2025年皮肤科常见病例分析考试答案及解析

2025年皮肤科常见病例分析考试答案及解析一、带状疱疹合并糖尿病神经痛病例患者男，62岁，主诉“左侧胸背部灼痛伴簇集水疱5天”。既往2型糖尿病病史10年，血糖控制不佳（近期空腹血糖8.5-10.2mmol/L）。查体：左侧T3-T5神经分布区可见片状红斑，上覆簇集性粟粒至绿豆大水疱，疱液澄清，疱壁紧张，皮疹未超过体表中线；左侧胸背部触痛明显，痛觉过敏。实验室检查：空腹血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白7.6%；血常规示白细胞6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例68%；疱液PCR检测水痘-带状疱疹病毒（VZV）DNA阳性。诊断：1.带状疱疹（胸段）；2.2型糖尿病（血糖控制不佳）。解析：带状疱疹典型表现为单侧沿神经节段分布的簇集水疱，伴显著神经痛，好发于免疫力低下人群。本例患者有糖尿病基础，长期高血糖状态导致细胞免疫功能受损，是VZV激活的重要诱因。神经痛特点为灼痛、电击样痛，与糖尿病周围神经病变的“手套-袜套样”感觉异常不同，但两者叠加可能加重疼痛程度。需与单纯疱疹鉴别（后者好发于皮肤黏膜交界处，反复发作，不沿神经分布）、接触性皮炎（有明确接触史，皮疹境界不清，无神经痛）。治疗需兼顾抗病毒、控制血糖及镇痛：①抗病毒首选伐昔洛韦1000mgtid×7天（糖尿病患者需注意肾功能监测）；②血糖管理予胰岛素皮下注射（目标空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小时≤10.0mmol/L）；③镇痛：加巴喷丁起始300mgqn，渐增至900mgtid（根据疼痛VAS评分调整），联合维生素B120mgtid、甲钴胺0.5mgtid营养神经；④局部予炉甘石洗剂收敛，避免水疱破裂继发感染。需警惕糖尿病患者易出现带状疱疹后神经痛（PHN），需早期干预，若4周后疼痛持续，可加用普瑞巴林或神经阻滞治疗。二、中重度特应性皮炎合并过敏性哮喘病例患儿女，7岁，主诉“全身反复红斑、丘疹伴剧烈瘙痒8月，加重3天”。出生后有婴儿湿疹史，2岁起出现季节性过敏性鼻炎，4岁确诊过敏性哮喘（规律吸入布地奈德福莫特罗）。查体：全身皮肤干燥，可见弥漫性红斑、丘疹，肘窝、腘窝及颈部可见苔藓样变，部分区域抓痕、血痂；面部、躯干散在小脓疱（直径＜2mm）。实验室检查：血清总IgE2300IU/mL，嗜酸性粒细胞计数1.2×10⁹/L；皮肤点刺试验示尘螨（+++）、猫毛（++）；皮损细菌培养示金黄色葡萄球菌（MSSA）。诊断：中重度特应性皮炎（AD）；过敏性哮喘（稳定期）；皮肤葡萄球菌定植。解析：AD是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，诊断符合Williams标准（必要条件：皮肤瘙痒+以下3项及以上：屈侧皮炎、个人/家族特应性病史、皮肤干燥、2岁前发病）。本例患儿有典型“特应性进程”（婴儿湿疹→过敏性鼻炎→哮喘→AD），IgE显著升高提示Ⅰ型超敏反应主导。中重度AD评估依据SCORAD评分（本例＞40分），需与接触性皮炎（有明确接触史，皮疹限于接触部位）、脂溢性皮炎（好发于皮脂溢出区，鳞屑油腻）鉴别。治疗需多维度干预：①基础治疗：每日2次医用保湿剂（如神经酰胺类），修复皮肤屏障；②抗微生物：莫匹罗星软膏外用脓疱处（因MSSA对其敏感），疗程7天；③抗炎：躯干四肢予0.1%他克莫司软膏bid（钙调神经磷酸酶抑制剂，避免激素依赖性），面部予1%吡美莫司软膏bid（更适用于薄嫩部位）；④系统治疗：口服氯雷他定5mgqd（第二代抗组胺药，减少瘙痒-搔抓循环），因SCORAD＞50分且存在持续瘙痒，加用度普利尤单抗（300mgq2w皮下注射，靶向IL-4Rα，阻断Th2通路）；⑤哮喘管理：维持原吸入治疗，监测肺功能（FEV1≥80%预计值）。需注意度普利尤单抗可能诱发或加重哮喘，但本例处于稳定期，用药期间需密切观察。三、寻常型银屑病合并代谢综合征病例患者男，45岁，主诉“全身红斑、鳞屑反复发作12年，加重2月”。既往高血压病史5年（血压150/95mmHg），高脂血症3年（LDL-C4.2mmol/L），BMI28.5kg/m²。查体：头皮、躯干、四肢伸侧可见境界清楚的红色斑块，上覆厚层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象（+）、点状出血（Auspitz征+）；指甲可见顶针样凹陷（5个/指）。实验室检查：空腹血糖6.8mmol/L（糖耐量异常），hs-CRP12mg/L（显著升高）；皮肤病理示表皮角化过度伴角化不全，颗粒层减少，棘层肥厚，表皮突延长呈杵状，真皮乳头毛细血管迂曲扩张。诊断：寻常型银屑病（中重度）；代谢综合征（高血压、高脂血症、腹型肥胖、糖调节受损）。解析：银屑病是T细胞介导的慢性炎症性皮肤病，寻常型占90%以上，典型三联征（鳞屑、薄膜、点状出血）是诊断关键。本例患者BMI≥28、血压≥140/90mmHg、LDL-C≥3.4mmol/L、空腹血糖≥6.1mmol/L，符合代谢综合征诊断（3项及以上），提示银屑病与代谢异常存在共同的炎症基础（如IL-6、TNF-α等促炎因子升高）。需与玫瑰糠疹鉴别（母斑后出现子斑，长轴与皮纹一致，无薄膜现象）、二期梅毒疹（皮疹呈铜红色，掌跖受累，梅毒血清学阳性）。治疗需兼顾皮肤与代谢异常：①局部治疗：头皮予卡泊三醇倍他米松凝胶qd（维生素D3衍生物联合激素，增强疗效），躯干四肢予他扎罗汀乳膏qn（维A酸类，调节角质形成细胞分化）；②系统治疗：因PASI评分＞10分（中重度），且合并代谢综合征（传统系统药如甲氨蝶呤可能加重肝损伤，环孢素可能升高血压），首选生物制剂：司库奇尤单抗（300mgq2w×4次，后q4w维持，靶向IL-17A），其对代谢影响较小；③代谢管理：低盐低脂饮食，运动指导（每周150分钟中等强度有氧运动），降压予氯沙坦50mgqd（ARB类，兼具心血管保护），调脂予阿托伐他汀20mgqn（目标LDL-C＜2.6mmol/L），监测血糖（必要时加用二甲双胍）。需注意生物制剂可能增加感染风险，用药前需筛查结核（T-SPOT.TB）、乙肝（HBV-DNA）。四、基底细胞癌合并日光性角化病病例患者女，72岁，主诉“右侧鼻唇沟丘疹渐增大2年，表面破溃1月”。长期从事户外农活（日均日晒＞6小时）。查体：右侧鼻唇沟可见1.5cm×1.2cm半球形结节，表面有珍珠样光泽，边缘可见毛细血管扩张，中央溃疡伴少量渗血；面部、手背散在0.3-0.8cm淡褐色斑疹，部分表面粗糙、有鳞屑。皮肤镜检查：主病灶可见蓝灰色卵圆形巢、分支状血管；伴发病灶可见粟粒样角栓、点状血管。组织病理：主病灶示瘤细胞呈基底样，排列成巢状，周边细胞呈栅栏状排列，与间质间有裂隙；伴发病灶示表皮异型角质形成细胞，核大深染，排列紊乱，局限于表皮下半部。诊断：1.基底细胞癌（结节溃疡型）；2.日光性角化病（多发性）。解析：基底细胞癌（BCC）是最常见的皮肤恶性肿瘤，好发于头面部光暴露部位，与长期紫外线（UVB）照射导致p53基因突变相关。结节溃疡型BCC典型表现为珍珠样结节、毛细血管扩张、中央溃疡，皮肤镜下蓝灰色巢和分支血管是特征性表现。需与脂溢性角化病鉴别（“脑回样”结构，粉刺样开口，无溃疡）、鳞状细胞癌（质硬，边界不清，易转移）。日光性角化病（AK）是皮肤癌前病变，本例因长期日晒同时存在，需警惕其进展为鳞癌（年转化率约0.07-0.12%）。治疗需个体化：①BCC：因位于鼻唇沟（面部危险区域），首选Mohs显微描记手术（切缘控制精确，保留正常组织），术后缺损予局部皮瓣修复；②AK：面积较小者予5%咪喹莫特乳膏qd×6周（免疫调节剂，诱导局部炎症反应），多发者予光动力治疗（ALAPDT，选择性破坏异型细胞）；③防晒教育：严格使用SPF50+、PA++++防晒霜，物理遮挡（宽檐帽、遮阳伞），定期皮肤镜随访（每6个月）。需注意BCC虽转移率低（＜0.1%），但局部侵袭性强，需完整切除；AK患者需长期监测，若出现结节、溃疡，需及时活检排除癌变。五、足癣继发丹毒病例患者男，38岁，主诉“右足瘙痒、脱屑3年，右小腿红肿热痛2天”。长期穿不透气工作鞋，否认糖尿病史。查体：右足趾间浸渍发白，部分表皮剥脱，露出红色糜烂面；右小腿可见境界清楚的片状红斑，表面紧张发亮，皮温升高，压痛（+），右侧腹股沟淋巴结肿大（1.5cm×1.0cm，压痛）。实验室检查：血常规示白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%；足趾间皮屑真菌镜检可见菌丝（+）；小腿皮损细菌培养示A组β-溶血性链球菌（GAS）。诊断：1.足癣（浸渍糜烂型）；2.丹毒（右小腿）。解析：足癣是皮肤癣菌感染（常见红色毛癣菌），浸渍糜烂型好发于趾间（3-4、4-5趾），因局部潮湿、摩擦导致表皮浸渍发白，剥脱后露出糜烂面，易继发细菌感染。丹毒是GAS通过皮肤微小破损（如足癣糜烂面）侵入真皮浅层淋巴管引起的急性炎症，典型表现为境界清楚的水肿性红斑，伴发热、淋巴结肿大。需与接触性皮炎鉴别（有接触史，皮疹瘙痒明显，无淋巴管炎）、蜂窝织炎（境界不清，深达皮下脂肪）。治疗需抗真菌与抗感染并重：①抗真菌：糜烂面予3%硼酸溶液湿敷（每次20分钟，tid），待干燥后予联苯苄唑乳膏bid（广谱抗真菌，对红色毛癣菌敏感），疗程4周；②抗感染：丹毒首选青霉素G800万Uq12h静滴（GAS对青霉素高度