、完整书写门诊病历、处方、住院病历等医疗文书。（三）坚持因病施治的原则，做到合理检查、合理用药、合理治疗。不开大处方，不滥做检查，不过度治疗，不诱导病人消费，不降低医疗服务质量。（四）坚持首诊负责制、逐级转诊和双向转诊制。不得推诿拒收危、重病人，不得无故让参保人员提前或延迟出院。（五）按照国际疾病分类（ICD-10）规范的疾病名称填写疾病诊断，不提供虚假医疗文书，不人为“诊断升级”。（六）遵守基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施范围和支付标准等政策规定，执行参保人员（或近亲属）知情同意制度和门诊特殊慢性病病种、用药及住院病人出院带药等规定。（七）执行特殊检查、特殊用药、特殊材料、特殊治疗的审核管理制度。（八）遵守基本医疗保险的其他政策规定。三、医保医师出现不合规行为，根据《**市第二妇幼保健院违反医疗保险政策及办法的处罚制度》纳入绩效管理。医保医师有下列情形之一的，给予警告，违规的医疗费用不予支付；年度内累计两次的，暂停医保医师服务3个月：1.诊疗时不核实患者身份，导致患者身份与社会保障卡不一致造成基金流失的；2.列开自费药品、自费项目、高值医用材料、高价乙类药品、特殊检查和特殊治疗项目不履行告知义务，被投诉证实的；3.不合理用药、超适应症用药、单次开药超过规定剂量的；4.串换医嘱及处方药品、搭车开药、病历记载与收费不相符、分解收费、滥做检查、重复检查的；5.拒绝为参保人员开外配购药处方的；6.门（急）诊、出入院记录不真实、不完整、不规范、就诊配药无病历记录或书写不规范，无法辨认的；7.使用治疗与诊断不相符的药物；8.列开或提前列开门诊特殊慢性病药品超过规定剂量和天数的；9.出院带药超过规定的；10.不按照国际疾病分类（ICD-10）规范的疾病名称填写疾病诊断，人为“诊断升级”的；11.拒绝参加社会保险经办机构举办的基本医疗保险政策学习培训，故意曲解医疗保险政策，在参保人员中造成不良影响的；12.医疗服务态度恶劣造成社会不良影响被投诉的。（二）医保医师有下列情形之一的，违规的医疗费用不予支付，暂停医保医师服务3个月：1.查实不符合住院条件标准的；2.查实挂床住院的；3.查实分解住院的；4.查实拒收、推诿参保病人住院的；5.提供虚假证明材料为不符合条件的参保人员办理门诊特殊慢性病待遇的；6.将基本医疗保险乙、丙类医药费串换为甲类医药费结算的。（三）医保医师有下列情形之一的，暂停医保医师服务6个月，违规的医疗费用不予支付；初级、中级医师两年内不得参加专业技术资格考试；副高级医师两年内不得参加专业技术资格评审：1.编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式骗取医疗保险基金的；2.串通参保人员，将列开药品兑换成现金或物品的；3.办理冒名住院治疗的；4.将不属于基本医疗保险支付范围的医疗费串换为基本医疗保险支付范围的；5.将读卡机转借给非医保定点医疗机构、药店使用的；6.故意曲解医保政策和管理规定，挑唆参保人员上访，造成恶劣影响的；7.允许非医保医师用自己名义开处方、医嘱的；8.被卫生计生行政部门暂停执业医师资格6个月及以上的。四、凡被取消医保医师医保服务或者被注销医保医师备案登记的医保医师，暂